Tata Naskah PKM Kaburea Okk

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KSEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABUREA
PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS KESEHATAN
Jln Trans Mbay Maumere,Email:puskesmaskaburea@gmail.com
Kode Pos: 86472
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA
NOMOR: ……………………../2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS KABUREA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA ,
Menimbang : a. bahwa tata naskah dinas merupakan sarana yang cukup

efektif dalam menciptakan arsip pelaksanaan tugas
pemerintahan menjadi autentik, terpercaya, memiliki
kepastian, dan dapat dipertanggungjawabkan, sehingga
terwujud tata kelola pemerintahan yang baik dan bersih;
b. berdasarkan pertimbangan pada huruf a maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kaburea tentang pedoman tata naskah di UPTD
Puskesmas Kaburea;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomor 35 tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Prektek Mandiri Dokter Gigi, sebagaimana diubah
beberapa kali dan terakhir adalah Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 27 tahun 2019 Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
8. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskemas
Tahun 2017;
9. Peraturan Bupati Nagekeo Nomor 41 tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Nagekeo
MEMUTUSKAN
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kaburea

Tentang Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas
Kaburea sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tata Naskah sebagaimana tercantum pada
Diktum Kesatu dimanfaatkan sebagai acuan
UPTD Puskesmas Kaburea dan jajarannya dalam
penyusunan peraturan, pedoman dan
kewenangan penandatangan dalam komunikasi
kedinasan,
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Kaburea
pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA
MARIA THERESIA EGA, Amd.Keb

NIP.19670418 198903 2 014
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA
Nomor : 445/DINKES.NGK/SK/ /01/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS

KABUREA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis, susunan
dan bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Naskah
Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau diterima oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Lembaga Negara dan Pemerintahan Daerah dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
Tata Naskah Puskesmas merupakan sarana yang cukup efektif
dalam menciptakan arsip pelaksanaan tugas pemerintahan menjadi
autentik, terpercaya, memiliki kepastian, dan dapat
dipertanggungjawabkan, sehingga terwujud tata kelola pemerintahan
yang baik dan bersih dari korupsi, kolusi, dan nepotisme.
Tata Naskah Puskesmas juga merupakan salah satu unsur penting
yang harus diperhatikan dalam pengadministrasian di Uptd Puskesmas
Kaburea dan jajarannya. Pengaturan sistem dokumentasi juga
merupakan salah satu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas
Kaburea yang sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
5
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal
Agar UPTD Puskesmas Kaburea memiliki acuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan proses pengadministrasian serta memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata Naskah bagi bagi
UPTD Puskesmas Kaburea.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah Dinas
di UPTD Puskesmas Kaburea.
2. Tujuan
a. Sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Kaburea dalam upaya
memberi kemudahan, ketertiban, kepastian, dan efektifitas
atas penyelenggaraan tata naskah Puskesmas, terutama yang
diselenggarakan dengan menggunakan media elektronik.
b. Sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Kaburea dalam
penyusunan dokumen sesuai yang dipersyaratkan dalam
dokumen akreditasi.
c. Sebagai acuan dalam pelayanan di UPTD Puskesmas
Kaburea.
d. Sebagai acuan bagi Surveior dalam melakukan penilaian
Akreditasi UPTD Puskesmas Kaburea.
C. SASARAN
Kepala UPTD Puskesmas Kaburea dan semua staf UPTD Puskesmas
Kaburea dan jaringan dalam wilayah kerja UPTD Puskesmas Kaburea.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Kaburea meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo dan
stempel serta kewenangan penandatanganan naskah.
6
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS
A. KETENTUAN UMUM
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di UPTD Puskesmas

Kaburea dan Jajarannya, maka ditetapkan aturan umum sebagai
berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah dinas yang ada di
Puskesmas adalah kertas HVS ukuran F4 (215 x 330 mm) 70 gram
atau 80 gram. Untuk naskah yang merupakan produk hukum
menggunakan kertas HVS A4 (210 x 297 mm) 70 atau 80 gram.
2. Aturan pengetikan :
a) Penggunaan huruf untuk naskah dinas yang merupakan produk

hukum menggunakan font “Bookman Old Style” font size 11
b) Spasi 1,5
c) Warna tinta hitam, untuk warna lain disesuaikan kebutuhan.
d) Ketentuan batas kertas :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 3 cm dari tepi atas kertas
2) Tulisan teratas berada 1 enter dibawah garis kop naskah
3) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah
4) Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi sebelah kiri
5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan
3. Penulisan Kop naskah UPTD Puskesmas Kaburea sebagai berikut :
a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Nagekeo, sebutan Dinas

Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Kaburea (untuk UPTD
Puskesmas Kaburea), alamat, alamat email, nomor telepon (jika
ada) dan kode pos/faxmile serta menggunakan logo/lambang
7
Pemerintah Daerah Nagekeo sebelah kiri dan untuk UPTD
Puskesmas Kaburea sebelah kanan menggunakan logo/lambang
Puskesmas disebelah kanan.
b) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Nagekeo “Dinas Kesehatan dan

UPTD Puskesmas Kaburea” menggunakan huruf kapital
Bookman Old Style ukuran 12 ditulis tebal (Bold)
c) Tulisan alamat menggunakan Bookman Old Style ukuran 10.
d) Penulisannya bisa disesuaikan dengan kertas dan tata naskah

yang ada.
4. Penulisan bagian kaki Naskah Dinas
Bagian kaki ditulis “Kepala UPTD Puskesmas Kaburea” disertai

nama dan gelar. Bagian bawahnya ditambahkan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
5. Tanda tangan
a. Yang berhak menandatangani naskah UPTD Puskesmas

Kaburea adalah Kepala UPTD Puskesmas Kaburea atau pejabat
yang diwakilkan sesuai dengan kewenangannya. Untuk UPTD
Puskesmas Kaburea ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atau pelaksana tugas yang di singkat Plt yang merupakan
pejabat sementara kepala UPTD Puskesmas, atau pelaksana
tugas harian yang disingkat Plh Kepala UPTD Puskesmas.
b. Untuk naskah UPTD Puskesmas Kaburea yang merupakan

produk hukum yang berhak menandatangani adalah Kepala
UPTD Puskesmas untuk tingkat Puskesmas.
c. Untuk penandatanganan yang didelegasikan kepada pelaksana

tugas atas nama kepala kepala UPTD Puskesmas maka bagian
depan penulisan jabatan ditambah “atas nama yang disingkat
menjadi A.n.”
8
6. Stempel
a) Stempel yang digunakan untuk naskah UPTD Puskesmas

Kaburea adalah stempel UPTD Puskesmas Kaburea
menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Kaburea
atau pejabat yang berwenang menandatangani naskah UPTD
Puskesmas Kaburea.
b) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah

UPTD Puskesmas Kaburea adalah Kepala UPTD Puskesmas
Kaburea dan bagian tata usaha.
B. JENIS NASKAH PUSKESMAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
KABUREA.
Jenis Naskah UPTD Puskesmas Kaburea berdasarkan Peraturan Arsip
Nasional Republik Indonesia nomor 5 tahun 2021 terdiri dari :
1. Naskah Puskesmas arahan; yang terdiri dari :
a. Naskah Puskesmas pengaturan yang terdiri dari:
1) peraturan perundang-undangan;
2) instruksi;
3) surat edaran; dan
4) standar operasional prosedur administrasi pemerintahan.
b. Naskah Puskesmas penetapan dalam bentuk surat keputusan
c. Naskah Puskesmas penugasan dalam bentuk surat perintah
atau surat tugas
2. Naskah Puskesmas korespondensi yang terdiri dari korespondensi
internal dan eksternal. Korespondensi internal meliputi : nota
Puskesmas, memorandum, disposisi dan surat undangan internal.
Sedangkan korespondensi eksternal adalah dalam bentuk surat
Puskesmas.
3. Naskah Puskesmas khusus terdiri dari :
a. surat perjanjian;
b. surat kuasa;
9
c. berita acara;
d. surat keterangan ( Suket Sakit, Suket Sehat, Suket Lahir,
Suket Kematian, Suket Bebas Buta Warna)
e. surat pengantar;
f. pengumuman;
g. laporan; dan
h. telaahan staf
Dalam Peraturan Bupati nomor 41 tahun 2012 tentang Tata Naskah
Puskesmas di Kabupaten Nagekeo, jenis naskah Puskesmas
berdasarkan kewenanggannya terdiri dari :
1. Kewenangan Kepala UPTD Puskesmas Kaburea

a. Produk Hukum
Produk hukum yang dapat ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Kaburea adalah Surat Keputusan yang berisis
keputusan dan kebijakan di tingkat Puskesmas dan jajarannya.
b. Surat dinas lainnya
1. surat biasa;
2. surat perintah;
3. surat perjanjian;
4. surat perintah tugas;
5. surat perintah perjalanan dinas;
6. surat kuasa;
7. surat undangan;
8. surat keterangan melaksanakan tugas;
9. surat panggilan;
10. nota dinas;
11. nota pengajuan konsep naskah dinas;
12. lembar disposisi;
13. telaahan staf;
14. pengumuman;
15. laporan;
10
16. rekomendasi;
17. berita acara;
18. memo; dan
19. daftar hadir.
C. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Jenis naskah UPTD Puskesmas dalam Perbup 41 tahun 2012
Untuk jenis dinas yang termuat dalam Peraturan Bupati nomor 41
tahun 2012 tentang Tata Naskah UPTD Puskesmas Kaburea, format
penyusunan dan aturan penulisan mengikuti peraturan tersebut.
Kop UPTD Puskesmas Kaburea disesuaikan dengan ketentuan
umum yang berlaku untuk UPTD Puskesmas dibawah dinas. Isi
naskah UPTD Puskesmas Kaburea disesuaikan dengan kebutuhan
UPTD Puskesmas tanpa mengurangi makna yang tertuang dalam
peraturan tersebut.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam beberapa naskah
UPTD Puskesmas yang termuat dalam Peraturan Bupati nomor 41
antara lain:
a. Surat Keputusan
Keputusan/Kebijakan adalah naskah UPTD Puskesmas yang
memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang
ditetapkan Kepala UPTD UPTD Puskesmas pada tataran
strategis.
Hal yang perlu diperhatikan pada bagian konsiderans keputusan
adalah:
(1) Menimbang: memuat alasan atau tujuan atau
kepentingan atau pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan, huruf awal ditulis dengan
huruf kapital dan tanda baca sesuai ketentuan.
(2) Mengingat: memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar hukum pengeluaran Keputusan. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
11
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat,
dan disusun berdasarkan hirarki dokumen, dimulai dari
undang-undang, peraturan, keputusan, mulai dari tingkat
pusat sampai daerah serta memperhatikan tahun
terbitnya mulai dari tahun terdahulu sampai tahun
terakhir.
b. Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Perjanjian Kerja Sama merupakan naskah kerja sama yang
merupakan tindak lanjut dari Kesepahaman Bersama memuat
ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan bersifat spesifik, konkrit
dan terinci. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan
Perjanjian Kerja Sama adalah:
1) Judul
Judul harus memuat hal yang dikerjasamakan yang dibuat
secara singkat dan mencerminkan isi/substansi yang
dikerjasamakan
2) Isi PKS:
a) Lingkup kegiatan kerja sama memuat tentang
objek/bidang yang dikerjasamakan sesuai dengan ruang.
lingkup dalam kesepahaman bersama yang sudah
ditandatangani sebelumnya.
b) Tanggung jawab para pihak yang dirumuskan secara rinci
berupa hak dan kewajiban dalam kaitannya dengan
pelaksanaan kegiatan yang dikerjasamakan;
c) Unit kerja pelaksana yaitu unit yang ditunjuk sebagai
pelaksana kegiatan adalah unit kerja setingkat pimpinan
tinggi madya yang memiliki tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan kegiatan yang dikerjasamakan;
d) Tata cara pelaksanaan kegiatan, pembiayaan kegiatan,
dan pernyataan bahwa jadwal kerja akan dibuat sebagai
lampiran dituangkan lebih lanjut dalam kerangka acuan
12
kerja program tahunan yang ditandatangani oleh para
pihak;
e) Perubahan kerja sama berisi klausul yang bersifat
antisipasi bila terjadi perubahan terhadap substansi yang
dikerjasamakan;
f) Masa berlaku dan berakhirnya kerja sama memuat
tentang mulai dan berakhirnya kerja sama.
g) Keadaan memaksa (force majeure);
Merumuskan klausula dan waktu yang menyebabkan
tidak dapat dilaksanakan kegiatan yang dikerjasamakan
sebagaimana mestinya;
h) Penyelesaian perselisihan
Berisi cara penyelesaian perselisihan terhadap perjanjian
kerja sama.
i) Ketentuan penutup, berisi pernyataan autentikasi naskah
kerja sama, rangkap 2 (dua) atau sejumlah kesepakatan
pihak yang dikerjasamakan, nama, jabatan, tanda tangan,
dan cap resmi para pihak dan dalam naskah Perjanjian
Kerja Sama menggunakan materai cukup. Naskah
perjanjian asli, yang telah ditandatangani, disimpan di
unit yang melaksanakan fungsi kerjasama.
c. Telaahan staf
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
Isi telahaan staf memuat tentang:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
13
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
5) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Saran, memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
d. Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat mengenai tindak
lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk, ditulis secara
jelas pada lembar disposisi dan diberikan oleh pejabat
pemerintah kepada pejabat pemerintah dengan jenjang jabatan
di bawahnya.
Disposisi disesuaikan dengan jabatan yang ada di tingkat UPTD.
Disposisi dapat diberikan melalui elektronik yaitu melalui email
atau WatsApp.
2. Jenis naskah Puskemas/penyusunan dokumen lainnya:
a. Surat pendelegasian dan pelimpahan wewenang
1) Pengertian
Surat pendelegasian wewenang adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pendelegasian dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Surat pelimpahan wewenang naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada pejabat sejawat berisi pelimpahan
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
14
Prinsip yang harus diperhatikan dalam pendelegasian
wewenang adalah: a) seleksi dan susun/uraikan tugas yang
akan didelegasikan secara rasional dan disampaikan kepada
penerima delegasi (delegate). b) seleksi orang yang tepat
berdasarkan kompetensi dan persyaratan yang mendukung.
c) berikan arahan dan motivasi kepada penerima delegasi.
2) Susunan
a) Kepala : Kop Puskesmas, Judul ditulis dengan huruf
kapital letak simetris (tengah)
b) Batang tubuh :
Diawali dengan yang bertandatangan dibawah ini yang
berisi nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dari yang
mendelegasikan, selanjutnya memberikan pendelegasian
wewenang kepada nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan, untuk melaksanakan tugas selama…….dengan
tugas ….(berisi uraian tugas yang akan didelegasikan atau
dilimpahkan)
c) Penutup : memuat tempat, tanggal, pemberi delegasi,
tanda tangan, tanda tangan dan nama jelas dilengkapi
Gelar dan NIP (terletak disebelah kanan), selanjutnya
sebelah kiri berisi yang menerima tugas, nama, NIP.,
Jabatan dan yang paling bawah mengetahui pimpinan
(bila perlu)
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Jenis SOP terdiri dari:
1) SOP Administratif adalah prosedur standar yang bersifat
umum dan tidak rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih
15
dari satu orang aparatur atau pelaksana dengan lebih dari
satu peran atau jabatan.
2) SOP Teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari
kegiatan yang dilakukan oleh satu orang aparatur atau
pelaksana dengan satu peran atau jabatan.
Prinsip penyusunan SOP:
1) Mudah dan jelas.
2) Efisiensi dan efektivitas.
3) Keselarasan.
4) Keterukuran
5) Dinamis.
6) Berorientasi pada pengguna atau pihak yang dilayani
(customer’s needs)
7) Kepatuhan hukum.
8) Kepastian hokum
Prinsip pelaksanaan SOP:
1) Konsisten.
2) Komitmen.
3) Perbaikan berkelanjutan.
4) Mengikat.
5) Seluruh unsur memiliki peran penting.
6) Terdokumentasi dengan baik.
Penyusunan SOP:
1) Penyusunan SOP Administrasi Pemerintahan atau SOP AP
mengikuti pedoman yang tertuang dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan
2) Penyusunan SOP Teknis:
a) Format SOP
16
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/ kotak
yang terdiri dari : Logo Pemerintah Daerah dan nama
instansi, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas dan
logo Puskesmas.
b) Petunjuk pengisisan SOP
(1) Kotak Heading: masing-masing kotak (Logo Daerah,
nama instansi, Judul SOP, No. dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan
pimpinan, logo Puskesmas (untuk Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
(a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
logo, nama instansi, Judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi dan Halaman
(b) Judul SOP : berisi nama tindakan yang akan
disusun SOP.
(c) Nomor Dokumen : Untuk Penomoran SOP di
disesuaikan dengan penomoran yang ada di
Puskesmas (445/……/SOP/No./Bulan/Tahun
(d) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi,
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor
1, dan seterusnya.
(e) Halaman: diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, dan seterusnya.
c) Isi SOP terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan,
referensi, prosedur kerja yang berisi persiapan alat dan
17
langkah-langkah, bagan alir (untuk SOP pelayanan yang
tidak membutuhkan bagan alir, tidak perlu bagan alir), hal
yang perlu diperhatikan, dan unit terkait. Untuk rekaman
histori perubahan ditambahkan jika ada revisi (contoh
terlampir).
Penyimpanan dan Pendistribusian SOP adalah berada disimpan
di unit sesuai kebutuhan (unit yang menggunakan), dan dapat
berupa hard copy maupun soft copy (e-file).
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan SOP apakah sudah ada SOP atau
belum, jika sudah ada apakah masih efektif atau tidak.
2) SOP harus disusun oleh orang atau tim dari unit kerja
yang melakukan pekerjaan tersebut atau tim yang ditunjuk
kepala puskesmas.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian tim diminta memberikan
tanggapan.
4) Didalam SOP harus jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas. SOP harus menggunakan
kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
6) SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien dan
harus mengacu pada standar profesi, standar pelayanan
dan mengikuti perkembangan IPTEK.
7) Setiap SOP harus dievaluasi kepatuhan terhadap langkah –
langkah pelaksanaan SOP dengan membuat daftar tilik,
dengan cara perhitungannya adalah Compliance Rate (CR)
18
sama dengan jumlah “ya” dibagi jumlah “ya tambah tidak”
dikali 100%.
8) Evaluasi terhadap isi SOP dilakukan setiap minimal 2
tahun untuk menentukan SOP tersebut perlu direvisi atau
tidak.
c. Pedoman dan atau Panduan
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi
1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan jadwal
Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV Tata Laksana Pelayanan dan Logistik
19
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien dan Pengendalian Mutu
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Penutup
3) Format Panduan Pelayanan
Bab I Definisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi dan pelaporan
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan
a) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala Puskesmas
diganti, keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Keputusan Kepala Puskesmas diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
b) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
c) Bila Lembaga Kesehatan yang lebih tinggi sudah
menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan tersebut
d. Program Kerja
1) Pengertian
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
20
2) Ketentuan Program Di Dalam Standar Akreditasi
Puskesmas
Tujuan program : Sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Tujuan khusus program :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan
dan bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut
sehingga tujuan dapat tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
3) Format Program Kerja
a) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program kerja tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
b) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
c) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program kerja tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
d) Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
e) Sasaran
21
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik memenuhi
“SMART” yaitu : Specific, Measurable, Aggressive but
Attainable, Result oriented, Time bound (dapat dicapai
dalam waktu yang relatif pendek)
f) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program.
Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun.
g) Evaluasi Kegiatan, Pencatatan dan Pelaporan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Mulai dari evaluasi ketepatan
pelaksanaan sesuai jadwal yang sudah dibuat, jalannya
pelaksanaan, hasil yang diperoleh serta analisa hasil
kegiatan dan rencana tindak lanjut.
Pencatatan adalah catatan kegiatan program dan

dokumentasi pelaksanaan kegiatan yang sudah
dilaksanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan
sera kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
22
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan jus fikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
2) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
3) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
4) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
5) Sasaran
23
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/
kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperha kan hal-
hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” (Lihat
kembali Penjelasannya pada Program Kegiatan)
6) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan
7) Sumber Dana
Berisi sumber anggaran pelaksanaan kegiatan dan
besaran kebutuhan anggaran.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Berisi apa yang akan dievaluasi dan yang akan dilaporkan
dari kegiatan yang akan dilaksanakan.
9) Penutup
f. Profil Indikator Mutu
1) Pengertian
Profil Indikator Mutu adalah alat yang digunakan untuk
mempermudah pengukuran indicator mutu yang sudah
ditentukan oleh Fasilitas Kesehatan.
2) Kepala : tanpa kop, diawali dengan Unit kerja dan judul
Indikator Mutu diketik simetris (ditengah).
3) Isi Profil indikator dalam bentuk kotak yang meliputi:
a) Judul Indikator
b) Definisi Operasional
c) Tujuan
d) Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator
e) Dimensi Mutu
f) Numerator
24
g) Denumerator
h) Formula Pengukuran
i) Kriteria Inklusi
j) Kriteria Eksklusi
k) Metode Pengumpulan Data
l) Cakupan Data
m) Frekwensi Pengumpulan Data
n) Frekwensi Analisa Data
o) Standart
p) Metode Analisa Data
q) Sumber Data
r) Penanggungjawab pengumpul Data
s) Publikasi
g. Manual Mutu
1) Pengertian
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas
2) Susunan, meliputi :
KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Berisi Profil UPTD Puskesmas Kaburea dan Kebijakan

Mutu Puskesmas
B. Tujuan (umum, khusus)
C. Ruang Lingkup
D. Landasan Hukum
E. Definisi Operasional
25
II. Sistem manajemen mutu dan Penyelenggaraan
Perlayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Sasaran
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian

sasaran kinerja
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infra Struktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

26
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Usaha Kesehatan Perorangan
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
h. Rencana Usulan Kegiatan
1) Pengertian
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah sebuah proses yang
ditempuh untuk mencapai sasaran kegiatan tahun
berikutnya. RUK disusun pada awal tahun (triwulan I)
berdasarkan data tahun sebelumnya untuk usulan kegiatan
tahun berikutnya, sebagai dasar penyusunan Rencana Kerja
Anggaran tahun berikutnya. RUK disusun berdasarkan
analisa permasalahan yang ditemukan secara bersama sama
yang dihadiri oleh lintas sector dan masyarakat sebagai
sasaran pelayanan.
2) Susunan dokumen RUK meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan (umum, khusus)
C. Visi, Misi, Motto, Budaya Kerja, Tata Nilai
II. Sistem manajemen mutu
A. Data Umum (meliputi gambaran umum wilayah)
B. Data Khusus (meliputi data kesakitan/pelayanan

faskes)
III. Analisa dan Pemecahan Masalah
A. Identifikasi Masalah
B. Analisa Masalah
27
C. Prioritas Masalah
D. Penyebab Masalah
E. Alternatif Pemecahan Masalah
IV. Rencana Usulan Kegiatan

V. Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran
i. Rencana Strategi
1) Pengertian
Rencana Strategi (Renstra) merupakan dokumen
perencanaan taktis-strategis yang menjabarkan potret
permasalahan pembangunan untuk memecahkan
permasalahan daerah secara terencana dan bertahap
melalui sumber pembiayaan APBD setempat, dengan
mengutamakan kewenangan yang wajib disusun sesuai
dengan prioritas dan kebutuhan daerah.
2) Susunannya meliputi: halaman judul, kata pengantar, daftar
isi, daftar tabel dan isi Renstra.
3) Isi Renstra terdiri dari :
a) UPTD Puskesmas Kaburea :
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan (umum, khusus)
D. Sistematika Penulisan
II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
28
A. Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
Puskesmas
B. Kondisi Geografis dan Demografis
C. Sumber Daya
D. Indikator dan standar kinerja Pelayanan di

Puskesmas (disertai capaian kinerja puskesmas)
E. Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan
III. PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS
A. Identifikasi, Permasalahan Berdasarkan Tugas

dan Fungsi Pelayanan
B. Penentuan Isu-isu Strategis
IV. RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA

PENDANAAN
V. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
VI. PENUTUP
LAMPIRAN
29
BAB III
PENYUSUNAN DAN PENGAMANAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
30
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib
terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
C. Registrasi Naskah Dinas
1. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat
yang berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi
nomor naskah dinas dan tanggal dengan tinta basah.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam
pemberkasan, sehingga dapat disusun berdasarkan
kronologis dan memberikan kemudahan temu balik.
2. Penomoran naskah dinas berupa peraturan tata naskah dinas
lingkungan Puskesmas, menggunakan nomor urut dan tahun
berjalan.
D. Pengetikan
Naskah Dinas harus diketik dengan huruf dan ukuran kertas
sesuai dengan yang telah ditentukan pada bab 2.
E. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan
perundang-undangan menggunakan bentuk huruf Bookman Old
Style, ukuran 11 (dua belas) spasi 1,5 (satu setengah).
F. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut. Setelah penulisan nama pejabat, tidak perlu ada
pencantuman kata sebagai laporan.
G. Lampiran
(1) jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan angka romawi.
31
(2) Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
(3) Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang menandatangani terlebih dahulu dilakukan
pembubuhan paraf/diparaf.
(4) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal.
H. Pengelolaan dan Pengamanan Naskah Dinas
1. Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Setelah menerima surat masuk:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
2. Surat Keluar
Pengelolaan surat dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan

terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh

pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel
oleh unit tata usaha UPTD Puskesmas Kaburea;
c. surat keluar segera dikirim ke alamat tujuan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

32
3. Pengamanan naskah dinas
Untuk pengamanan naskah dinas dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai
berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan

surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang

materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang

tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian
penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat

yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang

materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak
33
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas
Kaburea.
Ditetapkan di :Kaburea
pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA,
MARIA THERESIA EGA,A.Md.Keb

NIP.19670418 198903 2 014
34
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA
NOMOR : 445/UPTD PUSK.KBR /SK/ / /2022
TANGGAL : …………
CONTOH, BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
1. SOP untuk Puskesmas
JUDUL
No. Dokumen
No Revisi :00
Tanggal Terbit :
SOP ……………………..
Halaman :½
UPTD Puskesmas Tanda tangan kepala puskesmas Nama kepala

…… puskesmas
NIP. ………………….
Pengertian (Berisi definisi dari SOP yang dibuat)
Tujuan Sebagai acuan dalam…….
35
Kebijakan (Berisi kebijakan internal, ex. Keputusan kep Pusk
nomor…..tentang pedoman….atau panduan……)
Referensi (Berisi regulasi eksternal yang menjadi acuan)
Prosedur Kerja (Berisi persiapan alat dan langkah-langkah

pelaksanaanya)
Halaman berikutnya :
JUDUL
No. Dokumen
No Revisi :00
Tanggal Terbit :
SOP
……………………..
Halaman : 2/2
Bagan Alir Berisi penjelasan mengenai langkah-langkah kegiatan

secara garis besar (bagan alir makro)
Unit Terkait
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan (jika
ada revisi)
36
2. Pendelegasian wewenang

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln.Trans Mbay Maumere,Email: puskesmaskaburea@gmail.com
Kode Pos:86472
SURAT PENDELEGASIAN
NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :
Memberikan pendelegasian wewenang kepada :
a. Nama : …………………………………….
b. NIP : …………………………………….
c. Jabatan : …………………………………….
Untuk melaksanakan tugas/tindakan ……selama……dengan uraian tugas
sebagai berikut :
1. ……..
2. ……..dst
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Yang menerima Yang Mendelegasikan…….
37
Mengetahui,
Kepala…..
(…………..)
NIP ………
3. Pelimpahan Tugas

DINAS KESEHATAN
Kode Pos: 86472
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :
a. Nama : …………………………..
b. NIP : …………………………..
c. Jabatan : ………………………….
Melimpahkan saya, selama saya ……….sejak tanggal ……s/d ……….kepada:
a. Nama : …………………………………….
b. NIP : …………………………………….
c. Jabatan : …………………………………….
Untuk melaksanakan tugas/tindakan……. dengan uraian sebagai berikut :
1. ……….
38
2. ………. dst
Yang menerima Yang Mendelegasikan…….
Mengetahui,
Kepala…..
(…………..)
NIP ………
4. Kerangka Acuan
Logo
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO Pusk
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Tempat dan Tanggal Kegiatan :
Pelaksana :
A. Latar belakang
B. Tujuan umum dan tujuan khusus
C. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
D. Cara melaksanakan kegiatan
39
E. Sasaran
F. Jadwal pelaksanaan kegiatan
G. Sumber Dana
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Penutup
Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala ………
(…………………………………….)
NIP. ……………….
Pelaksana Kegiatan
Nama Lengkap Dan Tanda Tangan
5. Program Kerja
Logo
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO Pusk
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
PROGRAM KERJA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
UPTD PUSKESMAS……… TAHUN 2020
A. LATAR BELAKANG
40
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………dst
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
…………(ex : Meningkatkan mutu pelayanan dengan terlaksananya
identifikasi dan penurunan risiko infeksi di Puskesmas yang didapat dan
ditularkan dari pasien, staf klinis dan non klinis, keluarga, dan pengunjung)
2. Tujuan Khusus :
a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. …………………………………… dst
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan ……………….., dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
a. ………………..
b. ………………..
c. ………………..dst
2. Kegiatan …………………., dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
a. ………………….
b. ………………….
c. ………………….dst
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
NO KEGIATAN RINCIAN CARA PENANGGUNG

KEGIATAN MELAKSANAKAN JAWAB
1. …………………… 1. ………………… ………………. ………………
41
………….. 2. ………………… ………………. ………………
3. ………………. ………………. ………………
2. …………………… 1. ……………… ………………. ………………
2. ………………… ………………. ………………
3. …………………… 1. ……………… ………………. ………………
2. ……………… ………………. ………………
42
E. SASARAN
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN
1. ……………………… 1. ………………………. Hasil yang diharapkan
2. ………………………. Hasil yang diharapkan
3. .…………………….. Hasil yang diharapkan
2. ……………………… 1. ……..………………. Hasil yang diharapkan
2. ……………………. Hasil yang diharapkan
3. …………………… 1. ……………………. Hasil yang diharapkan
2. ……………………. Hasil yang diharapkan
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2019
No Rincian Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ……………………… √ √ √
2 ………………………. √ √
3 ……………………… √ √
4 ……..………………. √
5 ……………………..dst √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
43
G. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Mengetahui, ……….., ……………….
Kepala UPTD………….. Ketua Tim PPI
………………………………. …………………………………………….
………………………………. …………………………………..
44
6. Profil Indikator
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan tangan
Definisi Operasional Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan

kotoran dan mikroorganisme pada tangan yang
di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas
kesehatan lain dan permukaan lingkungan (flora
transien) dengan menggunakan sabun/antiseptik
dibawah air mengalir atau menggunakan hand
rub berbasis alcohol
Tujuan Mengukur kepatuhan kebersihan tangan pemberi
layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Dasar pemikiran/alas an PMK nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan
pemilihan indikator dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Dimensi Mutu Keselamatan
Numerator Jumlah petugas yang patuh melakukan

kebersihan tangan dengan benar
Denominator Semua petugas yang seharusnya melakukan
kebersihan tangan dengan benar
Cara pengukuran Numerator x 100
Denumerator
Kriteria Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Metode pengumpulan data Observasi/pengamatan
Cakupan Data
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekwensi analisa data Setiap bulan, triwulan dan tahunan
Standar/ Nilai ambang ≥85%
Metode Analisa Data
Sumber data Hasil Observasi
Pengumpul data Tim PPI
45
Publikasi Rapat bulanan
7. Keputusan
46
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
KEPUTUSAN KEPALA ……………..
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
……………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ……..………,
Menimbang : a. bahwa……………………........……………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………….;
c. dst
Mengingat : 1. Undang-Undang…………………;
1) 2.Peraturan Pemerintah .............;
2) 3.Peraturan Menteri Kesehatan........;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ….…….

TENTANG...........
KESATU : …………………………………………………………………………….
KEDUA : …………………………………………………………………………….
KETIGA : …………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ……….
pada tanggal ………………….
KEPALA ……………
.............................................
NIP. …………………………………
8. Telaahan Staf
47
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................
Dari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Nomor : ..................................................
Sifat :...................................................
Lampiran : ..................................................
Perihal : ..................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Kepala ……………………….
.................................................
NIP. ………………………………….
48
DINAS KESEHATAN

Kode Pos:8647
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……./……/……./………
TENTANG
………………………………………………………………………………………
Pada hari…………… Tanggal ……………. Bulan ………………
dan Tahun ……………… bertempat di …………….., kami yang
1. ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………… PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………... PIHAK KE II
Pasal…….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………( Isi perjanjian )
Pasal …………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,

pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat
NIP
49
Saksi-saksi
1. ……………. …………( tanda tangan)

2. ………………………. (tanda tangan)
3. Dan seterusnya
50
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KUASA
NOMOR :
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
d. Nama : …………………………………….
e. Jabatan : …………………………………….
f. NIP : …………………………………….
Untuk
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN …………..
NAMA NAMA
NIP.
51
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
BERITA ACARA
NOMOR : …………….
Pada hari ini tanggal
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………… kami masing-masing:
1. ………………………………………………………….. yang selanjutnya

Disebutkan Pihak Pertama ( memuat nama,NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan alamat )
2. ………………………………………………………….. yang selanjutnya

Disebut Pihak Kedua
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap …… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………………….
Pihak kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA
Pangkat
NIP
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
52
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN
NO : KSR.032.1/11/KBR/ /02/2019
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini memberikan keterangan kepada
Nama :
TTl :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Untuk ...............................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dan atas kerja sama yang baik
diucapkan limpah terima kasih .
Marilewa, ............
Kepala UPTD Puskesmas Kaburea
MARIA THERESIA EGA
53
NIP.19670418 198903 2 014
Contoh surat keterangan sakit:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO : KSR.032.1/11/KBR/ / /2019
Menerangkan bahwa :
Nama Penderita :
Umur : Thn
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
Tensi = mmHg Nadi = x/mnt Berat Badan = kg Tinggi Badan= cm
Setelah melakukan Pemeriksaan Fisik kepada saudara/I : (

Thn)
Saya sebagai dokter Puskesmas Kaburea menyatakan bahwa yang bersangkutan benar –
benar dalam kondisi sakit dengan diagnosa kerja : sehingga
diperlukan waktu untuk beristrahat selama .... hari, tanggal Demikian surat ini
dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebaik – baiknya.
Marilewa ,
Dokter yang memeriksa,
............................................
54
Contoh Surat Keterangan Sehat:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : KSR.032.1/11/KBR/No surat/Bulan/Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
Keperluan :
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Suhu :
Nadi :
RR :
Setelah melakukan pemeriksaan fisik kepada saudara/I ………. (… Thn), Saya sebagai
Dokter UPTD Puskesmas Kaburea menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar
dalam kondisi SEHAT/CUKUP SEHAT Jasmani maupun Rohani.
Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebaik-baiknya.
Marilewa,……….
Dokter yang memeriksa,
Dr………..
NIP……
55
Contoh Surat Keterangan Bebas Buta Warna:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA
NOMOR :Ksr.032.1/11/KBR/no surat/bulan/tahun
a. Nama :……………………………
a. Jabatan :……………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama :……………………..
b. Umur :……………………
c. Alamat :……………………………
Setelah melakukan pemeriksaan terhadap Saudara/i

……………………….. Saya sebagai dokter Puskesmas Kaburea menyatakan bahwa
yang bersangkutan benar-benar dalam kondisi BEBAS BUTA WARNA/BUTA
WARNA PARSIAL/ BUTA WARNA TOTAL.
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebaik-

baiknya.
Dokter yang memeriksa
dr. …………………………………………
56
Contoh Surat Keterangan Lahir:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Pada Hari / Tanggal :………………………………………, telah lahir seorang bayi dengan
a. Jenis Kelamin :…………………………….
b. Jenis Kelahiran :……………………………
c. Kelahiran Ke :……………………………
d. Berat Lahir :……………………………
e. Panjang Lahir :……………………………
Di Puskesmas Kaburea, Alamat Desa…………….., Kecamatan Wolowae dan diberi nama
“…………………..”
a. Nama Ibu :…………………………..
b. Pekerjaan Ibu :………………………….
c. No. KTP Ibu :…………………………..
d. Nama Ayah :…………………………..
e. Pekerjaan Ayah :…………………………..
f. No. KTP Ayah :……………………………
g. Alamat :……………………………
Mengetahui Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala UPTD Puskesmas Kaburea Penolong Persalinan
Maria Theresia Ega Nama

NIP. 19670418 198903 2 014 NIP
57
Contoh Surat Keterangan Rawat Inap:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


a.Nama :……………………………
b.Jabatan :……………………………..

c.Nama :……………………..
d.Umur :……………………
e.Alamat :……………………………
Menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar sakit dan dirawat

di UPTD Puskesmas Kaburea dengan diagnose kerja ………………… selama
…………………., tanggal ……….s/d………… tahun ……………..
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebaik-baiknya.
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun
Yang merawat
dr. …………………………………………
NIP /NRPTT………………………..
58
Contoh Surat Keterangan Kehamilan:
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT KETERANGAN KEHAMILAN


Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Dengan ini memberikan keterangan atas dasar permintaan lisan dari namanya tersebut
di bawah ini :
Nama :
Nip :
Alamat :
Diperkirakan akan melahirkan seorang bayi pada tanggal, ..........Untuk hal tersebut
di atas di anjurkan istirahat selama ..... Hari kerja .Terhitung sejak
Tanggal,..............s/d.....
Demikian surat keterangan ini dibuat seseuai sumpah jabatan yang telah saya terima dan
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Marilewa,
Kepala Puskesmas Kaburea Yang Menerangkan,
Bidan Koordinator Puskesmas Kaburea
MARIA THERESIA EGA ....................................

NIP.19670418 198903 2 014 NIP.
59
Contoh Surat Keterangan Kematian
DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Mbay Maumere No.-Telp. Kode Pos 86472
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Benar – benar meninggal di UPTD Puskesmas Kaburea dengan diagnose kerja ………., pada
hari …….., tanggal 2022 Pukul Wita.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebaik - baiknya .
Marilewa,
Dr. UPTD Puskesmas Kaburea
dr. ………………………………
NIP.
60
DINAS KESEHATAN

Kode Pos:86472
PENGUMUMAN
TENTANG
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ………………………
Mengetahui
MARIA THERESIA EGA

NIP : 19670418 198903 2 014
61
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
I. Dasar :
a………..
b……..
II. Maksud/tujuan
III. Sasaran
IV. Tempat dan Waktu
V. Hasil Kegiatan
VI. Penutup
Marilewa,…..,…..,…
Mengetahui, Pelaksana
.................. ....................
NIP
62
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..
Dari : ……………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………………….
Hal : ……………………………………………………………………..
I. Persoalan.
II. Praanggapaan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
NIP
63
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT PERJANJIAN
TENTANG
………………………………………………………………………………………
Pada hari…………… Tanggal ……………. Bulan ………………
dan Tahun ……………… bertempat di …………….., kami yang
1. ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………… PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………... PIHAK KE II
Pasal…….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………( Isi perjanjian )
Pasal …………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,
pada hari dan tanggal tersebut diatas.
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi
1. ……………. …………( tanda tangan)
2. ………………………. (tanda tangan)
3. Dan seterusnya
64
Surat Biasa
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
Marilewa,05 Februari 2019

Kepada
Nomor : Yth……………………..
Sifat : ………………………………
Lampiran :
Perihal :………………. di
…………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Kaburea,
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
65
Contoh format surat perintah tugas sebagai berikut
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Dari :
Ditujukan Kepada :
1. Nama :
Pangkat /gol :
NIP :
Jabatan :
1. Nama :
Pangkat /gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal …………………………
MARIA THERESIA EGA

NIP. 19670418 198903 2 014
66
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
Lembar ke : ……………………
Kode No :…………………….
Nomor : ………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat yang member perintah
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10.Keterangan
Dikeluarkan di :
Pada tanggal
MARIA THERESIA EGA,A.Md.Keb

NIP . 19720513 199212 2 001
67
SPPD No : …………………..
Berangkat dari : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Ke : ……………………
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : Berangkat dari: ……………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan
atas Perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan dalam waktu yang
Sesingkat-singkatnya.
MARIA THERESIA EGA

NIP .19720513 199212 2 007
68
DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Mbay Maumere,Email: puskesmaskaburea@gmail.com Kode Pos:86472
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/BU/KBR/ / /2022
1.Dari : Kepala UPTD Puskesmas Kaburea

2.Ditujukan kepada :
N MAKSUD/
NAMA PETUGAS NIP JABATAN LOKASI
O TUJUAN
1
2
3
3. Waktu kegiatan tanggal : ( hari )

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Marilewa
Pada tanggal :
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Kaburea
Pada tanggal :
Kepala Kepala
Tiba di : UPTD Puskesmas Kaburea

Pada tanggal :
69
Kepala UPTDPuskesmas Kaburea
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …………………………………….
b. Jabatan : …………………………………….
c. NIP : …………………………………….
Untuk
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN …………..
NAMA NAMA
NIP.
70
Contoh format surat undangan
DINAS KESEHATAN
Marilewa, 10 Agustus 2019

Kepada
Nomor : Yth. Petugas Desa se-
Lampiran :- Wolowae
Perihal : Pertemuan sosialisasi Pemberian di -
Pemberian Makanan Bayi dan Anak masing-masing tempat
(PMBA)
Dalam rangka kegiatan pertemuan sosialisasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak
(PMBA) tingkat Puskesmas Kaburea, maka kami mohon kehadiran bapak/Ibu dalam
pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu 10 Agustus 2019
Waktu : 09.00 – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan UPTD Puskesmas Kaburea
Demikian penyampaian dan atas perhatian disampaikan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Kaburea,
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
71
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo di Mbay.
Contoh format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Tempat,Tanggal, Bulan,dan Tahun
Kepada
Nomor : ………………….. Yth……………………..
Sifat : ………………….. ………………………….
Lampiran : ………………….
Hal : …………………. di-
……………………..
Dengan ini meminta kedatangan Saudara di Kantor………… pada :
Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………….....
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Kepala UPTD Puskesmas kaburea
72
MARIA THERESIA EGA
NIP.19670418 198903 2 01
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT REKOMENDASI
NO :
Nama : Maria Theresia Ega
Nip : 19670418 198903 2 014
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kaburea
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kaburea
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada
Nama :
TTl :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Untuk ......
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan atas kerja sama yang baik
diucapkan limpah terima kasih .
73
Marilewa, .................
MARIA THERESIA EGA
NIP.19670418 198903 2 014
74
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
MEMO
Dari : ………………………………………………………………
Kepada : ………………………………………………………………
ISI : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
Mengetahui
75
MARIA THERESIA EGA
NIP : 19670418 198903 2 014
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
DAFTAR HADIR HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
BULAN :
HARI/TANGGAL :
N NAMA PANGKA APEL PARA JAM PARA JAM PARA KE

O /NIP : T/GOL
Keterangan F MASU F KELUA F T
P,K,K/
K R
T : Tugas dalam/Luar Kota
UHBN S : Sakit *) P : Pagi
K : Kekuatan /
1
TUBEL : Tugas Belajar I : Izin Kesadaran
2 UHBN : Upacara Hari Besar

C : Cuti A : Alpa Nasional.
3
4
Mengetahui
MARIA THERESIA EGA
NIP: 19670418 198903 2 014
Contoh daftar hadir pertemuan :
76
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
DAFTAR HADIR RAPAT....
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
NO NAMA ALAMAT TANDA

TANGAN
MARIA THERESIA EGA
NIP.19670418 198903 2 014
77
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
LEMBAR D IS PO SIS I
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :
KTU Tanggapan dan saran

Kepegawaian
Proses Lebih Lanjut
Bendahara
SP2TP Koordinasi/konfirmasikan
Promkes KIA Hadiri/ Wakili/ Terima

- KB Untuk bahan bacaan
Kesling Pedomani
P2M
Siapkan sambutan/Bahan presentase
Gizi
Perkesmas Menghadap
Posbindu Beri Umpan Balik

Obat/Farmasi
…………………………………………………..
Laboratorium
Dokter …………………………………………………….
Poli
Perawat
Loket
Bidan
Petugas Desa
…………………..
…………………….
………………….
Catatan :
78
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Pangkat/Golongan Ruang :
Instansi :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Sesuai SK Pengangkatan:
Pejabat yang mengangkat :
Nomor :
Tanggal Penetapan :
Terhitung mulai tanggal ..........Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut secara nyata
melaksanakan tugas sebagai Ahli Pertama - Dokter pada UPTD Puskesmas Kaburea.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bupati Nagekeo di Mbay ( Sebagai Laporan);
2. Wakil Bupati Nagekeo di Mbay (Sebagai laporan);
3. Inspektur pada Inspektorat Kabupaten Nagekeo di Mbay;
4. Kepala BK – DIKLAT Kabupaten Nagekeo di Mbay;
5. Kepala BKD Kabupaten Nagekeo di Mbay;
6. Bendahara Pengeluaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo di Mbay.
79
Perjanjian Kerja Sama
DINAS KESEHATAN
Kode Pos:86472
/HK/1/201PERJANJIAN
Pada hari ini Kamis tanggal ...Bulan ...Tahun..., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. .....................selanjutnya disebut “PIHAK KE I”.
II. .....................selanjutnya disebut “PIHAK KE II”
Pihak KE I dan Pihak KE II yang selanjutnya secara bersama-sama di sebut PARA

PIHAK, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam jabatannya sepakat
untuk melakukan perjanjian kerja sama .................................ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
PENUNJUKAN
PIHAK KE I menunjuk PIHAK KE II untuk memberikan ........................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE I
(1). PIHAK KE I berhak untuk:...........
(2). PIHAK KE I berkewajiban untuk:.............
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE II
(1). PIHAK KE II berhak untuk:
(2). PIHAK KE II berkewajiban untuk:
Pasal 6
(dst...sesuai isi perjanjian kerja sama)
80
Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1). Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ........dan dapat

diperpanjang sesuai kesepakatan bersama.
(2). Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu

perjanjian para pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
Pasal 10
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MOJEURE)
Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
Pasal 13
PEMBERITAHUAN
Pasal 14
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap, asli, masing-
masing sama bunyinya, diatas kertas bermeterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP NIP
81
pada tanggal :
MARIA THERESIA EGA

NIP.19670418 198903 2 014
82

Tata Naskah PKM Kaburea Okk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Kaburea Okk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS KABUREA

PEDOMAN TATA NASKAH

Jln Trans Mbay Maumere,Email:puskesmaskaburea@gmail.com

Kode Pos: 86472

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA ,

Menimbang : a. bahwa tata naskah dinas merupakan sarana yang cukup

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kaburea

pada tanggal : 05 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUREA

MARIA THERESIA EGA, Amd.Keb

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS

Dalam rangka penyeragaman tata naskah di UPTD Puskesmas

a) Penggunaan huruf untuk naskah dinas yang merupakan produk

c) Warna tinta hitam, untuk warna lain disesuaikan kebutuhan.

d) Ketentuan batas kertas :

1) Ruang tepi sebelah atas kop 3 cm dari tepi atas kertas

2) Tulisan teratas berada 1 enter dibawah garis kop naskah

3) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah

4) Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi sebelah kiri

5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan

3. Penulisan Kop naskah UPTD Puskesmas Kaburea sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Nagekeo, sebutan Dinas

b) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Nagekeo “Dinas Kesehatan dan

c) Tulisan alamat menggunakan Bookman Old Style ukuran 10.

d) Penulisannya bisa disesuaikan dengan kertas dan tata naskah

4. Penulisan bagian kaki Naskah Dinas

Bagian kaki ditulis “Kepala UPTD Puskesmas Kaburea” disertai

a. Yang berhak menandatangani naskah UPTD Puskesmas

b. Untuk naskah UPTD Puskesmas Kaburea yang merupakan

c. Untuk penandatanganan yang didelegasikan kepada pelaksana

a) Stempel yang digunakan untuk naskah UPTD Puskesmas

b) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah

1. Kewenangan Kepala UPTD Puskesmas Kaburea

C. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

b. Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Pencatatan adalah catatan kegiatan program dan

Berisi Profil UPTD Puskesmas Kaburea dan Kebijakan

III. Tanggung Jawab Manajemen

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

IV. Tinjauan Manajemen

B. Masukan Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

B. Usaha Kesehatan Perorangan

II. Sistem manajemen mutu

A. Data Umum (meliputi gambaran umum wilayah)

B. Data Khusus (meliputi data kesakitan/pelayanan

III. Analisa dan Pemecahan Masalah

E. Alternatif Pemecahan Masalah

IV. Rencana Usulan Kegiatan

II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

B. Kondisi Geografis dan Demografis

D. Indikator dan standar kinerja Pelayanan di

E. Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan

III. PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS

A. Identifikasi, Permasalahan Berdasarkan Tugas

B. Penentuan Isu-isu Strategis

IV. RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA