PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH

Nomor : 5 TAHUN 2023
TENTANG TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

tugas pokok UPTD Puskesmas Karangtengah di bidang
administrasi perlu penyeragaman pengelolaan tata
naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
Karangtengah;
b. bahwa penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Karangtengah disusun sebagai
bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada
peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c
diatas, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas
Karangtengah.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan;

b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah;
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 48 tahun 2009 tentang kearsipan;

e. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018

tentang Sistem Pemerintahan Berbasis
Elektronik;
f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 6
Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas Elektronik di Lingkungan
Instansi Pemerintah;

g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara Dan Repformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
i. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 5
Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi;

j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14

Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
l. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
m. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat
Nomor 14 Tahun 2018 Tentang Klasifikasi
Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat;

n. Peraturan Wali Kota Sukabumi Nomor 86

Tahun 2021 tentang Penerapan Sertifikat
Elektronik untuk tandatangan elektronik di
lingkungan pemerintaha daerah kota
sukabumi;

-2-
 o. Peraturan Wali Kota Sukabumi Nomor 15
Tahun 2022 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Sukabumi;
p. Peraturan Wali Kota Sukabumi Nomor 16
Tahun 2022 tentang pedoman pelaksanaan
tata naskah Dinas elektronik;

q. Peraturan Wali Kota Sukabumi Nomor 103

Tahun 2022 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi Dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kota Sukabumi.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KARANGTENGAH TENTANG TATA NASKAH DINAS UPTD
PUSKESMAS KARANGTENGAH.

KESATU : Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
tata naskah serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;

KEDUA : Tata Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai

alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
UPTD Puskesmas Karangtengah;

-3-
KETIGA : Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat yang terdiri dari:
a. Kebijakan/Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Laporan Hasil Kegiatan;
g. Manual Mutu;
h. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
i. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
j. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
k. Naskah Surat Dinas;
l. Notulen
m. Daftar hadir.

KEEMPAT : Format dan bentuk produk tata naskah sebagaimana

dimaksud pada diktum KETIGA tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dan bila ada perubahan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di Sukabumi

Pada tanggal 01 Februari 2023

KEPALA
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH,

EUIS NURHAYATI

-4-
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH NOMOR 5 TAHUN
2023 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS KARANGTENGAH KOTA SUKABUMI

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS

KARANGTENGAH KOTA SUKABUMI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
UPTD Puskesmas Karangtengah merupakan unsur
pelaksana teknis dinas urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan dinas bidang kesehatan, dipimpin oleh seorang
Kepala UPTD berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Dinas Kesehatan melalui Sekretaris Dinas
Kesehatan. UPTD Puskesmas Karangtengah mempunyai tugas
pokok melaksanakan program-program Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi.
UPTD Puskesmas Karangtengah menyelenggarakan fungsi
sebagai berikut :
a. pelaksanaan kebijakan bidang kesehatan;
b. pelaksanaan evaluasi dan pelaporan bidang
kesehatan;
c. pelaksanaan administrasi dinas bidang kesehatan;
dan
d. pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Kepala
Dinas Kesehatan terkait dengan tugas dan fungsinya.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsi nya Kepala UPTD
Puskesmas Karangtengah di bantu oleh :
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha;
b. Penanggung jawab UKM;
c. Penanggung jawab UKPP;

Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, struktur

organisasi yang ada di Lingkungan UPTD Puskesmas
Karangtengah Kota Sukabumi harus melaksanakan administrasi
dan manajemen secara efektif dan efisien termasuk bagaimana
mengatur sistem pendokumentasian dan distribusi dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

-5-
 Dokumen yang ada dalam suatu organisasi dibedakan
menjadi dua yaitu :
1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal
Kedua dokumen diatas digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Asas pembakuan dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, penggunaan kaidah Bahasa yang baik dan
benar, dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

Mengacu pada hal tersebut diatas, perlu disusun Pedoman

Tata Naskah agar para pemangku kepentingan dalam struktur
organisasi di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangtengah Kota
Sukabumi memiliki acuan dalam penyelenggaraan adminstrasi
dan manajemen pelayanan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan kegiatan administarsi dan manajamen
Organisasi di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangtengah Kota
Sukabumi

2. Tujuan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas
Karangtengah Kota Sukabumi bertujuan untuk menciptakan
akuntabilitas penyelenggaran sistem administrasi dan
manajemen secara efektif dan efisien.

C. Asas
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangtengah
Kota Sukabumi ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah harus aman
secara fisik dan substansi.

-6-
D. Prinsip Penyelenggaraan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangtengah
Kota Sukabumi ini disusun dengan prinsip penyelenggaraan sebagai
berikut:
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.

E. Pengertian Umum
Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan:
1. Kepala UPTD Puskesmas adalah Kepala UPTD Puskesmas
Karangtengah Kota Sukabumi.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta media
yang digunakan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau diterima oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
4. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap.
5. Stempel/cap adalah tanda identitas dari UPTD Puskesmas
Karangtengah.
6. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama UPTD
Puskesmas Karangtengah
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
nama UPTD Puskesmas Karangtengah yang ditempatkan
dibagian atas sampul naskah.
8. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
9. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah adalah
Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Karangtengah Kota Sukabumi yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
10. Dokumen Induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah.
11. Dokumen Terkendali merupakan dokumen yang
didistribusikan kepada unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada stempel/cap
“TERKENDALI”.

-7-
12. Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Karangtengah,
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
13. Dokumen Kedaluwarsa merupakan dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
stempel/cap “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
14. Surat Biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
18. Surat tugas adalah naskah dinas dari Kepala UPTD
Puskesmas Karangtengah Kota Sukabumi yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
19. Surat Perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah Kota Sukabumi
kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
20. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
21. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
22. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
23. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
24. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
25. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
26. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
27. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
-8-
28. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi
yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem
manajemen mutu.
29. Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberikan
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
30. Panduan adalah Petunjuk dalam melakukan satu kegiatan.
31. Rencana Strategis UPTD Puskesmas Karangtengah adalah
dokumen perencanaan UPTD Puskesmas Karangtengah untuk
periode Lima Tahunan yang disusun dengan berpedoman
pada Renstra Dinas Kesehatan sesuai tugas dan fungsi UPTD.
32. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses
perencanaan kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk menagatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya
33. Standar Operasional Prosedur atau SOP adalah serangkaian
Instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas
34. Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah dokumen
perencanaan kegiatan atau program yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai latar belakang, tujuan, ruang
lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang
diharapkan dari suatu kegiatan.
35. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
36. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

-9-
 BAB II
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah Dinas merupakan
acuan umum dalam penyusunan Naskah Dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Karangtengah, meliputi :
a. jenis, susunan dan bentuk Naskah Dinas;
b. pembuatan Naskah Dinas;
c. bentuk, ukuran dan isi sampul Naskah Dinas;
d. bentuk, ukuran dan isi Papan Nama;
e. pengamanan Naskah Dinas;
f. kewenangan penandatanganan;
g. pejabat penanda tangan Naskah Dinas;
h. pengendalian Naskah Dinas; dan
i. pembinaan dan pengawasan.

B. JENIS, BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Jenis Naskah Dinas antara lain:
a. Naskah Dinas Arahan, terdiri atas :
i. Naskah Dinas Pengaturan
Terdiri atas : Surat Edaran, Standar Operasional Prosedur
(SOP)
ii. Naskah Dinas Penetapan
Terdiri atas : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Karangtengah
iii. Naskah Dinas Penugasan
Terdiri atas : Surat Perintah, Surat Tugas, Surat
Panggilan, Surat Perintah perjalanan Dinas
b. Naskah Dinas Korespondensi
i. Naskah Dinas Korespondensi internal
Terdiri atas : Nota Dinas, Memo, Disposisi, Surat
Undangan, Notulen, Daftar hadir, Daftar hadir acara
kedinasan, Piagam penghargaan, Sertifikat dan Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan.
ii. Naskah Dinas Korespondensi eksternal
Terdiri atas : Piagam Penghargaan, Sertifikat, Surat
Undangan, Surat Dinas.
c. Naskah Dinas Khusus
Terdiri atas : Surat Perjanjian, Surat Kuasa, Berita Acara, Surat
Keterangan, Surat Pengantar, Pengumuman, Laporan, Telaahan
Staf, Surat Izin, Nota Kesepakatan, Rekomendasi, Formulir
Berita, Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.

- 10 -
C. PEMBUATAN NASKAH DINAS
Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Karangtengah
dilaksanakan berdasarkan pada asas:
a. efisien dan efektif
b. pembakuan
c. akuntabilitas
d. keterkaitan
e. kecepatan dan ketepatan
f. keamanan.

D. UNSUR NASKAH DINAS

Dalam pembuatan naskah dinas memuat unsur sebagai berikut :
a. Logo
Logo yang digunakan adalah logo pemerintah daerah
ditempatkan sebelah kiri kepala surat.
b. Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas Karangtengah
Memuat nama Pemerintah Daerah, Nama Perangkat Daerah,
Nama UPTD, alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-
mail, nama tempat dan kode pos, menggunakan Lambang
Daerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri kertas.
Jenis huruf pada kop naskah dinas menggunakan jenis huruf
Bookman old style, tulisan nama pemerintah kota dengan
ukuran 14 ditebalkan, tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah dan UPTD dengan ukuran 18 ditebalkan, nama
alamat, kode pos, nomor telepon dan email dengan huruf
ukuran 10 dan spasi 1.
c. Kode komponen
Berisi kode UPTD Puskesmas Karangtengah yang diberikan
oleh Dinas Kesehatan Kota Sukabumi yaitu PKMKARTENG
d. Penomoran naskah dinas
e. Penggunaan kertas
f. Ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta
kata penyambung
g. Penentuan batas atau ruang tepi
h. Nomor halaman
i. Tembusan
j. lampiran
k. tandatangan, paraf dan cap
l. perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah dinas.

E. KEWENANGAN
a. Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah menyelenggarakan
administrasi dan manajemen internal UPTD sebagai berikut :
1. Surat Keputusan/SK
2. SOP
3. Surat Biasa
4. Surat keterangan
5. Surat perintah
6. Surat izin
7. Surat perjanjian
8. Surat perintah perjalanan dinas
9. Surat kuasa
10. Surat undangan
11. Surat keterangan melaksanakan tugas
12. Lembar disposisi
13. Telaahan staf

- 11 -
 14. Laporan
15. Rekomendasi
16. Daftar hadir
17. KAK
18. Pedoman/Panduan
19. Manual Mutu
20. Notulen
21. Dan dokumen lainnya terkait internal atau eksternal UPTD

b. Kepala Sub Bagian Tata Usaha atas nama Kepala UPTD

Puskesmas Karangtengah memiliki kewenangan :
1. Surat biasa
2. Surat keterangan
3. Surat perintah
4. Surat kuasa
5. Surat undangan
6. Nota dinas
7. Lembar disposisi
8. Telaahan staf
9. Laporan
10. Daftar hadir

- 12 -
2.3 ATURAN UMUM
1. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah jenis
Houtvrij Schriffpapier (HVS) gramatur paling sedikit 70 (tujuh
puluh) gram/mm2;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK,
dan SOP adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk laporan, kerangka acuan, manual
mutu, panduan, dan pedoman adalah A4 (210 mm x 297
mm);
d. Ukuran kertas untuk naskah pidato adalah A5 (166 x 215
mm)
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
f. Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah
bawah dengan membubuhkan tanda hubung ( - ) sebelum
dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas
yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.

2. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf serta Kata

Penyambung
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk arahan yaitu Surat
Keputusan/SK,syrat tugas surat panggilan SPPD dan surat
perintah menggunakan jenis huruf bookman Old Style
dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk Korespodensi yaitu
nota dinas,memo, disposisi surat undangan, notulen, daftar
hadir pertemuan, daftar hadir, piagam penghargaan,
sertifikat, piagam penghargaan, surat dinas menggunakan
jenis huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Pengetikan naskah dinas khusus yaitu surat perjanjian,
surat kuasa, berita acara, surat keterangan, pengumuman,
laporan, telaahan staf, surat izin, nota kesepakan,
rekomendasi, formulir berita/telegram, surat keterangan
melaksakan tugas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12
atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas:
Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk naskah dinas permanen adalah paling
sedikit HVS 70 gram, sedangkan untuk naskah dinas yang
digandakan adalah HVS.
5. Penulisan Nama:
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP);

- 13 -
 b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
6. Penandatanganan tata naskah:
Penandatanganan tata naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Karangtengah sesuai kewenangannya.
7. Penggunaan tinta:
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna biru;
b. Tinta yang digunakan untuk stempel pada naskah dinas
berwarna ungu
c. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen
TERKENDALI berwarna ungu
d. Tinta yang digunakan untuk cap/stempel Dokumen TIDAK
TERKENDALI berwarna Biru
e. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen
KADALUARSA berwarna merah
8. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya surat keputusan;
2) Tahun terbitnya surat keputusan.
Contoh:
7 TAHUN 2019

Nomor naskah
Tahun terbit

b. Pengaturan nomor naskah dinas surat biasa, surat

rekomendasi, surat lainnya yang tidak disebutkan dalam
bagian lain tata naskah ini adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas;
3) Kode singkatan nama UPTD Puskesmas Karangtengah .
c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya SOP
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP;
3) Kode singkatan nama Bidang/Seksi/Subbag/UPTD
4) Tahun terbit SOP.
Contoh:

19/SOP/(Nama Bidang/Seksi/Subbag/UPTD)/2023

Nomor urut SOP

Kode SOP
Kode atau nama
organisasi
Tahun terbit SOP

- 14 -
 9. Stempel
A. Jenis Stempel untuk naskah dinas terdiri dari
a. Stempel sesuai jabatan
b. Stempel UPTD Puskesmas Karangtengah
B. Ukuran stempel adalah sebagai berikut:
Bentuk dan spesifikasi cap di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi dengan logo adalah sebagai
berikut:
a. Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran
dengan jari-jari R1 = 18,5 mm,R2 = 17,5 mm,
dan R3 = 13,5 mm. Teba l garis lingkaran R1 = +
0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm.

b. Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar.

Pada lingkaran kedua, di bagian atas tercantum
tulisan nama Perangkat Daerah. Pada lingkaran
ketiga, terdapat logo dengan ukuran 24,5 X 24,5
mm. Di antara kedua tulisan tersebut, diberi
tanda berupa bintang segi lima dengan ukuran
sesuai dengan huruf.

Contoh Cap UPTD Puskesmas Karangtengah

2.4 TATA PERSURATAN

Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
a. Unit tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima,
diagendakan dan diklasifikasi sesuai sifat surat dan klasifikasi
dokumen untuk kemudian diberikan lembar disposisi yang
dilanjutkakn kepada unit/pihak terkait berdasarkan persetujuan
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah
b. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.

2. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Karangtengah diberi nomor, tanggal dan
stempel/cap oleh unit tata usaha dan siarsipkan sebagai
dokumen induk.
b. Surat keluar yang akan dibagikan dibubuhi cap
TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI sesuai peruntukannya.

- 15 -
3 BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS
1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
KESATU, KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
1. Susunan dan Bentuk Keputusan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan yang ditandatangani sendiri
atau atas nama pimpinan tertinggi lembaga
menggunakan lambang negara, yang
disertai nama lembaga dengan huruf kapital
secara simetris;
b) Kop keputusan yang ditandatangani oleh
pejabat selain pimpinan tertinggi lembaga
baik pusat maupun daerah dan sekretariat
lembaga negara menggunakan logo, yang
disertai nama lembaga dengan huruf kapital
secara simetris;
c) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
d) Nomor keputusan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
e) Kata penghubung tentang, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
f) Judul keputusan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris; dan
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan diakhiri dengan
tanda baca koma.

2. Konsideran
1) Menimbang
a. Kata menimbang, yaitu konsideran yang
memuat alasan/ tujuan/ kepentingan/
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
keputusan;
b. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a. Kata mengingat, yaitu konsiderans yang
memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan peraturan bersama;
b. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”

- 16 -
 c. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
d. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.
3) Memperhatikan
a) Kata memperhatikan, yaitu konsiderans
yang memuat peraturan perundang-
undangan seperti keputusan presiden,
instruksi presiden, peraturan menteri, surat
edaran, dan peraturan lainnya yang sejenis
yang diperlukan dalam pembuatan
peraturan;
b) Kata “Memperhatikan ditulis sejajar dengan kata
“Mengingat”

4) Hirarki perundangan
a. Undang-Undang
b. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
c. Peraturan Pemerintah;
d. Peraturan Presiden;
e. Keputusan Presiden;
f. Peraturan Menteri Kesehatan;
g. Keputusan Menteri kesehatan;
h. Peraturan Daerah;
i. Peraturan Gubernur;
j. Peraturan Walikota.
5) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal
sebagai berikut:
a. Diktum dimulai dengan kata “MEMUTUSKAN”
yang ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti kata “Menetapkan” di tepi kiri dengan
huruf awal kapital;
b. Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan
setelah kata menetapkan yang ditulis
dengan huruf awal kapital; dan
c. Untuk keperluan tertentu, keputuan dapat
dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

6) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
1. KESATU :
2. KEDUA :
3. KETIGA :
b. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.

- 17 -
7) Kaki
a. Bagian kaki keputusan ditempatkan di
sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
b. Tempat dan tanggal penetapan keputusan;

c. Jabatan pejabat yang menetapkan, yang

ditulis dengan huruf kapital,dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
d. Tanda tangan pejabat yang menetapkan
keputusan; dan
e. Nama lengkap pejabat yang
menandatangani keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.

Contoh ...

- 18 -
CONTOH SK UPTD Puskesmas Karangtengah

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD ...................…………
NOMOR…………TAHUN ..........

TENTANG
........................................

KEPALA UPTD ...................,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................

b. bahwa .................................................................

Mengingat : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................

Memperhatikan : 1. .....................................................................................................................

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : ............................................................................

KEDUA : ...........................................................................

KETIGA : ............................................................................

Ditetapkan di …………..
pada tanggal ……………

KEPALA
UPTD......................,

Tanda tangan

dan cap NAMA

LENGKAP
(Tanpa Gelar dan NIP)

- 19 -
CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH

NOMOR…. TAHUN 2023 TENTANG ……..

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

KEPALA
UPTD..................,

NAMA LENGKAP

- 29 -
2. Standar Operasional Prosedur/SOP;
Standar Operasional Prosedur (SOP) UPTD PUSKESMAS
KARANGTENGAH
a. Format penulisan Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Kop heading
menggunakan logo pemerintah kota dan logo/simbol UPTD. Contoh
penulisan kop heading adalah sebagai berikut:
b. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala UPTD
Puskesmas Karangtengah.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

- 21 -
 e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain:
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.

- 22 -
Format SOP UPTD Puskesmas Karangtengah adalah sebagai berikut:
JUDUL SOP
No Dokumen xx/SOP/PKMKARTE
NG/Tahun
LOGO UPTD
SOP No Revisi Xx
Tanggal terbit dd/mm/yy
Halaman xx/xx
UPTD Euis Nurhayati
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala UPTD
KARANGTENGAH

1. Pengertian Jelaskan Pengertian Secara Rinci……………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan kepala UPTD……. Nomor…...........tentang……………

4. Referensi a. ……………………………………………………………………….
b. Dst…………………………………………………………………..

5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan

b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
Dst.

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1

(Mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas)

- 23 -
2. Naskah Dinas Penugasan
a. Susunan dan Bentuk Surat Perintah
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
a) Kop surat Surat Perintah berupa lambang negara atau logo;
b) Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah. terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah.; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tersebut;
b) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama
jabatan pegawai yang mendapat tugas;
c) Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi tentang
tugas- tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki surat perintah ditempatkan di sebelah kanan
bawah yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata; dan
e) Cap dinas.

Contoh surat perintah dapat dilihat pada contoh di bawah ini:

- 24 -
 PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

SURATPERINTAH
NOMOR……………………….

DASAR : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Memberi Perintah:

Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..

Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..

2. Nama : ……………….…………………………..
Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..

Untuk : 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………..
Pada tanggal ……………

KEPALA
UPTD ..............................,
Ttd dan cap

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

- 25 -
3. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diarahkan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka UPTD Pu s k e sm a s Ka r a n g t e n g a h dapat menyusun/membuat sistematika
buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPTD Pu s k e sm a s Ka r a n g t en g a h untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala UPTD P us k e s m as K ar an g te n g ah tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian pimpinan
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Pu s k e sm a s Ka r a n g t e n g a h
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
b. Kata pengantar
c. BAB I Pendahuluan
d. BAB II Gambaran Umum Organisasi
e. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Organisasi (mengacu pada
kebijakan pemerintah daerah setempat)
f. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
g. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
h. BAB VI Uraian Jabatan
i. BAB VII Tata Hubungan Kerja
j. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
k. BAB IX Kegiatan Orientasi
l. BAB X Pertemuan/ Rapat
m. BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
2.Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas

- 26 -
 5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
3.Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
4. Sistematika pedoman/panduan pelayanan pada UPTD dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
UPTD yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPTD
5. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPTD Pu s k e sm a s Ka r a n g t e n g a h . Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan standar yang berlaku. Dalam menyusun
kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan. Penulisan diawali
dengan KOP UPTD P us k e s m as K ar an g te n g ah , judul dan nomor kerangka
acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
Kop Dinas Kesehatan dan UPTD

- 27 -
 CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN UPTD Puskesmas
Karangtengah

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

KERANGKA ACUAN
................................................

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan

1
2

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No Sasaran Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan
Kegiatan
1
2

VI. Sasaran

VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Tanggal, Bulan,Tahun
Mengetahui, Nama Jabatan
Kepala UPTD Puskesmas

Euis Nurhayati, S.SiT Nama Lengkap dan Gelar

NIP. 19701105 199003 2 001 NIP................................

- 28 -
6. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) dan digunakan untuk SOP UPTD
Puskesmas Karangtengah
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP.
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul, nomor
dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara
menghitung CR adalah sebagai berikut:
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = Jumlah jawban Ya + X 100%
Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b) Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam bentuk
rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan pemantauan
dan petugas yang dipantau

- 29 -
 Format penulisan adalah sebagai berikut:

JUDUL SESUAI JUDUL SOP

No Dokumen LOGO
DAFTAR No Revisi UPTD
TILIK Tanggal terbit
Halaman ½

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan:

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………..................................
..................
..................................................................................................…
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………............……

Petugas pelaksana
Penilai/observer
program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

- 30 -
7. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan UPTD Puskesmas
Karangtengah , judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format
laporan hasil kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan → daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa Kop
8. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara
oleh organisasi yang dalam hal ini berlaku untuk UPTD Puskesmas
Karangtengah
b. Susunan penulisan
manual mutu. Kata
pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapai
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

- 31 -
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses dan pengkuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

- 32 -
 6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (Jika ada)
9. Laporan Monitoring Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan bagian dari sistem
yang diterapkan di Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
yang mengedepankan kepedulian atau expectasi petugas dalam
memberikan pelayanan. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Monitoring dan evaluasi
merupakan kegiatan rutin untuk menilai tingkat keberhasilan suatu proses
yang telah dibuat. Keberhasilan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tergantung pada tingkat kepatuhan petugas pelayanan kesehatan dalam
menerapkan standar.
Adapun susunan laporan PMKP adalah :
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Bab I Latar Belakang
4. Bab II Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bab III Analisis Terhadap Capaian Indikator
6. Bab IV Kesimpulan dan Rekomendasi
7. Bab V Penutup
8. Lampiran-lampiran
10. Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat
Puskesmas terdiri dari :
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Bab I : Pendahuluan dan Latar Belakang
4. Bab II : Gambaran Umum
5. Bab III : Perumusan Masalah
6. Bab IV : Analisis
7. Bab V Kesimpulan
8. Lampiran RUK
11. Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas Susunan
laporan PKP terdiri dari :
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Bab I : Pendahuluan
4. Bab II : Indikator Kinerja
5. Bab III : Capaian Indikator
6. Bab IV : Analisis
7. Bab V : Kesimpulan
8. Lampiran

- 33 -
12. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna. Rencana Strategis atau Renstra
dibuat oleh UPTD Puskesmas Karangtengah
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan
dan Masalah BAB II Kendala dan
Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
kementerian kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM)
kabupaten/dinas kesehatan kabupaten atau target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Dinas Kesehatan
atau UPTD
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Kegiatan baik Upaya
Dan Jenis Pelayanan. UPTD Puskesmas Karangtengah
menetapkan indikator kinerja capaian tiap
Program/kegiatan/upaya
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis program/kegiatan/upaya
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja
yang akan dilakukan meliputi:

- 34 -
 1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan layanan /program/kegiatan

B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang dibutuhkan
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.

BAB VI. Pemantauan dan penilaian

BAB VII Penutup

- 35 -
Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai berikut:
(Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

9. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang
akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan
analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana usulan Kegiatan
(RUK) disusun oleh tim perencanaan UPTD Puskesmas Karangtengah
secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam
penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana startegis/rencana
lima tahunan yang mengacu pada Rencana Lima Tahunan Dinas
Kesehatan.

- 36 -
 b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Catatan: dalam kolom Kebutuhan Anggaran dapat ditambahkan rincian sesuai

kebutuhan.
10. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
persetujuan dari Dinas Kesehatan .Penyusunan RPK dilakukan
pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Catatan: dalam kolom Volume Kegiatan dapat ditambahkan rincian sesuai

kebutuhan.
- 37 -
11. Naskah Surat Dinas
A. Surat Undangan Intern
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian maskah dinas atau barang,
atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar
instansi/organisasi yang bersangkutan.

Wewenang penandatanganan surat dinas ditandatangani oleh

pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.

Susunan surat undangan :

1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan intern terdiri dari:
a) Kop Surat Undangan intern yang ditandatagani
sendiri atau atas nama pimpinan tertinggi
lembaga menggunakan lambang negara, yang
disertai nama lembaga dengan huruf kapital
secara simetris.
b) Kop Surat Undangan intern yang
ditandatangani oleh pejabat selain pimpinan
tertinggi lembaga baik pusat maupun daerah
dan sekretariat lembaga negara menggunakan
logo, yang disertai nama lembaga dengan huruf
kapital secara simertis;
c) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
disebelah kiri di bawah kop Surat Undangan
intern;
d) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang
diketik di sebelah kanan atas sejajar / sebaris
dengan nomor; dan
e) Kata Yth, yang ditulis dibawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
Surat Undangan intern (jika diperlukan).

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan intern terdiri dari:
a) Alinea pembuka;
b) Isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
c) Alinea penutup.

3) Kaki
Bagian kaki Surat Undangan intern terdiri dari nama jabatan
yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan
nama pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital.

- 38 -
Contoh Surat untuk UPTD Puskesmas Karangtengah

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada

Nomor : Yth. ....................................... .

.......
Sifat : ....................................... .
.......
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................

- 39 -
 Lampiran Surat Undangan
Tanggal:…………………

Nomor :………………..

DAFTARUNDANGAN

1. ………………………………………..;

2. ………………………………………..;

3. ………………………………………..;

4. ………………………………………..;

5. ………………………………………..;

6. ………………………………………..;

7. ………………………………………..;

8. ………………………………………..;

9. ………………………………………..;

10. ………………………………………..;

11. ………………………………………..;

12. ………………………………………..;

13. ………………………………………..;

14. ………………………………………..;

15. ………………………………………..;

- 49 -
CONTOH SURAT REKOMENDASI UPTD:

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

REKOMENDASI
(NOMOR……………………….)
Yang bertandatangan di
bawah ini : Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
kepada :
Nama :
Alamat :
(Keterangan lain dapat dicantukan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan

Cap)

Nama Lengkap
dan Gelar
Pangkat
NIP................

- 41 -
12. Surat Tugas

Susunan dan Bentuk Surat Tugas

1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
a) Kop surat Surat Tugas berupa lambang negara atau logo;
b) Kata Surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Tugas.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas. terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Tugas.;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut;
b) Diktum dimulai dengan kata memberi tugas secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama jabatan
pegawai yang mendapat tugas;
c) Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi tentang
tugas- tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki surat perintah ditempatkan di sebelah kanan
bawah yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal Surat Tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang memberi Tugas;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata; dan
e) Cap dinas.

Contoh surat perintah dapat dilihat pada contoh di bawah ini:

- 42 -
 CONTOH SURAT TUGAS UPTD Puskesmas Karangtengah:

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR…../……/……./…../…...

DASAR : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Memberi Tugas:

Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..

Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..

2. Nama : ……………….…………………………..
Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..

Untuk : 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………..
Pada tanggal ……………

KEPALA UPTD Puskesmas ,

Ttd dan cap

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

- 43 -
CONTOH SURAT PENGANTAR :

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth ……………………………………….
di -
………………….

SURAT PENGANTAR

NOMOR…………….
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal

Penerima Pengirim

Nama Jabatan Nama jabatan

- 44 -
a. Susunan dan Bentuk Surat Kuasa

Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu Surat Kuasa biasa dan Surat Kuasa
untuk penandatanganan perjanjian internasional (full powers).
1) Pengertian
a) Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok/orang/perorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan; dan
b) Surat kuasa untuk penandatanganan perjanjian internasional (full
powers) adalah surat yang dikeluarkan oleh presiden atau menteri
yang memberikan kuasa kepada satu atau beberapa.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat terdiri dari:
(a) Kop Surat Kuasa terdiri dari logo dan nama lembaga, yang
diletakkan secara sistematis dan ditulis dengan huruf kapital;
(b) Judul Surat Kuasa; dan
(c) Nomor Surat Kuasa.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

- 45 -
 PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa

KEPALA UPTD........................,

Matererai
Rp.10.000

NAMA DAN GELAR NAMA

- 46 -
13. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
kegiatan/rapat. Fungsi notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut, karena didalam notulen semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis. Susunan notulen adalah terdiri dari:
a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu, dan tempat;
d. Susunan acara;
e. Pembahasan Notulen sebelumnya ;
f. Pembahasan;
g. Kesimpulan;
h. Penutup.

- 47 -
 PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..................................................................................
Hari/Tanggal : ..................................................................................
Waktu Panggilan : ..................................................................................
Waktu sidang/rapat : ..................................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. ...................................dst
Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................
Pencatat : ..................................................................................

Pesertasidang/rapat: 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan: ..................................................................................

2. Pembahasan : ..................................................................................
3. Peraturan : ..................................................................................
..................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

- 48 -
14. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa
mencantumkan terlebih dahulu nama orang yang akan hadir. Susunan
daftar hadir terdiri dari:
a. Kepala:
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan
ditebalkan. Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop.
3) Keterangan pelaksanaan terdiri dari hari, tanggal, waktu, tempat,
acara diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, jabatan/pangkat, tanda tangan
diketik dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.
c. Kaki:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan
bagian bawah sebelah kanan;
2) Notulis, diletakan dibawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun kegiatan dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda
baca koma;
3) Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, diakhiri dengan
tanda koma.

- 49 -
 CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR:

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jalan Merbabu No 14 Kota Sukabumi Kode Pos 43121 Provinsi Jawa Barat
Telp. 0266-239168 Fax. 0266-239168
email : pkmktengah@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Jabatan/
No Nama Tanda Tangan
Instansi
1 2 3 4

Sukabumi, ……………………
Pimpinan Pertemuan, Notulis,

- 50 -
4 PENUTUP
Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi Dinas Kesehatan dan UPTD
Dinas Kesehatan Kota Sukabumi dalam rangka menunjang kelancaran
pelaksanaan tugas, kegiatan dan pelayanan.

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal 1 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH

KOTA SUKABUMI,

EUIS NURHAYATI

- 51 -