Prodi Diploma III Keperawatan

STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
PERUBAHAN POSISI DAN KOMPONEN GAYA BERJALAN

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Klien bangun dari tempat duduk
2. Klien duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali)
4. Mata tertutup menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa
mendorong sternum sebanyak 3 kali)
5. Melakukan perputaran leher
6. Melakukan gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
8. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
9. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
10. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
11. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
12. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
13. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 25
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU PERGERAKAN

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
2. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
3. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
4. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
5. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
6. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KATZ INDEX

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
B Fase Kerja
Melakukan pengkajian (wawancara/observasi) mengenai :
1. Kebutuhan mandi
2. Makan
3. Berpakaian
4 Berpindah
5. Toileting
6. Kontinens
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji

(.............................................................)