MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

KAB/KOTA : KOLAKA TIMUR , BULAN: AGUSTUS TAHUN: 2020

TAHAP VERIFIKASI KUNJUNGAN KELUARGA

Verfikasi Kunjungan Ke
No Puskesmas Lokus 2020 Puskesmas Non Lokus
Jumlah KK Sasaran verifikasi

1. UPTD PUSKESMAS LALOLAE 902

TOTAL
LUARGA (PIS-PK)

Verfikasi Kunjungan Keluarga

Permasalahan/Kendala
Jumlah KK yang sudah di Verifikasi Hasil Verfikasi

891

Mengetahui,
Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama
NIP
Solusi Pemecahan Masalah
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KAB/KOTA : KOLAKA TIMUR, BULAN: AGUSTUS, TAHUN: 2020

TAHAP ANALISA IKS AWAL, INTERVENSI AWAL DAN ANALISA PERUBAHAN IKS

Analisa

No Puskesmas Lokus 2017-2018 Puskesmas Non Lokus

Capaian IKS

1 PUKSESMAS LALOLAE 0.11

TOTAL
GAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

Analisa IKS Awal

Indikator Keluarga Sehat

Nama Indikator Capaian

Keluarga mengikuti program KB 9.89

Ibu melakukan persalinan di fasyankes 93.48
Bayi mendapat Imunisasi dasar lengkap 91.18
Bayi mendapat ASI eksklusif 56.44
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 72.4
Penderita TB Paru mendapatkan pengobatan sesuai standar 46.88
Penderita Hipertensi melakukan pengobatan secara teratur 16.58
Penderita Gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak diterlantarkan 12.5
Anggota keluarga tidak ada yang merokok 36.67
Keluarga sudah menjadi anggota JKN 53.22
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 96.05
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat 82.19
 Intervensi Lanjut Analisa Perubahan IKS

Pembahasan Rencana Intervensi lanjut

Capaian
Sudah (disebutkab bentuk perubahan IKS
Belum (alasan)
kegiatan dan hasilnya

INTERVENSI LANJUT DI TAHUN

2020 BELUM DILAKSANAKAN
KARENA TERKENDALA DENGAN
ADANYA PANDEMI COVID-19
 Analisa Perubahan IKS

Indikator Keluarga Sehat Solusi

Permasalahan/
pemecahan
Kendala
masalah
Capaian
Nama Indikator
Perubahan

Mengetahui,
Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama
NIP
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KAB/KOTA : KOLAKA TIMUR, BULAN: AGUSTUS, TAHUN: 2020

TAHAP KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL

Jumlah KK yang sudah dikunjungi

No Puskesmas Lokus 2017-2018 Puskesmas Non Lokus
Sasaran KK
Jumlah %

1 PUSKESMAS LALOLAE 902 891 98.7

2
3

TOTAL
KK yang sudah di Entry di Desa/Kelurahan yang sudah
aplikasi KS Jumlah Sasaran dikunjungi total Coverage
Intervensi Awal
Desa/Kelurahan
Jumlah % Jumlah %

891 98.7 SUDAH 5 5 100

Mengetahui,
Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama
NIP
 Solusi
Permasalahn/
pemecahan
Kendala
masalah

KK TIDAK KUNJUNGAN
BERADA DI ULANG
TEMPAT
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR
KAB/KOTA : KOLAKA TIMUR
TAHUN 2020

A. Puskesmas yang memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NOMOR REGISTRASI
No KABUPATEN/KOTA NAMA PUSKESMAS
PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4)

1 KOLAKA TIMUR P1071014 UPTD PUSKESMAS LALOLAE

B. Puskesmas yang belum memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No KABUPATEN/KOTA NOMOR REGISTRASI NAMA PUSKESMAS

PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4)

C. KESIMPULAN
( Diisi simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kab/Kota,
tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diwilayahnya tersebut

D. REKOMENDASI DAN RTL

( Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh pemda agar Puskesmas diwilayah
tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota……….

Nama Jelas
NIP

Kolom 5 : Persentase jumlah pemenuhan parameter standar

( mengacu Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan Sesuai Standar)
Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar permenkes No.7/2014 jika nilai parameter minimal 70%
 NILAI PARAMETER
(%)

(5)

NILAI PARAMETER
(%)

(5)

suai standar di kab/Kota,

standar diwilayahnya tersebut
gar Puskesmas diwilayah

n Kab/Kota……….

ayanan Sesuai Standar)

nilai parameter minimal 70%
 DAFTAR SURAT KEPUTUSAN (SK) BUPATI/WALIKOTA
TENTANG PUSKESMAS DI KAWASAN TERPENCIL/SANGAT TERPENCIL

NO KABUPATEN/KOTA NOMOR SK TANGGAL DIKELUARKANNYA SK

(1) (2) (3) (4)
1 KOLAKA TIMUR

NB: Dilampirkan Surat keputusan (SK) Bupati/ Walikota tentang Puskesmas di kawasan terpencil/sangat perpencil
Dilam yang sudah sesuai dengan Permenkes 90 Tahun 2015 tentang penyelenggaraan pelayanan Kesehatan di
pirkan fasilitas pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil
Surat
keput
usan
(SK) Tempat, tanggal/bulan/tahun
Bupati Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota……….
/
Walik
ota
tenta
ng Nama Jelas
Puske
smas NIP
di
kawas
Ket:
an
terpe Kolom 5 : Ditulis kondisi yang perlu dijelaskan , misalnya sedang dalam proses pembaharuan, tidak memiliki
ncil/sa puskesmas di kawasan terpencil/sangat perencil , sudah dalam proses penanda tanganan Bupati/walikota dan
ngat kondisi lainnya
perpe
ncil
yang
sudah
sesuai
denga
n
Perme
nkes
90
Tahun
2015
OTA
T TERPENCIL

KETERANGAN
(5)

awasan terpencil/sangat perpencil

raan pelayanan Kesehatan di

ses pembaharuan, tidak memiliki

anda tanganan Bupati/walikota dan