PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh. Husni Thamrin Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU

NOMOR : …

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS BATARAGURU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU,

Menimbang : a. bahwa agar penatalaksanaan administrasi khususnya penyusunan dokumen

di Puskesmas Bataraguru dapat berjalan dengan baik maka perlu ada
pedoman yang mengatur tentang penyusunan dokumen;
b. bahwa berdasarkan huruf a, maka perlu disusun kebijakan Tentang Naskah
Dinas Puskesmas Bataraguru;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bataraguru Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Puskesmas Bataraguru.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi FKTP;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementrerian kesehatan RI;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Walikota Baubau Nomor 24 Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah Lingkup Pemerintah Kota Baubau.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU TENTANG TATA NASKAH

DINAS PUSKESMAS BATARAGURU
Kesatu : Tata naskah dinas ini digunakan sebagai pedoman dalam penyusunan dokumen di
Puskesmas Bataraguru.

Kedua : Tata Naskah Dinas di Puskesmas Bataraguru yang tercantum dalam lampiran dokumen
ini merupakan bagian yang tidak terpisakan dari Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Bataraguru ini.

1
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas Bataraguru ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ataupun terjadi
perubahan/ perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Bataraguru
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU

ASFIANI

2
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU TENTANG TATA NASKAH DINAS
PUSKESMAS BATARAGURU
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan penatalaksanaan
dokumen adalah adanya pedoman tata naskah dinas. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi akreditasi Puskesmas Bataraguru dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas Bataraguru. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Adanya pedoman tata naskah dinas yang baru ini merupakn refisi dari tata naskah dinas
Puskesmas Bataraguru yang sudah ada. Alasan pembuatan tata naskah dinas berisi tambahan tata naskah
dinas penyusunan dokumen dalam hal ini adalah tata naskah penyusunan pedoman komunikasi internal
pedoman komunikasi eksternal, pedoman identifikasi kebutuhan masyarakat dan pedoman pelaksanaan
umpan balik. Selain itu dalam tata naskah dinas yang ini juga merefisi tata naskah penyusunan Standar
Operasional Prosedur (SOP).

Agar pelaksanaan penataan tata naskah di Puskesmas Bataraguru dapat berjalan dengan baik,
maka diperlukan tata naskah dinas Puskesmas Bataraguru. Dimana tata naskah dinas ini dijadikan acuan
dalam pembuatan dokumen internal di Puskesmas Bataraguru.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Maksud penyusunan dokuemn ini adalah dijadikan pedoman dalam penatalaksanaan naskah
dinas di Puskesmas Bataraguru.

2. Tujuan

Tujuan dari penyusunan dokumen ini adalah:

a. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan surat di Puskesmas Bataraguru.

b. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan Surat Keputusan Kepala Puskesmas (SK) di
Puskesmas Bataraguru.
c. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan Standar operasional Prosedur (SOP) di
Puskesmas Bataraguru.
d. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan Kerangka Acuan Kerja (KAK) di Puskesmas
Bataraguru.
e. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan Dokumen Rencana Strategis (Ranstra) di
Puskesmas Bataraguru.
f. Tersedianya acuan tata naskah dalam penyusunan RUK 5 tahun, RUK TAHUN, RPK tahun dan RPK
bulanan di Puskesmas Bataraguru.
g. Tersedia acuan tata naskah dalam penyusunan Manual Mutu di Puskesmas Bataraguru.
h. Tersedia acuan tata naskah dalam penysunan Pedoman Umpan Balik
i. Tersedian acuan tata naskah dalam penyusunan Pedoman Identifikasi Kebutuhan Masyarakat.
j. Tersdia acuan tata naskah dalam penyusunan Pedoman Komunikasi Internal.
k. Tersedia acuan tata naskah dalam penyusunan Pedoman Komunikasi Eksternal.

3
 BAB II

PENYUSUNAN DOKUMEN INTERNAL

A.Pengertian

a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Bataraguru
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat
dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan
suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang
pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada
bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.

B. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal

Dokumen internal yang ada di Puskesmas Bataraguru adalah Surat Keputusan Kepala
PuskesMAS, , pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan Kerja (KAK),
Renstra, RUK, RPK, Manual Mutu, dan Pedoman Pelaksanaan Program.

2. Dokumen Eksternal

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kota, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota

4
 dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas Bataraguru dalam operasioanl atau
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Bataraguru.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada diPuskesmas Bataraguru tersebut, sebagai

dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

C. Jenis Dokumen Di Bataraguru

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bataraguru Dokumen ini harus ada
tanda/stempel dengan tulisan “ASLI”. Dokumen ini disimpan pada Pokja Administrasi.

2. Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel dengan tulisan “TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Bataraguru digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel dengan tulisan “EXPIRED”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

D. Jenis Dokumen Internal yang ada di Puskesmas Bataraguru

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Bataraguru adalah sebagai berikut:

a) Surat.
b) Surat Keputusan (SK),
c) Standar Operasional Prosedur (SOP)
d) Kerangka Acuan Kerja (KAK
e) Rencana Lima Tahunan.
f) Rencana Tahunan (RUK Tahunan dan RPK).
g) Pedoman Manual Mutu.

E. Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Bataraguru harus ditetapkan oleh Kepala puskesmas
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Bataraguru. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan dilakukan pada digunakan sebagai acuan untuk mengidenfikasi dokumen
yang diperlukan di Puskesmas Bataraguru. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas atau Penanggung jawab Admen dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim pokja admin dengan mekanisme
sebagai berikut:

a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim Pokja Admin.
b) Fungsi Pokja Admin Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
5
 1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang
tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
puskesmas.

3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala puskesmas.

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen
tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan perlahan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Pokja Admin sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen yang mana penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh pokja admin
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
e. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kadaluwarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
f. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di
Pokja admin puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Pokja Admin sehingga di i unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Pokja Admin dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil,
dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen puskesmas dikelompokan masing-masing
pokja.

6
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

7
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN INTERNAL

A. Pedoman Umum

Secara umum pengetikan semua dokumen:

a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial Narrow ukuran 11 dan spasi 1.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial Narrow ukuran 12
bold spasi 1 dan logo Puskesmas yang berdiameter 2,5 cm atau sesuai dengan kebutuhan.

b. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu:

1) Ruang tepi atas : 3 cm dari tepi atas kertas;

2) Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas.

Sebagai catatan bahwa dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.

c. Kop Dokumen

Kop dokumen (surat) yang ada di Puskesmas Bataraguru adalah sebagai berikut:

1) Logo Pemerintah Kota Baubau diletakkan disebelah kiri dan logo Puskesmas diletakkan
disebelah kanan
2) Baris pertama menyebutkan Pemerintah Daerah yakni Tulisan PEMERINTAH KOTA
BAUBAU menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 12 pt.
3) Baris kedua menyebutkan nama instansi yakni tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan
huruf Arial Narrow Bold ukuran 12 pt.
4) Baris ketiga menyebutkan nama puskesmas yakni tulisan PUSKESMAS BATARAGURU
menggunakan huruf Arial Narrow Bold kapital ukuran 14 pt.
5) Baris keempat menyebutkan tentang alamat puskesmas yakni tulisan Jl. Muh.Husni Thamrin,
Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio dengan menggunakan huruf Arial Narrow
ukuran 11 pt, italic.
6) Baris kelima menyebutkan Nama Kota menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 12 pt.
7) Spasi antara baris adalah spasi 1
8) Garis Batas menggunakan ukuran 4,5 pt.

Kop yang dicantumkan di dokumen hanyalah pada lembar pertama dokumen saja. Contoh
kop dokumen Puskesmas Bataraguru:

8
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh.Husni Thamrin, Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU

B. Pembuatan Surat
a) Kepala surat terdiri dari :
i. Kop surat sama dengan kop dokumen yang lain (seperti penjelasan sebelumnya).
ii. Nomor, sifat, dan lampiran surat diketik pada bagian kiri dibawah kop surat.
iii. Adapun penomoran surat adalah :
XXX / YYY/BTRG / THN

Keterangan :
XXX : Kode surat.
YYY : Nomor Urut Surat.
BTRG : Singkatan dari Puskesmas Bataraguru.
THN : Tahun Surat diterbitkan.
iv. Kata kepada, yth, ditulis pada bagian kanan surat dibawah kop surat. diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirim surat.
v. Alamat surat yang ditulis dibawah yth.

b) Batang tubuh surat yang terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki surat yang ditempatkan disebelah kanan bawah yakni:
i. Alamat dan tanggal pembuatan surat.
ii. Nama pejabat yang menandatangani surat.
iii. Tanda tangan pejabat.
iv. Nama lengkap, pejabat/penandatangan dengan mencantumkan NIP.
v. Pada bagian tanda tangan diberi cap puskesmas.
vi. Tembusan, yang memuat nama jabatan penerima dan alamat penerima (jika ada)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam permbuatan surat di Puskesmas Bataraguru adalah sebagai
berikut:

1) Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama.

2) Sifat surat bisa tidak diisi apabila surat dinas bersifat biasa.
3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya.

C. Penyusunan SK

Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP merupakan kebijakan puskesmas bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana di tingkat Puskesmas
Bataraguru. Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi tenggara, dan Dinas Kesehatan
Kota Baubau.

Secara umum pembuatan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bataraguru adalah sebagai berikut:

a. Bagian Kepala Surat Keputusan :

Bagian kepala Surat Keputusan terdiri dari:
i. Kop Surat keputusan sama dengan kop dokumen yang lain di Puskesmas Bataraguru (sudah
dijelaskan dalam pedoman umum dokumen, namun menggunakan spasi 1).
ii. Kata “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU” ditulis simetris ditengah halaman
(center) huruf kapital bold .
iii. NOMOR”ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital bold.
Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
XXX / BTRG / YYYY
9
10
 Keterangan :
XXX : Nomor urut surat dalam agenda SK (tulis tangan)
BTRG : Singkatan dari Puskesmas Bataraguru
YYYY : Tahun SK diterbitkan

iv. Kata penghubung “TENTANG” ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital bold.

v. Judul surat keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf
kapital bold.

vi. “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital bolt.

vii. Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan diakhiri dengan tanda baca koma yakni dalam bentuk KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU,

b. Konsideran.
Bagian konsideran surat keputusan terdiri dari :
a) Konsideran menimbang berisi tentang :
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakan dibagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “ bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Konsideran mengingat berisi tentang:
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yangmemerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat “ diletakan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
 Konsederan yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebutkan lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)

c. Diktum
Diktum surat keputusan terdiri dari :
a) Diktum “ MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital ;
b) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

d. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
i. Kesatu :
ii. Kedua : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ Surat Keputusan.

e. Kaki
Kaki dalam Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang membuat
penandatanganan penerapan peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

11
 3) Jarak dari batang tubuh ke kaki 2 kali spasi, dan jarak dari tanggal penetapan ke nama jabatan
melewati 1 spasi Tanda tangan pejabat, dan Nama lengkap pejabat yang menandatangani
Jarak tempat tanda tangan pejabat 4 kali spasi.
4) Penandatanganan surat keputusan ditandatangani oleh kepala puskesmas, dituliskan nama
tanpa gelar menggunakan huruf kapital Bolt.

f. Lampiran Surat Keputusan

Lampiran surat keputusan terdiri dari:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala Puskesmas.

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh.Husni Thamrin, Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS BATARAGURU

NOMOR: XXX / BTRG/ YYYY

/T E N T A N G

(JUDUL SURAT KEPUTUSAN)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU,

Menimbang : a. ……………………………………………………………………………………………
……..isi konsideran menimbang……
…………………………………………………………………….
…………………………………………………… ;
a. b. ……………………………………………………………………………………………
…….isi konsideran menimbang………
……………………………………………………………………………………………
…………………..;(dst bila perlu) (jika tidak dilanjutkan diakhiri dengan tanda
baca titik)

b.
Mengingat :
1. ………………………………………………………………………………………
………….;
c. 2. ………………………………………………………………………………………
…………….;
3. ..
………………………………………………………………………………………
…………….;(dst bila perlu) (jika tidak dilanjutkan diakhiri dengan tanda
baca titik)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : (DITULIS SESUAI JUDUL SK)

Kesatu : ............................................................................................
Kedua : ..............................................................................................
……………………………………………………………………. (diakhiri titik)
Ketiga :

12
 Ditetapkan di : Bataraguru
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU

NAMA KEPALA PUSKESMAS TANPA GELAR

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU TENTANG

(DITULIS SESUAI JUDUL SK)
NOMOR : Ditulis sesuai nomor SK
TANGGAL : Ditulis sesuai tanggal SK

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU

NAMAK KEPALA PUSKESMAS

D. Penyusunan SOP

Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) berdasarkan Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 adalah
adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. Jadi secara umum SOP
dapat didifinisikan sebagai suatu perangkat instruksi/ langkah;langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.

Secara umum tujuan penyusunan SOP adalah Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien,efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku. Manfaat penyusunan SOP adalah sebagai berikut:

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contohnya

SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan Pasien Dari Tempat Tidur ke Kereta Dorong.

Agar tujuan dan manfaat penyusunan SOP yang dibuat dapat tercapai maka SOP yang dibuat harus
memenuhu persyaratan sebagai berikut:
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Bataraguru hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatukegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.

13
 e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien

Secara umum cara pembuatan SOP adalah sebagai berikut:

1. Pembuatan Kepala (KOP) SOP.
Cara pembuatan Kepala (KOP) SOP adalah:
1) Kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas ukuran Folio dengan margin atas atas 3 cm , margin kiri 3
cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2) Huruf
Judul SOP menggunakan huruf Arial Narrow dengan Bold. Jenis huruf yang digunakan adalah
Arial Narrow dengan ukuran huruf 11 dan spasi 1.
3) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kota Baubau yang ditempatkan disebelah kiri dan
lambang Puskesmas ditempatkan disebelah kanan heading.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya SOP dibuat tanpa menyertakan
KOP/heading.
b) Kotak FKTP diberi nama Puskesmas Bataraguru menggunakan huruf kapital, Bold dan Logo
pemerintah Kota baubau.
c) Kotak Judul SOP menggunakan huruf kapital ukuran 11 dan Bold.
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas
Bataraguru, dibuat sistematis agar ada keseragaman yakni sebagai berikut:

Nomor dokumen : XXX / kode upaya / BTRG/ Tahun

XXX : Nomor urut SOP yang terbit
Kode Upaya : ADMIN/ UKP/ UKM
BTRG : Singkatan dari Puskesmas Bataraguru
Tahun : Tahun terbit/ revisi SOP

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan nomor untuk dokumen baru diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut, untuk bulan ditulis dengan menggunakan angka contoh : XX – bulan (dua digit) – tahun
(empat digit)
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut.
misalnya: halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Tanda tangan kepala puskesmas di kolom tanda tangan dan diberi stempel puskesmas.
i) Nama puskesmas ditulis dengan diawali huruf capital dan ditulis lengkap dengan title dan Nomor
Induk Pegawai (NIP)

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading. Untuk lebih jelasnya contoh SOP dapat dilihat dibawah ini:

14
 JUDUL

No. Dokumen : ………..

No. Revisi : ………..

SOP Tanggal Terbit : ………..

Halaman : . ………

PUSKESMAS Tanda tangan NAMA KAPUS

BATARAGURU
NIP.

2. Pembuatan Isi (Komponen) SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi
sehingga membutuhkan penjelasan.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kuncii Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor :…. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : bagian ini dapat dimasukan dalam SOP jika dimasukan.
6) Langkah langkah : urutan proses kegiatan
7) Bagan alir : Bagan alir dalam pembuatan SOP di Puskesmas Bataraguru bida dibuat dan juga
diperbolehkan untuk tidak dimasukan dalam penyusunan SOP. Didalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir
menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

ya
Simbol keputusan :
?
tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :
8) Hal-hal yang perlu diperhatikan :
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
10) Dokumen terkait :
11) Rekaman histori

15
 (JUDUL SOP)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Puskesmas (Nama Kepala Puskesmas)

Bataraguru Tanda tangan NIP. ....................................

1. Pengertian Diisi devenisi yang sesuai dengan judul

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langka...................................................

3. Kebijakan Kebijakan kepala puskesmas yang berhubungan dengan terbitnya SOP

4. Referensi Dokumen eksternal yang menjadi acuan terbitnya SOP sesuai judul.

5. Alat dan Bahan 1. ......................................................................

2. ..............................................................

6. Langkah-
langkah

7. Bagan Alir Diisi gambaran dari prosedur yang berupa flow chart

8. Hal-Hal Yang
Perlu
Diperhatikan

9. Unit Terkait

10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

E. Penyusunan Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Cara penyusunan Kerangka Acuan Kerja (KAK) di Puskesmas Bataraguru adalah:
1. Kop KAK
Kop KAK sama dengan dengan KOP dokumen lain yang digunakan dii Puskesmas Bataraguru.
2. Isi KAK
Isi KAK adalah terdiri dari :
1) Judul KAK berada simetris di tengah halaman dengan menggunakan huruf capital Bolt dengan
menggunakan huruf Arial Narrow 14, isi KAK Menggunakan huruf Arial Narrow ukuran 12 spasi 1,5.
Menggunakan nomor halaman dan berada dibawah bagian kanan.
2) Bagian Akhir KAK di tuliskan tanggal di terbitkannya KAK dan di tanda tangani oleh penanggung
jawab program, mengetahui Kepala Puskesmas.
16
3) Sistematika isi KAK adalah sebagai berikut:
a) PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.

b) LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah dasar atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga memperkuat alasan dilaksanakannya
program tersebut

c) TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

d) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/ kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antaralain dengan membentuk tIm, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.

f) SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelassehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memastikan apa dan
kapanpencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya:mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

g) JADWAL KEGIATAN
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk setiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

h) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
17
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Contoh KAK

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh.Husni Thamrin, Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU

JUDUL KAK
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Bataraguru, 2019
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS BATARAGURU, PENANGGUNG JAWAB,

ASFIANI, AMKL
XXXXXXXXXX
NIP
NIP

F. Penyusunan Rencana Lima Tahunan.

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. Sistematika Rencana kinerja Lima
Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

18
 B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kota/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a)Data umum
b)Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d)Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Analisis Masalah

I. Identifikasi Masalah

J. Perioritas Masalah

K. Rumusan Masalah

L. Analisis Penyebab Masalah

Bab IV. Rencana Usulan Kegiatan dan Matriks

Bab V. Evaluasi

Bab VI. Penutup

N Upaya Tujuan Indikator Cara Target Rincian Kebutuhan

O Kesehatan Kinerja Perhitungan Kegiatan Angaran
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8

Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan perioritas yang dilakukan di Puskesmas Bataraguru
19
didalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun kedepan. Variabel kolom pada
matriks diatas tidak dapat diubah. Adapun keterangan cara mengisi matriks diatas adalah sebagai berikut:
1) Kolom 2 berisi upaya kesehatan yakni UKM, UKP, dan Administrasi.
2) Kolom 3 berisi tujuan yakni tujuan dari setiap upaya kesehatan.
3) Kolom 4 berisi indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah
perioritas kesehatan di wialayah kerja puskesmas,dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa
upaya yang dilaksanakan puskesmas sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai indikator sendiri,
mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan silus kehidupan.
4) Kolom 5 berisi cara perhitungan yakni diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator
kinerja yang telah ditetapkan.
5) Kolom 6 berisi target setiap tahun dalam kurun waktu lima tahun. Target diisii dengan target pencapaian
setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6) Kolom 7 berisi rincian kegiatan yakni berupa penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan
dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
7) Kolom 8 berisi kebutuhan anggaran yakni diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

G. Penyusunan Rencana Usulan Tahunan (RUK Tahunan)

Berdasarkan kesepakatan cara pemecahan masalah dapat dikembangkan program kegiatan dan
ditentukan target yang akan dicapai. Rencana Usulan Tahunan (RUK) merupakan dokumen perencanaan
yang terdiri dari:

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kota/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
b) Data umum
c) Data wilayah
d) Data penduduk sasaran
e) Data cakupan
f) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
5) Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Analisis Masalah

A. Identifikasi Masalah

B. Perioritas Masalah
20
 C. Rumusan Masalah

D. Analisis Penyebab Masalah

Bab IV. Rencana Usulan Kegiatan dan Matriks

Bab V. Evaluasi

Bab VI. Penutup

N Upakes Kegiata Tujua Sasara Target Pena Kebut Mitra Waktu Kebutuha Indikato Sumber
O n n n Sasara ngun uhan Kerja Pelaksa n r Pembiya
n g Suber naan Anggaran kInerja an
jawab Daya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Adapun cara mengisi matriks diatas adalah sebagai berikut:

1) Kolom (2) berisi upaya kesehatan yakni diisi dengan UKM, UKP, dan kegiatan administrasi yang
dilaksanakan di Puskesmas.

2) Kolom (3) berisi kegiatan yakni diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai targte yang telah ditetapkan.

3) Kolom (4) berisi tujuan yakni tujuan diisi dengan tujuan dari kegiatan yang dilaksanakan.

4) Kolom (5) berisi tentang sasaran yakni jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.

5) Kolom (6) berisi target sasaran yakni jumlah dari sasaran/area yang yang akan diberikan pelayanan oleh
puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja,
dan pencapaian terdahulu.

6) Kolom (7) berisi penangung jawab yakni diisi dengan penanggung untuk tiap kegiatan di puskesmas.

7) Kolom (8) berisi kebutuhan sumber daya yakni berisi tentang sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (orang, metode, alat dan mesin dan lain-lain).

8) Kolom (9) berisi mitra kerja yakni diisi dengan unit lintas sektor yang harus terlibat untuk emndukung
pelaksanaan kegiatan,

9) Kolom (10) berisi waktu pelaksanaan yakni berisi tentang waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan
kegiatan dalam satu tahun.

10) Kolom (11) berisi kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah drumuskan.

11) Kolom (12) berisi indikator kinerja yakni berisi tentang indikator kinerja dengan indikator kinerja yang
didukung oleh pelaksanaaan kegiatan tersebut.

12) Kolom (13) berisi sumber pembiyaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau
sumber pembiyaan yang lain.

H.Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan.

Tahap penyusunan RPK dilaksanakan melalui pendekatan keterpaduan lontas program dan
lintas sektor. Keterpaduan penting untuk dilaksanakan mengingat adanya keterbatasam sumber daya
di puskesmas. Adapun matriks RPK tahunan adalah sebagai berikut:
N Upakes Kegiatan Tujuan Sasaran Target PJ Volume Jad Rincian Lokasi Biaya
O Sasaran Kegiatan wal pelaksa Pelak
naan sanaan
21
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Matriks diatas merupakan kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas. Adapun cara mengisi matriks
diatas adalah sebagai berikut:
1) Kolom (2) berisi upaya kesehatan yakni disi dengan UKM, UKP, dan Administrasi.
2) Kolom (3) berisi kegiatan yakni diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
3) Kolom (4) berisi tujuan yang diisi dengan tujuan dari setipa kegiatan yang dilaksanakan.
4) Kolom (5) berisi sasaran yakni diisi dengan jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
5) Kolom (6) berisi target sasaran yakni diisi dengan jumlah sari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
6) Kolom (7) berisi penanggung jawab yakni diisi dengan penanggung jawab kegiatan di puskesmas.
7) Kolom (8) berisi volume kegiatan yakni diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 tahun.
8) Kolom (9) berisi jadwal yakni diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu satu tahun.
9) Kolom (10) berisi rincian pelaksanaan yakni diisi dengan rincian kegiatan dalam kurun 1 tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
10) Kolom (11) berisi lokasi pelaksanaan yakni diisi dengan lokasi pelaksanaan kegiatan.
11) ]Kolom (12) berisi biaya yakni diisi dengan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.

I.Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) bulanan dibuat dan diisi oleh masing-masing penangung jawab
program/kegiatan yang disusun berdasarkan RPK tahunan yang kemudian dari masing-masing program/kegiatan
dikumpulkan dalam satu kesatuan. Adapun matriks RPK bulanan sebagai berikut:

N Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggu Volume Jad Rincian Lokasi Biaya
O Sasaran ng jawab kegiatan wal pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Adapun cara pengisian matrisk diatas adalah sebagai berikut:

1) Kolom (2) berisi kegiatan yakniu diiisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada
pada RPK Puskesmas.
2) Kolom (3) berisi tujuan yakni diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
3) Kolom (4) berisi sasaran yakni diiisi dengan jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
4) Kolom (5) berisi target sasaran yakni diisi dengan jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan
pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator, dan pencapaian terdahulu.
5) Kolom (6) berisi penanggung jawab yakni diisi dengan penanggung jawab kegiatan tersebut.
6) Kolom (7) berisi volume kegiatan yakni diisi dengan jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
satu tahun.
7) Kolom (8) berisi jadwal yakni diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu satu tahun.
8) Kolom (9) berisi rincian pelaksanaan yakni diisi dengan rincian kegiatan.
9) Kolom (10) berisi lokasi pelaksanaan yakni diisi dengan lokasi pelaksanaan kegiatan.
10) Kolom (11) berisi biaya yakni diisi dengan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.

J.Penyusunan Manual Mutu

Pedoman manual mutu ini dijadikan acuan bagi Puskesmas Bataraguru untuk pelaksanaan
peningkatan mutu puskesmas. Adapun sistematika penulisan pedoman mutu di Puskesmas Bataraguru adalah
22
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Ruang Lingkup

C. Tujuan

D. Landasan Hukum

E. Batasan Operasional

Bab II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem penyelenggaraan Pelayanan

A. Pesyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Bab III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen

B. Kebijakan Mutu

C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

D. Tim Manjemen Mutu

E. Wakil Manajemen mutu/penanggung Jawab Manajemen Mutu

F. Komunikasi Internal

Bab IV. Tinjauan Manajemen

Bab V. Manajemen Suber Daya

Bab VI. Penyelenggaraan Pelayanan

Bab VII. Penutup

K.Penyusunan Pedoman Komunikasi Internal

Pedoman komunikasi internal digunakan sebagai pedoman bagi pimpinan dan seluruh staf Puskesmas
Bataraguru dalam melaksanakan koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan puskesmas. Sistematika pedoman komunikasi internal adalah sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi

L. Penyusunan Pedoman Komunikasi dan Koordinasi Eksternal

Pedoman komunikasi eksternal digunakan sebagai pedoman dalam pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi antara pihak puskesmas dengan masyarakat dan lintas sektor. Adapun sistematika pedoman
komunikasi eksternal adalah sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi

M. Penyusunan Pedoman Umpan Balik.

23
 Pedoman umlan balik adalah acuan yang digunakan oleh Puskesmas Bataraguru dalam pelaksanaan
umpan balik yakni upaya mendapat masukan dan tanggapan masyarakat atas pelayanan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas Bataraguru. Adapun sistematika pedoman umpan balik adalah sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi

N. Penyusunan Pedoman Identifkasi Kebutuhan Masyarakat

Pedoman identifikasi kebutuhan masyarakat digunakan sebagai acuan bagi Puskesmas Bataraguru
dalam pelaksanaan kegiatan mengidentifikasi kebutuhan masyarakat sehingga pihak puskesmas dapat
mengetahui kebutuhan dan keinginan masyarakat. Adapun sistematika pedoman identifikasi kebutuhan
masyarakat adalah sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi

24
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya tata naskah dinas di puskesmas Bataraguru sangatlah penting untuk dijadikan pedoman
penyusunan dokumen. Dengan adanya pedoman tersebut, maka diharapakan agar semua unit yang ada di
Puskesmas Bataraguru dalam menyusun semua dokumen haruslah berpatokan pada tata naskah dinas yang telah
dibuat.

Baubau , 2019

Kepala Puskesmas Bataraguru

ASFIANI, AMKL
NIP. 19701225 199703 2 007

25
26