BUKU PANDUAN

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh:

Tim Keperawatan Anak

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
T.A. 2018/2019
 BAB I
DESKRIPSI PEMEBELAJARAN

A. DESKRIPSI MATA AJAR

1. Nama Stase : Keperawatan Anak
2. Tahun Akademik : 2017/2018 Genap
3. Semester :1
4. Beban SKS : 3 sks
5. Lama praktek : 3 minggu
6. Tempat praktek :
a. RSUD M. Ashari pemalang
b. RS Wijaya Kusuma Purwokerto
c. RSU Nirmala Purbalingga
7. Koordinator Stase : Ns. Roro Lintang Suryani, S. Kep., M. Kep
(No HP. 081327764892)
8. Tim Pembimbing Akademik :
1) Ns. Murniati, S.Kep., M.Kep (No HP. 081227609915)
2) Ns. Noor Yunida Triana, S.Kep., M.Kep (No No HP. 081227609915)
9. Deskripsi Singkat Mata Kuliah
Praktik Profesi Keperawatan Anak merupakan proses pengalaman
belajar di tatanan klinik dalam adaptasi proses profesi dalam melakukan
asuhan keperawatan profesional. Proses belajar mahasiswa dilaksanakan
dengan cara memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berfikir
sistematis, komprehensif dan kritis dalam mengaplikasikan konsep
keperawatan anak dengan pendekatan asuhan keperawatan sebagai dasar
penyelesaian masalah melalui beberapa model belajar yang relevan dengan
memperhatikan aspek legal dan etis.
Melalui berbagai pengalaman belajar yang diperoleh, mahasiswa
diharapkan dapat melatih ketrampilan dan sikap profesional dalam
menyelesaikan masalah klien dan melakukan tindakan keperawatan sesuai
 standar yang berlaku secara kreatif dan inovatif sehingga pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH

Setelah mengikuti pembelajaran pada mata kuliah Keperawatan Anak
maka mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien anak dan
keluarga pasien baik sehat, sakit, maupun yang mengalami masalah pediatrik
sosial sesuai dengan standar keperawatan, dengan senantiasa menerapkan
aspek etik legal, penuh tanggung jawab, menjunjung tinggi nilai kemanusian
dengan berlandaskan nilai agama, moral dan aspek etik legal dan mampu
bekerja sama dengan tim dengan senantiasa menghargai keanekaragaman
budaya

C. SUB CAPAIAN PEMBELAJARAN

1. Dapat menerapkan konsep dasar keperawatan dan dasar-dasar keperawatan
serta keperawatan anak dan aspek legal etik, komunikasi terapeutik dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien anak dan keluarga pasien
pada tatanan klinik.
2. Dapat melakukan pengkajian kesehatan, kultur, perkembangan, social
budaya, psikologi terhadap klien, dengan senantiasa menerapkan aspek etik
legal dan mampu bekerja sama dengan tim
3. Mengidentifikasi manifestasi klinis gangguan sistem tubuh klien secara
benar
4. Merumuskan Diagnosa keperawatan dengan benar (NANDA)
5. Menentukan tujuan dan rencana keperawatan yang benar sesuai masalah
klien
6. Melaksaksanakan implementasi keperawatan baik mandiri / kolaboratif
dengan senantiasa menerapkan aspek etik legal dan mampu bekerja sama
dengan tim
 7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Askep yang dibuat dengan benar
dengan senantiasa menerapkan aspek etik legal dan mampu bekerja sama
dengan tim, baik yang dilakukan sendiri mapun temen sejawat
8. Mendokumentasikan seluruh ASKEP yang dibuat sebagai aspek legal dan
pertanggungjawaban pelaporan tugas akademik/ruangan
9. Dapat membuat keputusan klinik yang tepat dalam memberikan asuhan
keperawatan berdasarkan pemikiran yang logis dan kritis
10. Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap pelayanan asuhan
keperawatan baik yang dilakukan oleh sendiri maupun oleh sejawat

D. BAHAN KAJIAN
Pada bagian ini, kasus – kasus yang harus dikuasai secara baik meliputi kasus
pada anak dengan kelainan kongenital, peradangan pada sistem respirasi,
peradangan pada sistem digestive, kelainan pada sistem endokrin dan imun,
serta gangguan nutrisi. Adapun bahan kajian yang dibutuhkan adalah :
1. Konsep tumbuh kembang anak
2. Konsep hospitalisasi
3. Konsep bermain
4. Konsep komunikasi pada anak
5. Konsep atraumatic care
6. Konsep family center care
7. Health promotion pada anak
8. Pemeriksaan fisik pada anak
9. Konsep imunisasi
10. Patofisiologi dan asuhan keperawatan pada neonatus dan anak
11. Anticipatory guidance

E. MODEL BIMBINGAN
Model bimbingan ini merupakan sistem dan proses melimpahkan
kewenangan secara bertahap dari para preseptor kepada peserta didik. Setiap
ruang yang dilalui peserta didik harus memiliki pembimbing yang berperan
sebagai preseptor. Tujuannya adalah agar peserta didik menjadi dewasa dan
matang dalam profesionalisme keperawatan sehingga ketika lulus mampu
menjadi profesional sejati. Tujuan ini dapat dicapai dengan membekali peserta
didik suatu program “ANTARA” yang terstruktur dan mendukung sebagai
jembatan menuju upaya menghasilkan praktisi yang handal dan kompeten
terutama untuk mampu bekerja dalam situasi layanan yang bertingkat tinggi.
1. Pelaksanaan kegiatan program preseptoring
a. Persiapan sebelum melakukan program preseptor.
Setiap peserta didik yang ditempatkan di RS tertentu sebagai
wahana praktik harus menjalani beberapa hal yang merupakan
kegiatan wajib yaitu:
1) Melakukan kegiatan orientasi RS dan ruang rawat dan
menerima buku pedoman preseptorship dan program kegiatannya.
Memberikan waktu pada peserta didik untuk mendalami ruang
rawat dan kliennya pada saat orientasi.
2) Menjalani pengarahan yang diadakan oleh institusi RS meliputi
diseminasi informasi terkait berbagai hal, seperti berikut:
a) Kebijakan yang berlaku di RS dan ruang rawat dimana
peserta didik ditempatkan.
b) Sifat layanan yang diberikan.
c) Jenis dan kriteria pasien yang dirawat.
d) Aturan dan ketentuan apabila menghadapi situasi tidak
diharapkan seperti klien jatuh, salah memberikan obat,
kebakaran, dll.
e) Kedudukan dan posisi preseptor dan peserta didik.
3) Melakukan pertemuan formal dengan preseptor dan manajer
ruang rawat, untuk:
a) Mendiskusikan peran preseptor dan harapan peserta
didik.
b) Berbagi informasi tentang tujuan dan luaran proses
belajar peserta didik
 c) Menetapkan jumlah jam tatap muka untuk berdiskusi
antara preseptor dan peserta didik.
d) Menetapkan kesepakatan periode dan tanggal evaluasi /
review peserta didik.
e) Menyepakati kontrak belajar
b. Pelaksanaan kegiatan program preseptorship.
1) Sebelum peserta didik memulai kegiatan praktiknya, manajer
ruangan memberikan kepada setiap preseptor beberapa kasus
klien dengan berbagai tingkat ketergantungan dan tingkat
kebutuhan dasar yang berbeda.
2) Setiap preseptor memiliki beberapa orang peserta didik yang
menjadi tanggung jawabnya. Preseptor harus memahami
karakteristik setiap peserta didik agar ketika melimpahkan
sebagian kewenangan yang dimilikinya tidak menyama-ratakan
tingkat kemampuan menjalankan kompetensi dari masing- masing
peserta didik, walaupun ia harus memiliki asumsi bahwa setiap
peserta didik telah memiliki kompetensi yang diperlukan untuk
menjadi seorang ners dan telah lulus uji masuk klinik.
3) Mengikuti preseptor dalam mengkaji klien, menghadiri pertemuan
tim asuhan, mendokumentasikan, mengoperasionalkan komputer,
mengantarkan klien keluar ruang rawat.
4) Memperkenalkan secara extensive pada komunitas klien yang
berada di ruangan dimana peserta didik ditempatkan.
5) Secara teratur menghadiri pertemuan dengan perawat ruangan
ketika diadakan diskusi kasus. Mendengarkan ners spesialis atau
konsultan ketika memberikan ceramah atau pencerahan bagi
perawat.
2. Pelimpahan kewenangan dilakukan bertahap melalui:
a. Pemberian tugas prosedural, untuk meyakini bahwa peserta didik
telah memiliki kemampuan melaksanakan prosedur sesuai dengan
tingkat kemahiran keterampilan yang diharapkan. Pelimpahan
 kewenangan prosedural dapat diberikan selama minggu pertama dan
maksimal sampai minggu kedua.
b. Pemberian klien secara utuh untuk diberikan asuhan oleh peserta
didik apabila peserta didik telah dianggap mampu untuk melakukan
asuhan secara penuh dimulai dari klien dengan tingkat ketergantungan
yang paling rendah kemudian secara bertahap diberikan klien
dengan tingkat ketergantungan lebih tinggi.
c. Setiap setelah melakukan tindakan prosedural atau asuhan, peserta
didik diminta untuk selalu melaporkan secara lisan tentang cara
melakukan, respon klien, dan hasil tindakan untuk kemudian dievaluasi
oleh preseptor.
d. Peserta didik mengikuti jadwal dinas dari preseptornya masing-
masing
e. sehingga setiap peserta didik mengetahui kemana harus pergi jika
mau bertanya, melaporkan, meminta saran, dan mendiskusikan hal-hal
tentang kliennya.
f. Peserta didik difasilitasi untuk melakukan presentasi, diskusi kasus,
seminar kecil diruangan masing-masing sesuai dengan kompetensi
dan kewenangan yang harus diperolehnya melalui klien masing-
masing

F. METODE BIMBINGAN
Metode bimbingan yang diharapakan adalah sebagai berikut :
Pembimbing
No Metode Isi Bahasan akademik/ Waktu
Klinik
1 Pre dan post Kesiapan Pembimbing Minggu
konferen mahasiswa untuk Klinik Ke I-III
belajar,
kontrak
perkuliahan, LP,
Evaluasi kinerja
dalam memberikan
askep
2 Bed Site Teaching Topik tertentu yang Pembimbing Minggu
 disepakati antara klinik Ke I-III
pembimbing dan
peserta didik
3 Tutorial Klinik Topik tertentu Pembimbing Minggu
dengan case sesuai asuhan klinik Ke I-III
analysis (seven keperawatan yang
jump) telah dibuat oleh
peserta didik
4 Direct Keterampilan Pembimbing Minggu
Observation tertentu sesuai klinik Ke I-III
Personal Skill dengan target
(DOPS) kompetensi
5 Mini CEX Implementasi Pembimbing Minggu
keperawatan dari klinik Ke 1 dan
asuhan III
keperawatan yang
telah disusun
mahasiswa
6 Presentasi Kasus Asuhan Pembimbing Minggu
keperawatan sesuai klinik dan ke II
dengan kasus yang akademik
ditentukan
kelompok yang
telah disusun dalam
bentuk makalah
dan dipresentasikan
dalam bentuk
power point
7 Presentasi Jurnal Kritisi jurnal yang Pembimbing Minggu
terkait dengan klinik dan ke II
salah satu dari akademik
intervensi dalam
asuhan
keperawatan yang
telah disusun dalam
bentuk makalah,
dan dipresentasikan
dalam bentuk
power point
8 Supervisi tindakan LP dan askep Pembimbing Minggu
dan performa kelolaan individu 2 akademik ke II
buah, pencapaian
target kompetensi,
laporan kelompok
untuk tumbuh
kembang, DOPS
 * Jadwal Supervisi Pembimbing Akademik Terlampir

G. PEMBIMBING PRAKTIK
1. Pembimbing akademik
a. Ns. Murniati, S. Kep., M. Kep
b. Ns. Noor Yunida Triana, S. Kep., M. Kep
c. Ns. Roro Lintang Suryani, S. Kep., M. Kep
2. Perseptor Lapangan
Perawat praktisi yang ditunjuk oleh STIKES Harapan Bangsa
Purwokerto melalui rekomendasi dari pihak Rumah Sakit dimana
mahasiswa melakukan pembelajaran pada stase keperawatan anak.
3. CI Rumah Sakit
Perawat praktisi yang ditunjuk secara langsung oleh pihak Rumah
Sakit dimana mahasiswa melakukan pemebelajaran pada stase keperawatan
anak.

H. PESERTA PRAKTIK
Mahasiswa yang telah terdaftar sebagai sebagai mahasiswa pada Program
Pendidikan Profesi Ners STIKES Harapan Bangsa Purwokerto tahun ajaran
2017/2018 semester genap sejumlah 51 orang.

I. WAKTU PRAKTIK
Waktu yang digunakan untuk melakukan pembelajaran Keperawatan Anak
pada Prodi Pendidikan Ners adalah 3 minggu dengan jam praktek mengikuti
petunjuk dari lahan praktik.

J. TEMPAT PRAKTEK
1. RSUD M. Ashari pemalang
2. RS Wijaya Kusuma Purwokerto
3. RSU Nirmala Purbalingga
 BAB II
PENUGASAN PRAKTIK DAN EVALUASI PRAKTIK

A. TUGAS SELAMA PRAKTEK

1. Setiap mahasiswa yang menjalani Stase Anak, akan dibebani tugas sebagai
berikut :
a. Tugas Individu
Mahasiswa wajib menyusun tugas individu sebagai berikut:
1) Mengikuti pre conference dan post conference, bed side teaching
2) Membuat 4 asuhan keperawatan dengan rincian 1 askep kelolaan
setiap minggunya dan 1 askep ujian (usahakan mengelola pasien
dengan kasus pada sistem yang berbeda)
3) Membuat 4 laporan pendahuluan (LP), 3 LP untuk kasus kelolaan
dan 1 LP untuk kasus ujian
4) Melakukan 7 prosedur keterampilan pada keperawatan anak
(penilaian Direct Observational Procedure Skill) yang dinilai oleh
pembimbing klinik, dengan 5 DOPS WAJIB yang meliputi:
a) Penghitungan balance cairan pada anak
b) Penghitungan kebutuhan cairan pada anak
c) Pemeriksaan fisik pada anak/pengkajian fisik bayi
d) Pengkajian derajat Kramer pada klien
hiperbilirubinemia/ikterus
e) Penghitungan dosis obat
*Dua prosedur sisanya, mahasiswa bebas memilih tindakan
yang akan dinilai
b. Tugas Kelompok
1) Melakukan pemeriksaan tumbuh kembang dengan DDST dan
membuat 1 laporan kelompok untuk kasus tumbuh kembang
berdasarkan hasil pemeriksaan DDST
2) Melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
sebanyak 2 kali (dengan mempersiapkan SAP, materi, dan media),
dengan rincian 1 kali penkes di ruang anak dan 1 kali penkes di
ruang bayi risiko tinggi (peristi/perinatologi) dan membuat laporan
pelaksanaannya.
3) Melakukan 1 kali terapi bermain pada anak sesuai tahapan tumbuh
kembang dengan menyusun SAP terapi bermain yang akan
dilaksanakan dan membuat laporan pelaksanaannya.
4) Melakukan presentasi kasus kelompok dan jurnal berdasarkan
Evidence Base Nursing (EBN) sebanyak 1 kali (maksimal 5 orang
dalam 1 kelompok)

2. Syarat mahasiswa boleh mengajukan Ujian Kompetensi Akhir Stase :

 a. Target kompetensi minimal 45 buah target tercapai*
b. Minimal sudah membuat 2 asuhan kelolaan individu*
c. Sudah melaksanakan pendidikan kesehatan sebanyak 2 kali
d. Sudah membuat 1 laporan tumbuh kembang kelompok*
e. Sudah melakukan terapi bermain
f. Minimal mendapatkan penilaian 3 DOPS*
Keterangan: tanda * menunjukkan syarat wajib

B. EVALUASI
Pencapaian kemampuan di klinik mahasiswa di stase Anak menggunakan
metode :
1. Laporan Askep
2. Laporan tumbuh kembang/Denver II
3. Pendidikan kesehatan
4. Laporan kegiatan dan SAP terapi bermain
5. Presentasi kasus dan presentasi jurnal
6. DOPS
7. Target kompetensi
8. Ujian klinik

C. KOMPONEN PENILAIAN
1. PRA KLINIK 10%
2. PROSES
Bentuk Cakupan yang dievaluasi Bobot
Evaluasi
Kognitif dan a. Laporan pendahuluan dan askep individu (4 10%
psikomotor askep, 4 LP)
b. Laporan kasus tumbuh kembang/ DDST 5%
(kelompok) (1x)
c. Pendidikan kesehatan (2x) 10%
d. Terapi bermain (1x) 5%
e. Presentasi kasus & presentasi jurnal 10%
kelompok (1x) & EBN
f. Penilaian prosedur tindakan keperawatan 10%
(DOPS) (7 buah)
g. Target kompetensi 5%
h. Ujian klinik 20%
Afektif Sikap dan perilaku (soft skill, penilaian kinerja 15%
klinik)
Total Nilai 90%
 BAB III
PENUTUP

Praktik Klinik Keperawatan Ners Stase Anak ini dirancang untuk memberikan
pengalaman klinis yang sedekat mungkin dengan teori yang diperoleh. Setiap
perkembangan perawatan terakhir akan diterapkan dalam proses bimbingan.
Kerjasama yang baik dari lahan praktik sangat membantu terlaksananya proses
bimbingan dan pencapaian target mahasiswa.
Lampiran 1

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

1. Cover Laporan (lampiran 8)

2. Definisi (minimal 3 definisi dari referensi yang berbeda)
3. Etiologi/faktor risiko
4. Tanda dan gejala, klasifikasi (bila ada)
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan diagnosis/pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan umum
8. Pathway
9. Fokus pengkajian
10. Diagnosa keperawatan (minimal 3 diagnosa)
11. Intervensi keperawatan (minimal 5 intervensi untuk setiap diagnosa)
12. Jumlah literatur/referensi yang digunakan minimal 5 buah, dengan ketentuan
untuk text book 10 tahun terakhir dan untuk jurnal penelitian 5 tahun terakhir.
Lampiran 2

SISTEMATIKA SAP PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Cover SAP (Lampiran 10)

2. Judul/topik pendidikan kesehatan
Tuliskan alasan pemilihan judul atau topic pendidikan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien dan keluarganya.
3. Tujuan pendidikan kesehatan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Sasaran pendidikan kesehatan
5. Pelaksanaan kegiatan
a. Hari dan Tanggal
b. Waktu/lama pendidikan kesehatan
c. Tempat
6. Pelaksana kegiatan pendidikan kesehatan
7. Strategi kegiatan pendidikan kesehatan
a. Metode pendidikan kesehatan
b. Media pendidikan kesehatan
c. Rencana kegiatan pendidikan kesehatan
Tahap kegiatan Kegiatan pengajar Kegiatan sasaran waktu
Pendahuluan
Penyajian
Penutup
8. Evaluasi
a. Evaluasi persiapan
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
9. Lampiran materi selengkapnya
10. Referensi materi yang digunakan
Lampiran 3
SISTEMATIKA SAP TERAPI BERMAIN

1. Cover SAP terapi bermain (lampiran 11)

2. Topik terapi bermain
Tuliskan alasan/latar belakang pemilihan terapi bermain yang akan
diberikan pada pasien dan keluarga.
3. Sasaran
4. Tujuan terapi bermain
5. Pelaksana kegiatan
6. Materi
7. Media terapi bermain
8. Strategi kegiatan
Tahap kegiatan Kegiatan Kegiatan waktu
pengajar sasaran
Pendahuluan
Penyajian
Penutup
9. Pelaksanaan Kegiatan
a. Hari dan Tanggal
b. Lama /waktu pelaksanaan
c. Tempat
10. Evaluasi
a. Evaluasi persiapan
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Lampiran 4
SISTEMATIKA LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDIDIKAN
KESEHATAN/TERAPI BERMAIN

1. Cover laporan hasil pendidikan kesehatan/terapi bermain

2. Tahap persiapan (uraikan tahap persiapan yang telah dilakukan)
3. Tahap pelaksanaan (uraikan tahap pelaksanaan yang telah dilakukan)
4. Tahap evaluasi:
a. Evaluasi struktur
Contoh: Peserta yang hadir sebanyak 17 orang. Seting tempat sesuai
dengan rencana yang telah dibuat dan perlengkapan yang digunakan
selama diskusi (flip chart dan leaflet) tersedia dan sudah digunakan
sebagaimana mestinya. Peran setiap mahasiswa sudah sesuai dengan
uraian tugas yang ditetapkan baik sebagai pananggung jawab, pembawa
acara, presenter, observer, fasilitator maupun dokumentasi. Penggunaan
bahasa sudah komunikatif dalam penyampaian, masyarakat cukup
paham dengan apa yang disampaikan dan mahasiswa mampu
memfasilitasi audiens selama jalannya diskusi.
b. Evaluasi proses : uraikan proses berlangsungnya, apakah sesuai dengan
rencana, apakah ada kendala dan seterusnya
c. Evaluasi hasil : uraikan evaluasi dari hasil penkes/terapi bermain
terhadap audiens, apakah sudah sesuai dengan rencana atau belum
Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….
Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama/ Inisial : ……………………………………..
TTL/ Usia : ………………../ ……tahun……bulan……hari
Jenis Kelamin : …………………………..
Anak ke/dari : …………./ ………..bersaudara
Agama : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Alamat : ……………………………………………………
Tanggal masuk RS : …………………………( jam …….WIB)
Tanggal Pengkajian : ………………………....( jam …….WIB)
Diagnosa medis : ……………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah/Ibu : ……………………/ ………………….
Usia Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….
Pendidikan Ayah/Ibu : ……………………/ ………………….
Pekerjaan Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….
Agama Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama /Inisial Usia Hubungan Status Kesehatan

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : …………………………..
 Apakah pernah di rawat di rumah sakit?: Ya Tidak
Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………
2. Riwayat pembedahan : Ya Tidak
Jika Ya, Jenis pembedahan :…………………………..,
Kapan?: ……………
3. Riwayat Alergi : Ada, (sebutkan alergi apa) …………………
Tidak Ada
4. Riwayat Kecelakaan yang dialami :
Jatuh
Tenggelam
KLL (kecelakaan lalu lintas)
5. Riwayat Keracunan :
Tidak Pernah
Pernah (*makanan/obat/zat kimia/tekstil)
(*): coret yang tidak dipilih
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
a. Riwayat Kehamilan (Pre natal)
Usia ibu saat hamil : …………. tahun
Usia Kehamilan : …………. Minggu
GPA : G…P….A….
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : …… kali, di……………….
Keluhan yang dialami saat hamil :
……………………………....
Jamu/obat yang digunakan selama hamil :
……………………………………………………
Kebiasaan selama hamil :
……………………………………….
Kenaikan berat badan selama hamil : ……………. kg
Imunisasi TT : ……………… kali
Golongan darah Ayah/ Ibu : ……../ ………….
b. Riwayat Persalinan (Intra natal)
Jenis persalinan : Normal SC Vacum/ Forcep
Indikasi tindakan persalinan : ……………………………………..
Lama Persalinan : ……………………………………………..
Tempat persalinan : Rumah Sakit Rumah Bersalin Rumah
Penolong persalinan: Bidan Dokter Spesialis Kandungan dan
Ginekologi Dukun
Penyulit persalinan : Tidak Ada, Ada, ………………………..
c. Riwayat Paska Persalinan (Post natal)
Kondisi Bayi :
BB lahir dan PB : ………… gram / ……….. cm
LK dan LD : ………… cm / ………….. cm
APGAR score : ……. (menit 1)/ ……. (menit kelima)
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Ya Tidak
Urinasi dalam 24 jam : Ya Tidak
 Apakah anak mengalami:
Bayi kuning Kemerahan BB tidak stabil
Kebiruan Problem menyusui
Lama pemberian ASI Eksklusif : …………..bulan
Cara pemberian ASI : setiap kali menangis terjadwal
Pemberian susu formula :  Tidak  Ya, alasan
…………………………………………………………………….
Jumlah pemberian susu formula : ……… cc/hari
Cara pemberian susu formula : botol/dot sendok
Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : …………..bulan
Jenis PMT : …………………………………
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama: Ya Tidak
Penyakit yang diturunkan : Tidak Ada Ada
Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :
Penyakit Jantung Alergi Asma Hemofilia
Hipertensi DM Kanker
Lain-lain ……………
Genogram : (3 generasi)
Misal :

Keterangan : klien : tinggal serumah

: Laki-laki :meninggal
: cerai
: Perempuan

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Dasar : Lengkap Tidak Lengkap
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG
2 Hepatitis B (I,II,III)
3 DPT (I, II, III)
 4 Polio (I, II, III, IV)
5 Campak

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY LIVING)

A. Nutrisi
1. Makan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan
Menu/jenis makanan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan Makanan
Pembatasan Makanan
Cara makan
Ritual saat makan
Makanan yang
disukai/tidak disukai

2. Minum
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Minuman
Frekuensi Minum
Jumlah asupan minum
Kebutuhan Cairan
Cara pemenuhan cairan

3. Balance cairan/ 24 jam: (Intake – Output)

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

B. Eliminasi (BAK/ BAB)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air
Besar ) :
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. Jumlah
4. Konsistensi dan
warna
5. Keluhan saat
BAB
6. Penggunaan obat-
obatan
 BAK (Buang Air
Kecil ) :
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. Jumlah
4. Konsistensi dan
Warna
5. Keluhan saat
BAK
6. Penggunaan Alat
Bantu

C. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi tidur siang Jam Jam
Frekuensi tidur Jam Jam
malam
Kualitas tidur Nyeyak Nyeyak
Sering terbangun Sering terbangun
Kebiasaan sebelum
tidur
Keluhan saat tidur
Pola tidur teratur teratur
tidak teratur tidak teratur

D. Aktivitas Bermain, Olahraga dan Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi bermain,
olahraga, dan
rekreasi
Jenis bermain,
olahraga dan rekreasi
Keluhan saat aktivitas
(bermain, olahraga)
Penggunaan alat
bantu saat
beraktivitas

E. Kebersihan Diri
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi mandi
Dibantu/ mandiri
Frekuensi gosok gigi
Dibantu/mandiri
 Frekuensi keramas
Dibantu/ mandiri
Memilih pakaian
sendiri
Dibantu/ mandiri
Kebersihan kuku
Kebersihan pakaian

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Riwayat pertumbuhan
BB : Sebelum sakit ……. kg
Saat sakit/ saat dikaji …………kg
PB/TB : Sebelum sakit ……. cm
Saat sakit/ saat dikaji ………… cm
Status gizi : …………………………
Postur tubuh : ……………………….

B. Riwayat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul (persona sosial):
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………
2. Motorik halus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Motorik kasar
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………
4. Bahasa
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

VII. INTEGRITAS PERSONAL

Temperamen
Menyatakan keinginan
Mengatasi masalah
Kemampuan menyelesaikan tugas
Keyakinan untuk sembuh
: ceria murung agresif
: mampu tidak/belum mampu
: mampu tidak/belum mampu
: cepat lambat
: yakin tidak yakin
VIII. INTEGRITAS SOSIAL
Anak tinggal di : apartemen rumah sendiri kontrak/ kos
Kondisi lingkungan tempat tinggal (deskripsikan secara lengkap):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……
Kondisi rumah :
……………………….………………………………………
Hubungan antar anggota keluarga : baik kurang baik
Hubungan dengan saudara kandung : baik kurang baik
Dukungan keluarga : ada tidak ada
Dukungan teman : ada tidak ada
Pengasuh anak : orangtua nenek/kakek pembantu/baby sitter

IX. RIWAYAT SPIRITUAL

Support sistem dalam keluarga : …………………………………………….
Kegiatan keagamaan : …………………………………………….

X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap
Alasan ibu membawa anak ke RS : ……………………………………….
Dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya Tidak
Perasaan orangtua saat ini : Cemas Takut Khawatir Biasa saja
Apakah orangtua akan selalu berkunjung : Ya Kadang
Tidak
Yang akan tinggal menemani anak di RS : Ayah Ibu Kakak Lain-
lain, sebutkan………………….

B. Pemahaman Anak tentang sakit dan rawat inap (Untuk anak diatas 5
tahun)
Mengapa orang tua membawa kamu ke RS?
…………………………………………………………………………….
Menurutmu apa yang menyebabkan kamu sakit?
……………………………………………………………………………
Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Ya Tidak
Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan Takut Senang Lain-
lain, sebutkan ………………………………

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : ………………………………………………..
B. Tingkat Kesadaran : Compos mentis Somnolen Sopor Koma
C. Pengkajian Tanda Vital:
Tekanan darah : ………….. mmHg
Suhu : …...oC
Nadi : ….. kali permenit
 Respirasi : ….. kali permenit
D. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal Makrocephal Mikrocephal Anencephal
Fontanel anterior/posterior : Menutup Belum menutup
Warna rambut : …………………………..
Distribusi rambut : Merata Alopesia/botak
Tekstur rambut : Halus Kasar
Kebersihan kulit kepala : Bersih Kotor
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris Tidak simetris
Ketajaman penglihatan : Normal Miopi Hipermiopi
Pergerakan bola mata : Normal Tidak normal
Reflek kornea : + -
Reflek pupil : + -
Bentuk pupil : Isokor Anisokor
Sklera : Ikterik Anikterik
Konjungtiva : Anemis An-anemis
3. Hidung
Bentuk : simetris tidak simetris
Patensi nasal : kanan +/- kiri +/-
Rabas/sekret nasal : ada tidak ada
Cuping hidung : ada tidak ada
Reflek bersin : ada tidak ada
4. Mulut
Mukosa bibir : lembab kering
Warna bibir : merah sianosis
Bentuk bibir : normal celah bibir celah palatum
Karies gigi : ada tidak ada
Pergerakan lidah : normal tidak normal
Kebersihan lidah : bersih kotor
Tes pengecapan : normal tidak normal
Kondisi gusi : merah radang
Reflek menelan/ menghisap : kuat lemah
Mulut berbau : ya tidak
5. Telinga
Posisi telinga : simetris tidak simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih kotor
Rabas/sekret telinga : ada, jenis…………… tidak ada
Fungsi pendengaran : normal tidak normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : ada tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : ada tidak ada
 Pergerakan leher : normal tidak normal
Massa/ lesi : ada tidak ada
Letak trakhea : ditengah bergeser ke kiri bergeser ke kanan
Kaku kuduk : positif negatif
Kernig sign : positif negatif
Refleks brudzinski : positif negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada :  normal barrel chestfunnel chestpigeon
chest
Pengembangan dada : simetris tidak simetris
Retraksi intercostal : ada tidak ada
Pola napas : regular ireguler
Massa/ lesi : ada tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : ada tidak ada
Sianosis : ada, dimana ………………. tidak
ada
Ictus cordis : terlihat tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : …………………………..............................
Perkusi jantung : ……………………….................................
c. Palpasi
Palpasi paru :
…………………………………………………….
Palpasi jantung :
……………………………………………….......
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler bronchial bronchovesikuler
Suara napas tambahan : ronchiwheezingrales
Lokasi :
…………………………………………………
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 ……………… S2 …………………
Irama jantung : regular ireguler
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : simetris tidak simetris
Pembesaran payudara : ada tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : datar cekung distensi/cembung
Massa/lesi : ada tidak ada
 b. Bising usus :  normal, … kali permenit  abnormal, … kali
permenit
c. Perkusi abdomen : ………………….
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : ada tidak ada
Pembesaran lien/limpa : ada tidak ada
Ginjal : teraba tidak teraba
Nyeri tekan : ada, lokasi ………….. tidak ada
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia pria
Kebersihan : bersih kotor
Edema : ada tidak ada, Fimosis : ada tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. tidak ada
Testis :  teraba  tidak teraba 
turun/ belum
Lubang uretra : normal hipospadia/epispadia
Lubang anus : intak tidak ada
b. Genitalia wanita
Kebersihan : bersih kotor
Edema : ada tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. tidak ada
Labia mayora dan minora :
………………………………………..
Lubang anus : intak tidak ada
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri :
…………………/……………….
Kekuatan otot tangan kanan/kiri :
……………../……………….
Koordinasi gerak : ………………….
Refleks bisep tangan kanan/kiri :
…………………/………………
Refleks trisep tangan kanan/kiri :
………………/………………
Capilarry refill time : ……………….
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : normal abnormal, sebutkan………………….
Kekuatan otot kaki kanan/kiri :
………………./…………………
Refleks babinsky kaki kanan/kiri :
……………./…………………
Edema : ada tidak ada
Capilary refill time : ……………….
Refleks Lasegue : positif negatif
 12. Kulit
Warna : ……………………
Tekstur : halus kasar kering bersisik
Turgor kulit : kurang dari 2 detik lebih dari 2 detik

XII. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII (khusus untuk pasien dengan

gangguan sistem persarafan)

XIII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium
…………………………………………………………………………
…………………………
B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll
…………………………………………………………………………
…………………………

XIV. TERAPI SAAT INI (tuliskan secara rinci)

………………………………………………………………………………
………………………

………………………, ………………………
Pengkaji,

(……………………………)
Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN BAYI RISIKO TINGGI/NEONATUS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Teguh amin Sunyoto
Nama Mahasiswa : ……………………………………………..
NIM 180104096
: ……………………………………………..
Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....
RSUD Goetheng Taruna dibrata/Ruang Menur

A. IDENTITAS
Nama Bayi : ………………
Bayi ny E
Jenis kelamin : L/P
Tanggal dirawat 11 Januari 2019
: ………………
Alamat : ………………
Tejasari 01/01
Diagnosa dirawat : ………………
BBLSR
Tanggal lahir : ………………
23 Desember 2019
Usia koreksi : ..................
Nama orangtua : Ayah : …………………,
Tn. M Ibu : Ny.E
……………………………
Pendidikan : Ayah : SMP
…………………, Ibu : SD
……………………………
Pekerjaan : Ayah : …………………,
Buruh Ibu : Ibu Rumah Tngg
……………………………
Usia : Ayah : …………………,
30 th Ibu : 27 th
……………………………
B. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………….
Berat badan masih sangat rendah 1250 gram pasien lebih banyak tidur
C. RIWAYAT BAYI
Apgar Score 8
: 1”…………5”………………… 9 10'' 9
Usia gestasi : …………………………………
30 minggu
Berat lahir bayi : …………………………………
1300 gram
Panjang Badan 39 cm
: …………………………………
5 cm & 35 cm
LILA & Lingkar kepala :………………………/
…………………
Usaha napas :  v spontan  dengan bantuan
………..
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam :  v Ya Tidak
Urinasi dalam 24 jam : v Ya Tidak
Apakah anak mengalami:

v Bayi kuning Kemerahan  v BB tidak stabil
Kebiruan Problem menyusui
v
Komplikasi persalinan :
 
v Tidak ada
Ada : aspirasi meconium, Denyut jantung janin abnormal,
prolaps tali pusat/lilitan tali pusat
ketuban pecah dini, berapa jam: …… warna ketuban : ……
masalah lain: ……………………
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : …………………………
vit K, Tetes mata,Imunisasi HB0

D. RIWAYAT IBU
1. Riwayat Kehamilan (Pre natal)
Usia ibu saat hamil : ………….
27 tahun
Usia Kehamilan 30
: …………. Minggu
GPA : G…P….A….
2 1 0
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : …… kali, di……………….
6 Bidan
mual
Keluhan yang dialami saat hamil : …………………………….
Jamu/ Obat yang digunakan selama hamil :
……………………………………………………
Tambah darah
Kebiasaan selama hamil :
……………………………………….
Kenaikan berat badan selama hamil : …………….Kg6
Imunisasi TT : ………………kali
2
Golongan darah Ayah/ Ibu : ……../ ………….
Komplikasi kehamilan :
tidak ada,
ada : ruptur plasenta/ plasenta previa
pre eklamsia/ toksemia
suspek sepsis

v persalinan prematur/ post matur
masalah lain : ……………………………
2. Riwayat Persalinan (Intra natal)
Jenis persalinan :v normal SC Vacum/ Forcep
Indikasi tindakan persalinan : ……………………………………..
tidak ada
Lama Persalinan : ……………………………………………..
3 jam
Tempat persalinan :v Rumah Sakit Rumah Bersalin Rumah
Penolong persalinan:  v Bidan  Dokter Spesialis Kandungan dan
Ginekologi Dukun
Penyulit persalinan : 
v Tidak Ada,  Ada,
………………………..
3. Riwayat Paska Persalinan (Post natal)
Lama pemberian ASI Eksklusif : …………..bulan
4
Cara pemberian ASI : setiap kali menangis  v terjadwal
Pemberian susu formula : v Tidak Ya, alasan .......................
…………………………………………………………………….
Jumlah pemberian susu formula : ……… cc/hari
Cara pemberian susu formula : botol/dot sendok
Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : ………….. bulan
 Jenis PMT :
…………………………………

E. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Keadaan umum : Sedang
…………………
2. Kesadaran : …………………
CM
3. Tanda vital : Nadi : ……,
148 Suhu : ……,36,8 RR: ……,
50 TD: ……
Antropometri Saat lahir Saat ini/pengkajian
Berat badan 1300 gr
1250 gr
Panjang badan 39 cm 39 cm
Lingkar kepala 35 cm 35 cm
4. Pengkajian reflek primitif:
v moro, 
v genggaman tangan (palmar grasping),
genggaman kaki (plantar grasping), sucking: kuat/lemah
rooting, neck righting, gallant
5. Tonus/aktivitas:
aktif v tenang letargi kejang
menangis keras  v menangis lemah melengking sulit menangis
6. Kepala dan leher
a. Fontanel anterior : v lunak tegas datar
menonjol cekung
Fontanel anterior menutup saat usia : ……………………
b. Fontanel posterior : lunak tegas datar
menonjol cekung
Fontanel posterior menutup saat usia : ……………………
c. Sutura sagitalis : 
v batas tegas terpisah
menjauh tumpang tindih
d. Gambaran wajah :  v simetris asimetris
e. Kondisi kepala setelah lahir : Molding  v caput succedanum
cephalhematoma
f. Bentuk kepala :
macrocephaly microcephaly anencephaly normocephal
g. Leher : v simetris asimetris pergerakan bebas
pembesaran kelenjar peningkatan JVP kaku kuduk
7. Mata
a. Kondisi mata :v bersih, sekresi……………
b. bentuk mata :v simetris, asimetris
c. jarak interkantus : v normal, melebar
d. Sklera :  ikterik  v anikterik  kondisi
lain:………………
e. konjungtiva : anemis,  v an-anemis  kondisi
lain:……………
f. strabismus : ada,  v tidak ada
g. katarak kongenital : ada,  v tidak ada
8. Telinga dan hidung
 a. Telinga : v normal, tidak normal, letak pinna : ……………
b. Hidung :  v simetris, asimetris, sekresi, napas cuping hidung
9. Wajah
a. Bentuk wajah :  v simetris, asimetris
b. Apakah terdapat :
bibir sumbing sumbing langit-langit/palatum
10. Abdomen
a. Palpasi dan bentuk abdomen :  v lunak, tegas, datar, kembung
b. Lingkar perut: ……cm
c. Liver : teraba : kurang dari 2 cm, lebih dari 2 cm, tidak teraba
d. Toraks/dada
Pengembangan dada : v simetris asimetris
Bentuk dada : v normal, pigeon chest, barrel chest,
funnel chest
Retraksi interkostal : ya, tidak
Irama napas : v regular, ireguler, dypsneu, apneu
Bunyi napas : v vesikuler, bronkovesikuler, bronkial,
ronchi, wheezing, rales
Irama jantung :v regular, ireguler
Pernapasan :v spontan  alat bantu napas: nasal kanul,
masker O2
Konsentrasi oksigen: …..liter/menit
Bunyi jantung: v normal sinus rhythm (NSR), frek:…x/mnt
mur-mur
 Titik impuls maksimal (point of maximal
impuls/PMI), lokasi: ………………
Waktu pengisian kapiler (CRT) : ……………
Denyut nadi: ………………x/menit
148
11. Ekstremitas
gerakan bebas, ROM terbatas, tidak terkaji
Ekstremitas atas: v normal, abnormal, sebutkan: …………………
Ekstremitas bawah :  v normal, abnormal, sebutkan: ……………
Panggul : v normal, abnormal, tidak terkaji
12. Umbilicus

v normal, abnormal : inflamasi, drainase, warna: ………
13. Genital

v normal, abnormal, sebutkan: ……………………
14. Anus : paten, imperforate
15. Spina : normal, abnormal, sebutkan: ……………..
16. Kulit :
a. Warna :  v pink, pucat, jaundice,
 sianosis, pada:  kuku,  sirkumoral,  periorbital, 
seluruh tubuh
Kemerahan (rash)
 b. Tanda lahir : 
v tidak ada, ada, sebutkan: …………………
c. Turgor kulit : v elastis, tidak elastis
d. Kondisi kulit : edema, lanugo
17. Suhu :
a. Lingkungan : penghangat radian, penghangat suhu

v incubator, suhu ruang, boks terbuka
o
b. Suhu kulit : ……………… 36,8 C

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram 3 generasi)
Misal :

2. Budaya : Bila
………………(ceritakan
sakit ke Pusk praktik budaya dalam keluarga
terkait kesehatan)
3. Suku : ……………,Jawa agama : ………………,
Islam bahasa utama:
………………
Jawa
4. Masalah sosial : ……………………
Keuangan
5. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
ya Menyentuh Tidak
ya Memeluk Tidak
ya Berbicara Tidak
ya Berkunjung ya
ya Kontak mata ya
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi: …………………
Adik perempuan ny E
7. Orang tua berespon terhadap penyakit:  tidak,  ada, respon yang
diberikan: …………………………………
8. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: tidak, ada, respon yang
diberikan: …………………………………
9. Riwayat anak yang lain:
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Laki laki Spontan oleh bidan HB0,BCG, DPT1Polio1
10. Lingkungan rumah (ceritakan kondisi lingkungan rumah) :
……………………………………………………………………………
Tinggal serumah dgn suami dan anak di pedesaan dekat puskesmas
…

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan operasi : 
v tidak,  ada, sebutkan:
……………………………
2. Status nutrisi : Intake nutrisi pemberian ASI oral 20cc/3jam pada tgl 28/1/2019
……………………………………………
BBlahir 1300 gr BBS 1250
 3. Status cairan : ……………………………………………
4. Obat/terapi : ………………………………………………
5. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan:
………………………………………………………………………………
……………………
6. Hasil laboratorium:
…………………………………………………………………
7. Hasil pemeriksaan diagnostic lain (USG, rontgen, dll):
………………................................................................

H. PERKEMBANGAN
Menangis bila tidak nyaman
membuat suara tenggorok yang pelan
memandang wajah dengan sungguh-sungguh
Mengeluarkan suara
berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
dapat tersenyum
menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
membalas senyuman

………………………, ………………………
Pengkaji,

(……………………………)
Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG ANAK

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….
Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....
Tanggal Pengkajian : …………………………………………….
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas pasien:
Nama pasien :
Tanggal lahir :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
No. rekam medis :
2. Identitas orangtua:
Nama Ayah/Ibu :
Agama Ayah/Ibu :
Suku Ayah/Ibu :
Pendidikan Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
Alamat :

B. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Riwayat Pertumbuhan
………………………………………………………………….
2. Riwayat Perkembangan (ceritakan kejadian-kejadian penting: pertama
kali mengangkat kepala, berguling, duduk sendiri, berdiri, berjalan,
berbicara/kata2 bermakna atau kalimat, gangguan mental perilaku atau
gangguan perkembangan yang lain)
…………………………………………………………………………
…………………………
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………
…………………………

D. Genogram (3 generasi)
(Tuliskan data dari keluarga yang mengalami keterlambatan tumbuh
kembang)

E. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Kehamilan
2. Riwayat Persalinan
3. Riwayat Post Natal
a. Neonatal (0-28 hari): APGAR skor, asfiksia, ikterik, sianosis, reflek
primitif dll.
b. Usia lebih dari 1 bulan: apakah mengalami kejang? Demam? Atau
sakit berat lainnya?

4. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG DAN

INTERPRETASI HASIL
A. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
Kriteria pengukuran Hasil pengukuran Interpretasi hasil
Berat Badan
Tinggi/Panjang Badan
Lingkar Lengan Atas
Lingkar Kepala
Lingkar Dada
Kesimpulan hasil antropometri: ………………………………………......
B. PELAKSANAAN DDST
Usia kronologis anak :
Kondisi saat pemeriksaan DDST :
Kriteria penilaian Hasil pengukuran Interpretasi hasil
Personal sosial
Adaptif-motorik halus
Adaptif-motorik kasar
Bahasa
Kesimpulan hasil pemeriksaan DDST: …………………………

5. ANALISA DATA
Data yang diperoleh Problem Etiologi
6. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

7. PERENCANAAN
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
keperawatan Kriteria Hasil

8. PELAKSANAAN
Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi Respon Paraf
Keperawatan Jam

9. EVALUASI
Hari/tgl/jam Diag. Keperawatan Evaluasi Paraf
SOAP:
Lampiran 8

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIARE AKUT
DEHIDRASI BERAT DI RUANG …………………….
RSUD …………………………………………….

NAMA : …………………………
NIM : ……………………

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
Lampiran 9

LAPORAN KASUS KELOLAAN/RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ……. DENGAN DIARE AKUT
DEHIDRASI BERAT DI RUANG…………… RSUD …………………

NAMA : …………………………
NIM : …………………….

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
Lampiran 10

SAP PENDIDIKAN KESEHATAN

“JUDUL PENDIDIKAN KESEHATAN” PADA ANAK … DENGAN DIARE
AKUT DEHIDRASI BERAT DI RUANG …………………
RSUD ………………………..

NAMA : …………………………
NIM : …………………….

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
Lampiran 11

SAP TERAPI BERMAIN

“JUDUL TERAPI BERMAIN”
DI RUANG …………………
RSUD ………………………..

NAMA : …………………………
NIM : …………………….

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN PERKEMBANGAN DENGAN DDST (DENVER II)

Ruang : ……………………………………..
Nama Mahasiswa : ………………………..
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak
A ALAT
1. Form penilaian DDST/Denver II 4
2. DDST kit/ kotak berisi alat-alat bantu tes 6
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan kontrak waktu 2
2. Menyiapkan alat termasuk mengisi data 4
pemeriksa dan klien/pasien pada form penilaian
DDST
3. Mencuci tangan 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 6
3. Menyatakan kesetujuan/kesiapan klien/klien 6
dan orangtua/ pengasuh
4. Mempersiapkan lingkungan tempat 6
pemeriksaan
D TAHAP KERJA
1. Memberi petunjuk pada 10
klien/orangtua/pengasuh cara melakukan tes
kemudian meminta klien/pasien untuk
melakukannya ATAU orangtua/pengasuh untuk
menjawab pertanyaan
2. Melakukan tes mulai dari item yang paling 6
mudah
3. Melakukan tes secara urut dari item yang 6
menggunakan sedikit energy
4. Memberi pujian pada anak bila dapat 6
melakukan tes
5. Menuliskan skor pada form DDST setiap satu 6
tindakan tes
6. Menyimpulkan hasil tes setelah menyelesaikan 12
minimal 3 tindakan tes tiap sector
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan dengan benar 6
E TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan 2
2. Berpamitan dengan klien/orangtua/pengasuh 2
 3. Membereskan dan mengembalikan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
JUMLAH 100

……………………………., ……………………….
PRESEPTOR/PEMBIMBING KLINIK

(…………………………..)
Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN EVALUASI SIKAP/PERILAKU

Ruang : Nama Mahasiswa :

Preseptor :
Ruang 1 Ruang 2
No Aspek Yang Dinilai Bobot
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksidengan pasien /
keluarga dengan penuh percayadiri
b. Menggunakan komunikasi verbalyangefektif
b. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswamenunjukkan kemampuan :
a. Melakukanpengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahanterhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakanalat secara tepat guna
3 PerilakuProfesional 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baikdan sopan
b. Melaksanakan kontrakdengan pasien
c. Mengambilinistiatif dalam situasi
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin terhadap atribut praktik
g. Tidak menggunakan make up berlebihan
(bulu mata, wig, jambang (kecuali
mengikuti syariat agama), perhiasan,
kuteks, pewarna rambut, softlens berwarna
mencolok,
TOTAL perhiasan, hiasan jilbab yang 100
berlebihan)
h. Persiapan nursing kit dan APD
……………………………., ……………………….
PRESEPTOR/PEMBIMBING KLINIK

(…………………………..)
 Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Ruang : Nama Mahasiswa :

Preseptor :
Aske Askep Askep
No Aspek Yang Dinilai Bobot p 2 3
1
1 LAPORAN PENDAHULUAN 10
a. kelengkapan konsep penyakit (definisi, etiologi/faktor risiko,
tanda gejala, klasifikasi, patofisiologi, pemeriksaan
diagnostic, komplikasi, penatalaksanaan umum)
b. pathway penyakit sampai dengan masalah keperawatan
c. fokus pengkajian
d. kelengkapan diagnosa keperawatan sesuai NANDA (min 3)
e. kelengkapan tindakan keperawatan sesuai NOC NIC (min 5
tiap diagnosa)
2 PENGKAJIAN 20
f.
a. referensi terbarudata
mengumpulkan minimal 5 dan obyektif
subyektif
b. menuliskan jenis data secara lengkap
c. melengkapi data penulisan
d. mengumpulkan data penunjang
e. menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN 15
a. menganalisa data subyektif dan obyektif
b. merumuskan diagnosa keperawatan benar
c. memprioritaskan diagnose keperawatan
d. diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan hasil pengkajian
4 PERENCANAAN 20
a. Menetapkan tujuan rencana tindakan dengan SMART
b. menetapkan kriteria hasil yang dapat diukur
c. relevansi tindakan dengan diagnosa keperawatan
d. menguraikan tindakan keperawatan secara operasional
untuk penyelesaian masalah pasien
e. mendokumentasikan rencana tindakan
5 IMPLEMENTASI 20
a. menggunakan komunikasi terapeutik
b. kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga
c. menggunakan alat secara efisien/sesuai kebutuhan
d. kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
e. kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain
f. mendokumentasikan tindakan dengan benar
6 EVALUASI 15
a. menuliskan evaluasi dengan format SOAP
b. kualitas isi perkembangan klien
c. data subyektif dan obyektif, sesuai dengan kriteria hasil
d. ketajaman analisa evaluasi, tindak lanjut dan modifikasi
TOTAL 100

……………………………., ……………………….
PRESEPTOR/PEMBIMBING KLINIK

(…………………………..)

Nilai Kasus kelolaan 1: ……………..

Nilai Kasus kelolaan 2: …………….
Nilai Kasus kelolaan 3: …………….
Lampiran 15

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN .............................................(1)

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek yang dinilai Bobo Ya Tida
t k
A Persiapan
1 SAP lengkap dan sistematis 10
2 Materi dan Media sesuai dengan SAP 15
B Orientasi
1 Mengucapkan salam pembuka 2
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menyampaikan tujuan pendidikan kesehatan 5
4 Melakukan kontrak waktu 5
C Interaksi
1 Mengkaji pengetahuan awal pasien/keluarga 7.5
2 Menguasai materi yang disampaikan 15
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien 7.5
dan keluarga
4 Memberikan kesempatan untuk bertanya 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi kepada pasien dan keluarga 5
2 Pasien/keluarga dapat menjelaskan ulang 5
3 Menyimpulkan hasil pelaksanaan penkes 10
4 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
5 Mengucapkan terimakasih dan berpamitan 2
Jumlah 100

................................, .......................................
Preseptor/ Pembimbing Klinik

.........................................
Lampiran 16

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN .............................................(2)

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek yang dinilai Bobo Ya Tida
t k
A Persiapan
1 SAP lengkap dan sistematis 10
2 Materi dan Media sesuai dengan SAP 15
B Orientasi
1 Mengucapkan salam pembuka 2
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menyampaikan tujuan pendidikan kesehatan 5
4 Melakukan kontrak waktu 5
C Interaksi
1 Mengkaji pengetahuan awal pasien/keluarga 7.5
2 Menguasai materi yang disampaikan 15
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien 7.5
dan keluarga
4 Memberikan kesempatan untuk bertanya 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi kepada pasien dan keluarga 5
2 Pasien/keluarga dapat menjelaskan ulang 5
3 Menyimpulkan hasil pelaksanaan penkes 10
4 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
5 Mengucapkan terimakasih dan berpamitan 2
Jumlah 100

................................, .......................................
Preseptor/ Pembimbing Klinik

.........................................
Lampiran 17

PENILAIAN TERAPI BERMAIN ...............................................

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Seleksi kasus: 20
a. pada tingkat usia yang sama
b. sesuai dengan kondisi pasien
c. tidak bertentangan dengan rencana
institusi/ rumah sakit
2 Rencana : 20
a. tujuan bermain teoritis, praktis, ringkas
b. aktivitas bermain sesuai dengan tujuan,
berkesinambungan dan ringkas
c. alat-alat bermain yang digunakan sesuai
dengan permainan yang digunakan, aman
untuk anak, dan ringkas
3 Implementasi: sesuai dengan rencana, anak 40
berpartisipasi dalam terapi bermain, adanya
bantuan dan keterlibatan anggota kelompok
4 Evaluasi: tujuan bermain, kreativitas 20
TOTAL 100

................................, .......................................
Preseptor/pembimbing klinik

.........................................
Lampiran 18

PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Tgl, Nama, dan TTD
Preseptor
Judul jurnal:

1 Kemampuan mempresentasikan resume

jurnal:
a. menguasai isi jurnal 20
b. mampu menghubungan dengan
referensi lain
2 Kemampuan mengkritisi kelebihan dan 20
kekurangan jurnal
3 Penampilan mahasiswa: 20
a. attitude
b. skill komunikasi
c. sistematis
4 Kemampuan dalam memberikan saran 20
terhadap kekurangan yang ada dalam
jurnal
5 Kemampuan mengkorelasikan dengan 20
setting RS
TOTAL 100

................................, .......................................
Preseptor/ pembimbing klinik

........................................
 Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ……………………………………

Diagnosa/Problem : ……………………………………
Bangsal : ……………………………………
Presenter : ……………………………………
No Nama Mahasiswa NIM Aspek Penilaian Presus Total
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6

................................, .......................................
Preseptor/ pembimbing klinik

(........................................)

Keterangan Aspek Penilaian Presus:

1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus
Rentang >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
nilai
Aspek 1 Resume Resume Resume Resume Resume Resume
kasus kasus kasus kasus kasus kasus
dipresentasik dipresentasik dipresentasi dipresentasi dipresentasik dipresenta
an secara an tidak kan tidak kan tidak an tidak sikan
lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap <50% dari
(>90%) hanya hanya hanya hanya aspek
mencakup: mempresenta mempresent mempresent mempresenta keseluruha
1. data sikan 4 asikan 3 asikan 2 sikan 1 n
esensial diantara 5 diantara 5 diantara 5 diantara 5
2. diagn komponen komponen komponen komponen
ose kep atau sekitar atau sekitar atau sekitar atau sekitar
3. NOC/ 80-90% dari 70-79% dari 60-69% dari 50-59% dari
NIC aspek aspek aspek aspek
4. Imple keseluruhan keseluruhan keseluruhan keseluruhan
mentasi
 5. evalu
asi

2. Kemampuan mengidentifikasi data yang esensial dari masalah pasien

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe data esensial lengkap data data data data esensial data
k2 (>90%), sudah betul & esensial esensial esensial diidentifikas esensial
tidak perlu klarifikasi diidentifi diidentifi diidentifi i 50-59% diidentifik
atau perlu klarifikasi kasi 80- kasi 70- kasi 60- atau 3 dari 7 asi <50%
lebih lanjut: 89% atau 79% atau 69% atau komponen, atau 2 dari
1. keluhan utama 6 dari 7 5 dari 7 4 dari 7 perlu 7
2. riw. Penyakit kompone kompone kompone klarifikasi komponen
dahulu n, perlu n, perlu n, perlu , perlu
3. riw. Penyakit klarifikas klarifikas klarifikas klarifikasi
sekarang i i i
4. riw. Penyakit
keluarga
5. hasil pemeriksan
fisik
6. hasil pemeriksaan
penunjang
7. analisa data
(DO/DS)

3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe Analisa sebab akibat Analisa Analisa Analisa Analisa Analisa
k3 dari masalah klien sebab sebab sebab sebab akibat sebab
dalam bentuk akibat akibat akibat dari masalah akibat dari
pathway kasus benar dari dari dari klien dalam masalah
dan lengkap (>90%), masalah masalah masalah bentuk klien
mencakup: klien klien klien pathway dalam
1. faktor predisposisi, dalam dalam dalam kasus 50- bentuk
presipitasi bentuk bentuk bentuk 59% benar pathway
2. etiologi pathway pathway pathway atau kasus
3. mekanisme kasus 80- kasus 70- kasus 60- meliputi 2 <50%
perjalanan 90% 79% 69% dari 6 benar
penyakit benar benar benar komponen
4. manifestasi klinik atau atau atau yang harus
5. respon meliputi meliputi meliputi ada
pasien/masalah 5 dari 6 4 dari 6 3 dari 6
keperawatan kompone kompone kompone
 6. komplikasi n yang n yang n yang
harus ada harus ada harus ada

4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
k4 diintegrasika diintegrasikan diintegrasik diintegrasik diintegrasik diintegrasi
n dengan dengan teori an dengan an dengan an dengan kan
teori secara 80-90% tepat teori 70- teori 60- teori 50-59 dengan
tepat 79% tepat 69% tepat tepat teori
<50%
tepat

5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe Kemampuan Kemampu Kemampu Kemampu Kemampua Kemampu
k5 penguasaan an an an n an
pengetahuan penguasaa penguasaa penguasaa penguasaan penguasaa
selama presentasi n n n pengetahuan n
>90%: pengetahu pengetahu pengetahu selama pengetahu
1. kasus dikuasai an selama an selama an selama presentasi an selama
(30%) presentasi presentasi presentasi 50-59% presentasi
2. teori terkait 80-90% 70-79% 60-69% (mengacu <50%
kasus dikuasai (mengacu (mengacu (mengacu pada (mengacu
(20%) pada pada pada indikator/ko pada
3. tepat dalam indikator/ indikator/ indikator/ m ponen indikator/
menjawab kom kom kom penilaian) kom
pertanyaan ponen ponen ponen ponen
peserta (30%) penilaian) penilaian) penilaian) penilaian)
4. menyerahkan
evidence base
dalam
memberikan
jawaban (20%)

6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe Kasus disampaikan Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
k6 secara: disampaik disampaik disampaik disampaikan disampaik
1. terstruktur/siste an 80- an 70- an 60- 50-59% an <50%
 matis (30%) 90% 79% 69% (mengacu (mengacu
2. jelas/mudah (mengacu (mengacu (mengacu pada pada
dipahami (20%) pada pada pada indikator/ko indikator/
3. efektif & indikator/ indikator/ indikator/ m ponen kom
efisien, waktu, kom kom kom penilaian) ponen
media (10%) ponen ponen ponen penilaian)
4. benar (40%) penilaian) penilaian) penilaian)

7. Performance mahasiswa, attitude, sistematik dan ketrampilan komunikasi

Renta >75 70-74.9 65-65.9 60-64.9 55-59.9 40-54.9
ng
nilai
Aspe 1. sikap Performan Performan Performan Performanc Performan
k7 baik/respek ce ce ce e ce
(30%) mahasisw mahasisw mahasisw mahasiswa, mahasisw
2. percaya diri a, attitude, a, attitude, a, attitude, attitude, a, attitude,
(20%) sistematik, sistematik, sistematik, sistematik, sistematik,
3. penampilan & & & & &
rapi&bersih kemampu kemampu kemampu kemampuan kemampu
(20%) an an an komunikasi an
4. komunikasi baik komunika komunika komunika 50-59% komunika
(30%) si 80-90% si 70-79% si 60-69% (mengacu si <50%
(mengacu (mengacu (mengacu pada (mengacu
pada pada pada indikator/ko pada
indikator/ indikator/ indikator/ m ponen indikator/
kom kom kom penilaian) kom
ponen ponen ponen ponen
penilaian) penilaian) penilaian) penilaian)
 Lampiran 20

FORMAT CASE ANALYSIS

(sebagai tahapan dalam Tutorial Klinik)
Ruang : …………………………………….. Preceptor : ………………………
Nama Mahasiswa : ………………………..
Problem Hypothesis Mechanism More Don’t Learning Problem solving
info know issues
1 2 3 4 5 6 7
Berisi  analisis Pathway Data Apa Apa yang Menjawab apa
DO dan data dari kasus tambaha yang ingin yang belum
DS dari  masalah (dari data n yang belum dipelajari diketahui (poin
kasus yang yang diperluk diketahu (berupa 5) dan tujuan
muncul diperoleh an untuk i (berupa tujuan pembelajaran
berdasarka disusun menduk pertanya pembelaj (poin 6)
n data yang pathway) ung an) a-ran)
diperoleh diagnosa
(data kep. Misal: Misal:
mayor, data Misal: Kenapa Patofisiol
minor) hasil pasien ogi nyeri
 prioritas lab, diberika
masalah hasil n
pemerik analgeti
sa-an k
radiolog ketorola
i c bukan
morfin?
 Lampiran 21

FORMAT PENILAIAN
MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (Mini-CEX)(1)

Waktu (hari/tanggal/jam) : …………………………………..

Ruang : …………………………………..
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Materi /Diagnosa : …………………………………..
No Nama Mahasiswa NIM Aspek Penilaian Total
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6

................................, .......................................
Preseptor/ pembimbing klinik

(........................................)

Keterangan aspek penilaian:

1. Keterampilan komunikasi terapeutik
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Sopan dan santun dengan klien Semua 5-6 dari 7 3-4 dari 7 melakukan
2. Mengeksplor perspektif klien indikator indikator indikator 1-2 dari 7
3. Terbuka penilaian penilaian penilaian indikator
4. Jujur dilakukan dilakukan dilakukan penilaian
5. Tidak menggunakan jargon/kata- dengan dengan dengan
kata medis tepat tepat tepat
6. Menyepakati renpra dengan klien
7. Mengucapkan salam

2. Keterampilan pemeriksaan fisik

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Dilakukan secara sekuensial dan Semua 4 dari 5 2-3 dari 5 Hanya
efisien indikator indikator indikator melakukan
2. Pemeriksaan dilakukan sesuai penilaian penilaian penilaian 1 dari 5
 dengan masalah klinis dilakukan dilakukan dilakukan indikator
3. Memberikan penjelasan kepada klien dengan dengan dengan penilaian
4. Memperhatikan kenyamanan klien tepat tepat tepat
5. Memperhatikan privasi klien

3. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Menunjukkan respek, empati dan Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 Hanya
kesungguhan indikator indikator indikator melakukan
2. Membina hubungan saling percaya penilaian penilaian penilaian 1 dari 6
3. Memperhatikan kebutuhan dilakukan dilakukan dilakukan indikator
kenyamanan dan kerahasiaan dengan dengan dengan penilaian
4. Berperilaku yang sesuai dengan tepat tepat tepat
agama dan etik
5. Menyadari kekurangan diri sendiri
6. Bertindak sesuai kewenangan

4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Memberikan kesempatan pada Semua 2-3 dari 4 1 dari 4 tidak
pasien untuk menceritakan indikator indikator indikator melakukan
keadaannya penilaian penilaian penilaian sama
2. Menggunakan pertanyaan yang tepat dilakukan dilakukan dilakukan sekali
secara efektif untuk menggali data dengan dengan dengan
yang adekuat dan akurat tepat tepat tepat
3. Respon verbal dan non verbal sesuai
4. Memperhatikan respon verbal dan
non verbal klien

5. Keterampilan pengambilan keputusan klinis/intervensi keperawatan

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Menegakkan diagnosa dengan tepat Semua 2 dari 3 1 dari 3 tidak
2. Merencanakan intervensi indikator indikator indikator melakukan
keperawatan yang tepat penilaian penilaian penilaian sama
3. Memperhatikan hasil pemeriksaan dilakukan dilakukan dilakukan sekali
diagnostic dan laboratorium yang dengan dengan dengan
sesuai dengan masalah klinis tepat tepat tepat

6. Organisasi/efisiensi pelaksanaan
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Membuat prioritas dengan tepat Semua 2 dari 3 1 dari 3 tidak
2. Tepat waktu indikator indikator indikator melakukan
3. Membuat kesimpulan penilaian penilaian penilaian sama
dilakukan dilakukan dilakukan sekali
dengan dengan dengan
 tepat tepat tepat
7. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Mendemonstrasikan penilaian klinis Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 melakukan
yang memuaskan indikator indikator indikator 1 dari 6
2. Melakukan sintesa dengan baik penilaian penilaian penilaian indikator
3. Menunjukkan efektivitas dan efisien dilakukan dilakukan dilakukan
4. Menggunakan sumber daya dengan dengan dengan dengan
tepat tepat tepat tepat
5. Memperhatikan risiko dan manfaat
6. Menyadari kekurangan diri sendiri
 Lampiran 21

FORMAT PENILAIAN
MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (Mini-CEX) (2)

Waktu (hari/tanggal/jam) : …………………………………..

Ruang : …………………………………..
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Materi /Diagnosa : …………………………………..
No Nama Mahasiswa NIM Aspek Penilaian Total
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6

................................, .......................................
Preseptor/ pembimbing klinik

(........................................)

Keterangan aspek penilaian:

1. Keterampilan komunikasi terapeutik
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Sopan dan santun dengan klien Semua 5-6 dari 7 3-4 dari 7 melakukan
2. Mengeksplor perspektif klien indikator indikator indikator 1-2 dari 7
3. Terbuka penilaian penilaian penilaian indikator
4. Jujur dilakukan dilakukan dilakukan penilaian
5. Tidak menggunakan jargon/kata- dengan dengan dengan
kata medis tepat tepat tepat
6. Menyepakati renpra dengan klien
7. Mengucapkan salam

2. Keterampilan pemeriksaan fisik

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Dilakukan secara sekuensial dan Semua 4 dari 5 2-3 dari 5 Hanya
efisien indikator indikator indikator melakukan
2. Pemeriksaan dilakukan sesuai penilaian penilaian penilaian 1 dari 5
 dengan masalah klinis dilakukan dilakukan dilakukan indikator
3. Memberikan penjelasan kepada klien dengan dengan dengan penilaian
4. Memperhatikan kenyamanan klien tepat tepat tepat
5. Memperhatikan privasi klien

3. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Menunjukkan respek, empati dan Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 Hanya
kesungguhan indikator indikator indikator melakukan
2. Membina hubungan saling percaya penilaian penilaian penilaian 1 dari 6
3. Memperhatikan kebutuhan dilakukan dilakukan dilakukan indikator
kenyamanan dan kerahasiaan dengan dengan dengan penilaian
4. Berperilaku yang sesuai dengan tepat tepat tepat
agama dan etik
5. Menyadari kekurangan diri sendiri
6. Bertindak sesuai kewenangan

4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Memberikan kesempatan pada Semua 2-3 dari 4 1 dari 4 tidak
pasien untuk menceritakan indikator indikator indikator melakukan
keadaannya penilaian penilaian penilaian sama
2. Menggunakan pertanyaan yang tepat dilakukan dilakukan dilakukan sekali
secara efektif untuk menggali data dengan dengan dengan
yang adekuat dan akurat tepat tepat tepat
3. Respon verbal dan non verbal sesuai
4. Memperhatikan respon verbal dan
non verbal klien

5. Keterampilan pengambilan keputusan klinis/intervensi keperawatan

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Menegakkan diagnosa dengan tepat Semua 2 dari 3 1 dari 3 tidak
2. Merencanakan intervensi indikator indikator indikator melakukan
keperawatan yang tepat penilaian penilaian penilaian sama
3. Memperhatikan hasil pemeriksaan dilakukan dilakukan dilakukan sekali
diagnosis dan laboratorium yang dengan dengan dengan
sesuai dengan masalah klinis tepat tepat tepat

6. Organisasi/efisiensi pelaksanaan
Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Membuat prioritas dengan tepat Semua 2 dari 3 1 dari 3 tidak
2. Tepat waktu indikator indikator indikator melakukan
3. Membuat kesimpulan penilaian penilaian penilaian sama
dilakukan dilakukan dilakukan sekali
dengan dengan dengan
 tepat tepat tepat

7. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan

Indikator penilaian >75 65-75 50-64.9 <50
1. Mendemonstrasikan penilaian klinis Semua 4-5 dari 6 2-3 dari 6 melakukan
yang memuaskan indikator indikator indikator 1 dari 6
2. Melakukan sintesa dengan baik penilaian penilaian penilaian indikator
3. Menunjukkan efektivitas dan efisien dilakukan dilakukan dilakukan
4. Menggunakan sumber daya dengan dengan dengan dengan
tepat tepat tepat tepat
5. Memperhatikan risiko dan manfaat
6. Menyadari kekurangan diri sendiri
Lampiran 22

DAFTAR MAHASISWA
PROFESI NERS
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
TAHUN 2017/2018 GEL II

RSUD M.ASHARI PEMALANG

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 ALFIATI SAPUTRI
2 BAYU GALIH KURNIAWAN
3 DWI AYU CHINTYA 1
4 DWIYANTORO
5 ELANG UTARI I
6 GALIH DWI MAULANA
7 IKA PRIHATININGSIH
2
8 LIAN ARDIYANTO
9 LINA PURNAMA SARI
10 MENTARI NOVIANA HAPSARI
11 MERRI ENDAH PURWANINGSIH
3
12 MUCHAMMAD ANNAS LUTHFIYADI
13 RIZAL SAHAT MATEUS PASARIBU
II
14 SEPTI CHOLIDATUL FAUZIAH
15 SULISTYARINI
4
16 WULANDARI PUTRI MARTA
17 ZUHARA INTAN

RS WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 AGUNG ANGGORO
2 ALFIAH NUR HAZIZAH
3 AMIN AJI BUDIMAN 1
4 ANDE IRFIN MURNIATI
5 APRIANI PUJOWATI RAHAYU I
6 APRILIA ARIS MARWANTI
7 DWI TEGUH SETIYOWATI
2
8 ENDRO JULIANTO
9 ERNI YOHANNA
10 FAMILIA NUR UTAMI
11 IKA DARWATI
12 IKIT NETRA WIRAKHMI
13 IPIN YULI TRIKUSUMO 3
14 IRFA FARIS PAMBUDI
15 KURNIATININGSIH WITRIANI
II
16 KURNIAWAN DHIAN ARI PUTRA
17 MARIAH ULFAH
18 RAMBAT AJI SANTOSO 4
19 SITI ROMLAH
20 EKA OCTHAVIANA

RSU NIRMALA PURBALINGGA

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 ACHMAD SAIH
2 EMA WAHYUNINGRUM
3 ENDIKO GANDA WIJAYA
4 MUHAMAD BAGUS SISDODO I
5 PRASANTI ADRIANI
6 PUJI ASTUTI
7 DARMANTYAS NIKEN PRASETYOWATI
8 WILIS SUKMANINGTYAS
9 SUWARNO
10 ETIKA DEWI CAHYANINGRUM
11 TIN UTAMI II
12 AHMAD TRI SUSILO AJI
13 EKHA NURSETYAWAN ADAM
14 YULIAN SHAFARUDIN (Reguler)

Koord Profesi Ners

Wasis Eko Kurniawan, S.Kep.,Ns.,MPH

Lampiran 23

MAHASISWA PRAKTIK PROGRAM PROFES NERS

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
TAHUN 2017/2018 GEL II

Minggu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
25-30 2-7 9-14 16-21 23-27 30/7- 6-11 13-18 20-25 27/8- 3-8 10-15
STASE
Jun'18 Juli'18 Juli'18 Juli'18 Juli'18 3/8'18 agus'18 Ags'18 Ags'19 1/9'19 Sep'18 Sep'18
RSU NIRMALA
PURBALINGGA Bu Ana (Klp 2 : 7 mhs) Bu Murni (Klp 1 : 7 mhs)
RS WIJAYA KUSUMA Bu Murni (Klp 3 : 5
PWT Bu Ana (Klp 4 : 5 mhs) mhs) Bu Murni (Klp 2 : 5 mhs) Bu Olien (Klp 1 : 5 mhs)
RSUD M. ASHARI
PEMALANG Bu Olien (Klp 4 : 4 mhs) Bu Olien (Klp 3 : 4 mhs) Bu Olien (Klp 2 : 4 mhs) Bu Ana (Klp 1 : 5 mhs)