DINKES NAMA PJ PIS PK

NO NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS

1 2 3
1 CILACAP
 IMPLEMENTASI PIS
KABUPA
TA

KUNJUNGAN
SOSIALISASI
KELUARGA

JML TENAGA SASARAN Jumlah KK Jumlah KK

NO HP
TERLATIH KS KK dilakukan dilakukan
Internal Ekternal
kunjungan Intervensi
keluarga Awal

5 6 7 8 9 10 11
LEMENTASI PIS - PK TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2022

JUMLAH KK DENGAN IKS

Jumlah KK Jumlah KK
diinput hasil dilakukan
kunjungan ANALISA DATA Intervensi lanjut
keluarga di TIDAK ( lintas
SEHAT PRA SEHAT
Aplikasi KS SEHAT program)

12 13 14 15 16 17
 INTERVENSI
PERMASALAHAN
LANJUT YANG
PIS-PK TINGKAT INOVASI CAPAIAN
SOLUSI PEMECAHAN TELAH
PUSKESMAS INDIKATOR YANG
MASALAH PIS-PK DILAKSANAKAN DI
SETELAH RENDAH
TINGKAT
DIANALISA
PUSKESMAS

18 19 20 21
AKUN ADMIN AKUN SURVEYOR

TIDAK TIDAK
BISA BISA
BISA BISA
LOGIN LOGIN
LOGIN LOGIN

22 23 24 25
 REKAP DATA PIS PK
UPTD PUSKESMAS ………………………………..

CAKUPAN IN
JUMLAH KK IKS
NO NAMA JUMLAH KK TERKUNJUN JUMLAH KK WILAYAH CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
DESA SASARAN GI TERENTRY OFFLINE ITEM INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
1 2 3
Cakupan Indikator
∑ Keluarga Bernilai Y
1 ∑ Keluarga– ∑ Keluarga
bernilai “N”

Jumlah Total KK
Cakupan Indikator
∑ Keluarga Bernilai Y
2 ∑ Keluarga– ∑ Keluarga
bernilai “N”

Jumlah Total KK
Cakupan Indikator
∑ Keluarga Bernilai Y
3 ∑ Keluarga– ∑ Keluarga
bernilai “N”

Jumlah Total KK

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ……………………..
ATA PIS PK
………………………………..

CAKUPAN INDIKATOR OFFLINE

CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cilacap, 5 November 2019

Supervisor PIS PK
 PIS PK UPTD PUSKESMAS…………………………..

PERMASALAHAN
JUMLAH KK PIS-PK TINGKAT
JUMLAH KK JUMLAH KK
NO NAMA PUSKESMAS TERENTRY DI PUSKESMAS
SASARAN TERKUNJUNGI
APLIKASI SETELAH DI
ANALISA

1
…………..

INTERVENSI LANJUT
SOLUSI YANG TELAH
PEMECAHAN DILAKSANAKAN DI
MASALAH PIS-PK TINGKAT
PUSKESMAS

pis pk
 MATRIKS PROGRES IMPLEMENTASI PIS-PK BULAN OKTOBER T

Jumlah PKM yg
sudah
Kunjungan Keluarga Analisis
Implementasi PIS-
PK

Jumlah Jumlah
Jumlah Masalah
KK yang Jumlah Desa/Kel
Jumlah KK yang Kesehata
Non sudah Sasaran urahan Capaian Capaian
lokus Sasaran sudah n sesuai
Lokus dientry di Desa/Kel sudah IKS IKS
KK dikunjun Indikator
aplikasi urahan total
gi KS
KS coverage

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PK BULAN OKTOBER TAHUN 2022

Intervensi Lanjut Target 2019

Pembaha Persentase Permasalahan /

Pelaksan Persentase Target
san Desa/Kelurah Kendala
aan Keluarga Peningkatan Capaian
Rencana an sudah
Intervens yang sudah Capaian IKS Indikator PIS-
Intervens total
i Lanjut dikunjungi PK
i Lanjut coverage

10 11 12 13 14 15 16
- - - - -
 Solusi
pemecahan
masalah

17
-