PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

KOTA SURABAYA
NOMOR: 400.7.1/309.1 /436.7.2.3.4/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS)
DI UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

Menimbang : a. bahwa Perkesmas merupakan salah satu upaya

Puskesmas yang medukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat;
b. bahwa Perkesmas merupakan perpaduan antara
keperawatan dengan kesehatan masyarakat melalui
dukungan peran serta aktif masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Balongsari
tentang Penyelenggaraan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas) di UPTD Puskesmas
Balongsari.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23

Tahun 2014 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/Menkes/Per/lX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2016 tentang Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BALONGSARI TENTANG UPAYA PENYELENGGARAAN
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS) DI UPTD PUSKESMAS BALONGSARI.
KESATU : Menetapkan Tim Penyelenggara Program Perkesmas di
UPTD Puskesmas Balongsari Kota Surabaya sebagai
mana tercantum pada lampiran surat penetapan ini.
KEDUA : Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan dalam prosedur
pelaksanaan kegiatan perkesmas dilaksanakan sesuai
dengan panduan penyelenggaran Perkesmas tahun 2023
seperti tercantum dalam surat penetapan ini.
KETIGA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apbila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 29 Desember 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 dr. DEWI AYUNING ASIH
Pembina
NIP. 19791128 200604 2 028
LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALONGSARI
Nomor : 400.7.1/309.1 /436.7.2.3.4/2023
Tanggal : 29 Desember 2023

SUSUNAN TIM PENYELENGGARA PERKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS BALONGSARI KOTA SURABAYA

1. Penanggung Jawab : Dewi Solicha, A. Md. Kep

2. Anggota : 1. Andri Tri Laksono, A. Md. Kep
2. Diyah Purwaningsih, A. Md. Kep
3. Shinta Nabila Safa,. A. Md. Kep
4. Fadhila Filsafatoni, A. Md. Kep
5. Nian Rachmawati, A. Md. Keb
6. Engkar Karniasih, A. Md. Keb
7. Meirinda Rosani, A. Md. Keb
8. Widya Presti, A. Md. Keb
9. dr. Novianti Nur Pramaliantari
10. dr. Norty Ventary Rewida Lumban Gaol
11. dr. Anton Solomon Hutabarat

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

dr. DEWI AYUNING ASIH

Pembina
NIP. 19791128 200604 2 028

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALONGSARI
Nomor : 400.7.1/309.1 /436.7.2.3.4/2023
Tanggal : 29 Desember 2023

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN DALAM PROSEDUR

PELAKSANAAN KEGIATAN PERKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS BALONGSARI KOTA SURABAYA

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
Melaksanakan Hasil
Pokok Umum Kegiatan
Kegiatan
Program Pembinaan Melaksanakan Koordinasi Data dan
Perkesmas Individu koordinasi dengan lintas rencana
keluarga dengan lintas program dan kegiatan
dan program untuk mengumpulkan
kelompok mendapatkan data baik
masyarakat data kasus melalui raport
yang Individu minlok, lintas
bermasalah keluarga, program
dengan kelompok,dan maupun
kesehatan masyarakat koordinasi
yang langsung
bermasalah dengan
dengan program yang
kesehatan bersangkutan

Koordinasi Koordinasi Penyusunan

dengan lintas dengan kader jadwal waktu
sektor Kesehatan dan tempat
kegiatan
Kunjungan Melakukan Laporan
secara secara kunjungan asuhan
langsung langsung keperawatan
melalui kegiatan
promotif dan
preventif

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

dr. DEWI AYUNING ASIH

Pembina
NIP. 19791128 200604 2 028

E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id
E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id