1.

Nomor : FRM-BAKK/022

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 1
FORMULIR PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
Nama : Periode Penilaian : …………..s/d

Tempat Pelaksanaan: Tahap ke : 1/ 2/ 3/ 4

BOBO SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI TOTAL
T 4 3 2 1
1. Komunikasi 25
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih
dan rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan
sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu
dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat
dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
Keterangan:
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan
diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..20…..
Mahasiswa, Penilai,
(…………………………….) (…………………………..)
 2. Nomor : FRM-BAKK/023
Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 2

FORMULIR PENILAIAN MINI-CEX

(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama : Hari/Tanggal : ………../.....................
Tempat : Kasus : ......................................

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI (0-4)

1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi
yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
4 Kemampuan membuat intervensi kebidanan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
5 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
6 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
7 Kompetensi Klinis Kebidanan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 2 = melakukan 26-50 3 = melakukan 51-75% dari sub 4 = melakukan lebih d
kurang dari 25% dari % dari sub komponen 76% dari sub kompon
sub komponen komponen
FEEDBACK
a) Apa yang sudah baik?

b) Apa yang perlu ditingkatkan dan bagaimana?

Penilai

(………………...……..)
3. Nomor : FRM-BAKK/024

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 2
FORM LAPORAN
REFLEKSI KASUS
Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ………..........
Tempat pelaksanaan :…………………….....… Tema : ……………..

Komponen Uraian
1. Latar Belakang
Kasus

2. R
3. ingkasan Kasus
 Komponen Uraian
4. Refleksi Kasus

5. Solusi/ Tindak
Lanjut

………………., ……………………

Mahasiswa,

(………………………………….)
4. Nomor : FRM-BAKK/025

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
REFLEKSI KASUS

Nama mahasiswa : ………………… Hari/ Tanggal :………..................

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : …………………..

BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Identifikasi masalah : kasus menggambarkan 15
masalah etika/ legal keperawatan, pasien safety atau
Ke-Islaman dengan persetujuan Pendidik Klinik
Tempat Praktek.
2. Laporan kasus mencakup : 50
a. Latar belakang pemilihan kasus
b. Ringkasan kasus
c. Refleksi kasus
d. Solusi/ Tindak lanjut
3. Originalitas 25
4. Pengumpulan laporan tepat sesuai aturan : menulis 10
refleksi pada form yang disediakan dan didiskusikan
dengan Pendidik Klinik STIKES MG.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.

……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
5. Nomor : FRM-BAKK/026

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : …………………Hari/ Tanggal : ……..................

Tempat pelaksanaan :………………Tema : ………………….
Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-
Islaman

Nara Sumber,

(………………………………)
6. Nomor : FRM-BAKK/026

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………Hari/ Tanggal : ……….................

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : …………………

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

……………., ………………………..

Mahasiswa Penilai,

(……………………………………) (………………..….………………)
 7. Nomor : FRM-BAKK/027
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi ke : 00
GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022
Halaman : 1 dari 2

FORMULIR PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)

Mahasiswa : Hari/Tanggal : ………../............

Tempat : Prosedur/Kasus : ............................

NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 U/C

1 Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada
Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2 Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3 Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4 Melakukan prosedur tindakan kebidanan secara benar dan aman
kepada pasien *)
5 Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6 Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya
dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10 Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11 Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi –
 terminasi
Jumlah skor

Nilai = Jumlah Skor x 100

Skor Maksimal

1= melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% 26- 50 % dari 51- 75 % dari sub lebih dari 76% comment or not
dari sub komponen sub komponen komponen dari sub observed
komponen

FEEDBACK
a) Apa yang sudah baik?

b) Apa yang perlu ditingkatkan dan bagaimana?

Penilai,

(……………………………………….)
 8. Nomor : FRM-BAKK/028

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi ke : 00

GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022

Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ........................................ NIM : .................................

Tempat : ........................................ Ke- : 1/2/3/4/5/6/7/8/........

Standar
No. Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas dan kurang dari 1 25
minggu
Terlambat dengan alas an yang jelas dan 1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Memenuhi kriteria komponen 75-100 % 20
Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 % 15
Memenuhi kriteria komponen 25-49,9 % 10
Memenuhi kriteria kompone < 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan actual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai

Pendidik Klinik,

(………………………………………)
 9. Nomor : FRM-BAKK/029

UNIVERSITAS Revisi ke : 00

MUHAMMADIYAH GOMBONG Tanggal Berlaku : 15 Juni 2022

Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN

PRESENTASI/ KASUS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………..

Waktu (Hari/tanggal/jam) : ……………………………………………..

Judul Jurnal : ……………………………………………..

NILAI KET
No ITEM PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4
1 Kemampuan mempresentasikan resume
10
kasus atau jurnal .
2 Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal/
literatur dengan setting klinik / RS. 20

3 Kemampuan penguasaan pengetahuan

20
selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal
berdasarkan critical appraisal atau 20
pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi : media,
proses presentasi dan tanya jawab. 10

6 Performance mahasiswa : attitude,

20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai: (Bobot x Skore)/ 4

Nilai: ……………….(………………………….)

Penguji

(……………………………….)
 LEMBAR KONTRAK BELAJAR
10. Nomor : FRM-BAKK/030

Revisi ke : 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tanggal : 15 Juni 2022
Berlaku
2. Halaman : 1 dari 1
Periode Tanggal : ………………………...
LEVEL
KOMPETENSI IMPLEMENTASI KOMPETENSI
STRATEGI
NO (TUJUAN EVALUASI/ RTL (diisi centang)
PENCAPAIAN
BELAJAR)
WAKTU REALISASI IMPLEMENTASI 1 2 3 4

(Ket: 1= memahami teori; 2= observer, 3=melakukan dengan bimbingan, ,4=mandiri)

Dievaluasi tanggal : ………………………….. Tanggal penyerahan kontrak belajar :
……………………
Pembimbing Praktik / CE
Mahasiswa,

___________________________
___________________________