Prodi Sarjana Keperawatan

STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberikan salam pada klien
2. Menjelaskan tujuan tindakan penkes
3. Membuat kontrak waktu dan topik
B Fase Kerja
1. Fasilitas dan perlengkapan penkes disiapkan dengan baik
2. Melakukan apersepsi dengan menarik perhatian klien/keluarga/masyarakat
sesuai dengan tujuan dan materi penkes
3. Tujuan dari penkes disampaikan dengan baik dan benar
4. Gambaran garis besar materi penkes disampaikan dengan benar
5. Kegiatan penkes yang akan dilakukan disampaikan dengan benar
6. Materi penkes dijelaskan dengan lancar tidak tersendat-sendat
7. Materi penkes diuraikan secara sistematis
8. Penggunaan bahasa formal dengan jelas dan mudah dimengerti oleh
klien/keluarga/masyarakat
9. Penggunaan media penkes diatur dengan tepat dan sesuai dengan dengan
konteks materi penkes
10. Memfasilitasi kesempatan untuk klien/keluarga/masyarakat terlibat aktif
dengan penkes yang dilakukan
11. Memberikan penguatan dan dorongan (reinforcement) sesuai kondisi dan dalam
waktu yang tepat dilakukan dengan baik
12. Memfasilitasi kesempatan bagi klien/keluarga/masyarakat untuk memberikan
umpan balik atau tanggapan atas materi dan kejelasan penkes yang diberikan
13. Menggunakan alokasi dan komposisi waktu untuk kegiatan penkes terdistribusi
dengan seimbang
14. Klien/keluarga/masyarakat dikontrol dengan baik sejak awal dan selama
pemberian penkes
15. Intonasi suara selama penkes dilakukan secara bervariasi
16. Ekspresi muka dan gerak tubuh dilakukan secara bervariasi
17. Melakukan kontak mata dan arah pandangan dengan baik
18. Kecepatan dan pelambatan bicara pada saat penkes dilakukan dengan baik
19. Menjelaskan pokok bahasan pada akhir kegiatan dilakukan dengan baik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi terhadap pemahaman klien/keluarga/masyarakat atas
materi dengan benar
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya waktu, tempat dan topik
D Sikap Teurapetik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi teurapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 30
Nilai : Penguji

(.......................................................)