MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM NDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung,

TRIWULAN :
TAHUN :

TAHAP VERIFIKASI KUNJUNGAN KELUARGA

Kabupaten/Kota Puskesmas Verifikasi Kunjungan Keluarga

Nama PKM Lokus Nama PKM Non Jumlah KK Sasaran Jumlah KK yang sudah Permasalahan/ Kendala
No Nama Kab/Kota No No Hasil Verifikasi
2017-2018 Lokus Verifikasi diverifikasi
PKM PASIR PUTIH 30 KK 0 - KEPALA PKM TIDAK TAHU HARU
PKM KACANG PEDANG 20 KK 0 -
PKM GERUNGGANG 60 KK 0 -
PKM PK BALAM 50 KK 0 -
PKM AIR ITAM 40 KK 0 -
PKM GIRIMAYA 50 KK 0 -
PKM MELINTANG 80 KK 0 -
PKM TAMAN SARI 30 KK 0 -
PKM SELINDUNG 60 KK 0 -

KET:
NO : Cukup jelas
NAMA KAB/KOTA : Cukup jelas
NAMA PKM LOKUS 2017-2018 : Cukup jelas
NAMA PKM NON LOKUS : Cukup jelas
JUMLAH KK SASARAN VERIFIKASI : Diisi jumlah KK yang menjadi sasaran verifikasi (10 KK per desa)
JUMLAH KK YANG SUDAH DIVERIFIKASI : Diisi jumlah KK yang sudah verifikasi
HASIL VERIFIKASI : Diisi hasil verifikasi yaitu kesesuaian antara pendataan dan kondisi di lapangan
PERMASALAHAN/KENDALA : Diisi kendala pelaksanaan verifikasi (Tenaga,Anggaran,Prasarana atau lainnya)
SOLUSI PEMECAHAN MASALAH : Diisi solusi terhadap permasalahan
HAP VERIFIKASI KUNJUNGAN KELUARGA

Solusi pemecahan
masalah

AKAN DILAKUAKN
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM NDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung,
TRIWULAN :
TAHUN :

Tahap Analisisi IKS Awal, Intervensi Awal dam Analisis Perubahan IKS

Kabupaten/Kota Puskesmas Analisis IKS Awal Intervensi Lanjut Analaisis Perubahan IKS

Pelaksnaan Intervensi
Indikator Keluarga Sehat Pembahasan Rencana Intervensi Lanjut Lanjut Indikator Keluarga Sehat
Permasalahan/ Solusi pemecahan
Nama PKM Lokus Nama PKM Non Capaian Capaian Kendala masalah
No Nama Kab/Kota No 2017-2018 No Lokus IKS Perubahan
Nama Indikator Capaian Sudah (sebutkan bentuk Belum (alasan) Sudah (sebutkan bentuk Belum (alasan) IKS Nama Capaian
kegiatan dan hasilnya) kegiatan dan hasilnya) Indikator Perubahan

Keluarga mengikuti Keluarga

program KB PERTEMUAN KPP DI TK mengikuti
1 GIRIMAYA 0.38 38.46% KELURAHAN, - ANGGARAN BELUM TERSE 0.39 program KB 40% - -

Persalinan Ibu
Persalinan Ibu di fasilitas di fasilitas
pelayanan kesehatan pelayanan
kesehatan
- SIBUK AKREDITASI
Bayi
Bayi mendapatkan mendapatkan
imunisasi dasar lengkap imunisasi
*) dasar lengkap
*)

Bayi mendapatkan ASI Bayi

Eksklusif mendapatkan
ASI Eksklusif

Pertumbuhan Balita Pertumbuhan

dipantau Balita
dipantau

Penderita TB
Penderita TB Paru yang Paru yang
berobat sesuai standar berobat
sesuai standar

Penderita
Penderita hipertensi hipertensi
yang berobat teratur yang berobat
teratur

Penderita
Penderita gangguan jiwa gangguan jiwa
berat, diobati dan tidak berat, diobati
ditelantarkan dan tidak
ditelantarkan

Anggota
Anggota keluarga tidak keluarga tidak
ada yang merokok *) ada yang
merokok *)

Keluarga
Keluarga sudah menjadi sudah
anggota JKN menjadi
anggota JKN
 Keluarga
Keluarga memiliki memiliki
akses/menggunakan akses/mengg
sarana air bersih unakan
sarana air
bersih

Keluarga
Keluarga memiliki memiliki
akses/menggunakan akses/mengg
jamban keluarga unakan
jamban
keluarga

KET:
NO : Cukup jelas
NAMA KAB/KOTA : Cukup jelas
NAMA PKM LOKUS 2017-2018 : Cukup jelas
NAMA PKM NON LOKUS : Cukup jelas
CAPAIAN IKS : Diisi capaian IKS per indikator dari hasil pendataan PIS PK
NAMA INDIKATOR (indikator keluarga sehat) : Diisi dengan nama indikator PIS PK
CAPAIAN (indikator keluarga sehat) : Diisi hasil capaian pendataan PIS PK
PEMBAHASAN RENCANA INTERVENSI LANJUT : Bila sudah diisi pada kolom "SUDAH" bentuk kegiatannya (contoh: rapat, lokmin dll), jika belum tulis pada kolom "BELUM" alasan belum dilaksanakan
PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT : Bila sudah diisi pada kolom "SUDAH" kegiatannya sesuai dengan rencana, jika belum tulis pada kolom "BELUM" alasan belum dilaksanakan
CAPAIAN PERUBAHAN IKS : Diisi hasil perubahan IKS per indikator setelah dilakukan intervensi
NAMA INDIKATOR Diisi dengan nama indikator PIS PK
CAPAIAN PERUBAHAN : Diisi hasil capaian perubahan indikator setelah dilakukan intervensi
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Bulan November Tahun 2018
TRIWULAN :
TAHUN :

INTERVENSI AWAL

KK yang sudah KK yang sudah dientry di Jumlah Desa/Kel yang sudah

Kabupaten/Kota Puskesmas Jumlah Solusi
dikunjungi Aplikiasi KS Intervensi sasaran dikunjungi total coverage Permasalaha
Sasaran pemecahan
awal Desa/Kelu n/ Kendala
Nama PKM Lokus 2017 - KK masalah
No Nama Kab/Kota No No Nama PKM Non Lokus Jumlah % Jumlah % rahan Jumlah %
2018

NO : Cukup jelas
NAMA KAB/KOTA : Cukup jelas
NAMA PKM LOKUS 2017-2018 : Cukup jelas
NAMA PKM NON LOKUS : Cukup jelas
JUMLAH SASARAN KK : Diisi jumlah sasaran KK pendataan PIS PK
KK YANG SUDAH DIKUNJUNGI : Diisi Jumlah dan presentase KK yang sudah dikunjungi PIS PK
KK YANG SUDAH DIENTRY APLIKASI : Diisi Jumlah dan presentase KK yang sudah dientry di aplikasi
PEMBAHASAN RENCANA INTERVENSI LANJUT : Bila sudah diisi pada kolom "SUDAH" bentuk kegiatannya (contoh: rapat, lokmin dll), jika belum tulis pada kolom "BELUM" alasan belum dilaksanakan
PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT : Bila sudah diisi pada kolom "SUDAH" kegiatannya sesuai dengan rencana, jika belum tulis pada kolom "BELUM" alasan belum dilaksanakan
INTERVENSI AWAL : Diisi berapa jumlah KK yang sudah diintervensi awal
DESA/ KEL YG SUDAH DIKUNJUNGI TOTAL COVERAGE : Diisi dengan jumlah dan presentase desa atau kelurahan yang sudah dikunjungi 100 persen
PERMASALAHAN : Diisi kendala pelaksanaan terkait Tenaga,Anggaran,Prasarana atau lainnya
SOLUSI PEMECAHAN MASALAH : Diisi dengan solusi terhadapap permasalahan/kendala tersebut