FORM LAPORAN

REFLEKSI KASUS

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

Komponen Uraian
1. Latar Belakang
Kasus

2. Ringkasan Kasus

3. Refleksi Kasus

4. Solusi/ Tindak
Lanjut

………………., …………………………..
Mahasiswa Ners,

(………………………………….)

Program Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

 FORM PENILAIAN
REFLEKSI KASUS

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Identifikasi masalah : kasus menggambarkan masalah 15
etika/ legal keperawatan, pasien safety atau Ke-Islaman
dengan persetujuan Pendidik Klinik Tempat Praktek.
2. Laporan kasus mencakup : 50
a. Latar belakang pemilihan kasus
b. Ringkasan kasus
c. Refleksi kasus
d. Solusi/ Tindak lanjut
3. Originalitas 25

4. Pengumpulan laporan tepat sesuai aturan : menulis 10

refleksi pada form yang disediakan dan didiskusikan
dengan Pendidik Klinik STIKES MG.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% diantara sub 2 = melakukan 50% diantara sub 3 = melakukan 75% diantara sub 4 = melakukan 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.

……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

Program Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong