TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas segala rahmat dan hidayatNya, sehingga
penyusunan buku pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Betung dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan Tata Naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Betung
yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam
kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Betung, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat
kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayatNya kepda kita semua.

Kepala UPTD Puskesmas Betung

Kec. Semendaawai Barat

Megawati, SKM. MM
NIP. 196512251986032013
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel (32184)

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
Nomor : / KPTS/UPTD PKM BTG/ADMEN/I/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS BETUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman bentuk naskah dilingkungan
UPTD Puskesmas Betung perlu diatur penyelenggaraan Tata Naskah Puskesmas;

bahwa bentuk naskah yang sebelumnya sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
sehingga perlu dilakukan penyempurnaan;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf
b,maka perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Betung tentang

c. Pedoman Tata Naskah Puskesmas dilingkungan UPTD Puskesmas Betung.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Apartur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia No.80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Maskah Dinas
Instansi Pemerintah;
Pedoman penyusunan Akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama,Direktorat

4. Jenderal Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan tahun

2017;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG TENTANG PEDOMAN TATA

NASKAH PUSKESMAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS BETUNG.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas di lingkungan UPTD Puskesmas Betung adalah

Kesatu :
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Pedoman Tata Naskah Puskesmas sebagaimana dimaksud merupakan acuan bagi
seluruh Pegawai UPTD Puskesmas Betung dalam menyelenggarakan Tata Naskah
Puskesmas.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
Ketiga : kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Betung
pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
KEC. SEMENDAWAI BARAT,

MEGAWATI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu penentu ketertiban administrasi pada suatu instansi adalah tata naskah. Menurut
pengertiannya tata naskah puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah serta media yang digunakan dan komunikasi kedinasan. Naskah puskesmas adalah
informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan untuk ketertiban administrasi dan pengelolaan informasi
kedinasan dilingkungan UPTD Puskesmas Betung
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas Betung, Kepala Tata Usaha, penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan dalam membuat naskah Puskesmas.
C. Sasaran
a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Tata Usaha
c. Penanggungjawab program
d. Pelaksana kegiatan
D. Dasar hukum
Didalam penetapan tata naskah UPTD Puskesmas Betung sebagai dasarnya adalah :
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Pedoman Penyusunan Akreditas fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2017.
 BAB II
TATA NASKAH

A. PENGERTIAN
1. Tata Naskah Puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta
media yang digunakan dan komunikasi kedinasan.
2. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Format adalah naskah Puskesmas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap Puskesmas.
4. Stempel/cap Puskesmas adalah tanda iddentitas dari Puskesmas.
5. Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukkkan jabatan atau nama Puskesmas
yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
6. Kop Sampul Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari Kepala Puskesmas kepada
KTU atau staf dibawahnya.
9. Penandatangan Naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada
Kepala Puskesmas untuk menandatangani naskah Puskesmas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
10. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
11. Surat Biasa adalah naskah Puskesmas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban, atau saran dan sebagainya.
12. Surat Keterangan adalah naskah Puskesmas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
13. Surat Izin adalah naskah Puskesmas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas.
14. Surat Perjanjian adalah naskah Puskesmas yang berisi kesepakatan bersama antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
15. Surat Perintah Tugas adalah naskah Puskesmas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
16. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah Puskesmas dari Kepala puskesmas kepada
bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
17. Surat Undangan adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas berisi undangan kepada
pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
 18. Pengumuman adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas berisi pemberitauan yang
bersifat umum.
19. Laporan adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas/program.
20. Berita acara adalah naskah Puskesmas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
21. Notulen adalah naskah Puskesmas yang memuat catatan proses pertemuan atau rapat.
22. Daftar hadir adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

B. ASAS TATA NASKAH DINAS

Asas tata naskah Puskesmas terdiri atas :
1. Asas efisien dan efektif, asas efessiensi dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah Puskesmas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah Puskesmas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
komunikasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah Puskesmas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah Puskesmas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah Puskesmas harus aman sacara fisik dan
substansi.

C. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH

1. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah Puskesmas, terdiri atas :
a. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa kaidah ejaan didalam pengetikan.
b. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.
d. Prinsip logis dan menyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
2. Penyelenggaraan naskah Puskesmas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
1) Penerima menindaklanjuti surat yang diterima mealui tahapan :
 a) Diagenda dandiklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan keunit pengelola;
b) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
2) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari Kepala Puskesmas
hingga ke pegawai terendah yang berwenang.
b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh unit Tata Usaha dalam rangka pengendalian;
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal, dan stempel oleh unit Tata Usaha;
3) Surat keluar sebagai mana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
4) Surat keluar diarsipkan pada unit Tata Usaha
c. Tibgkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
1) Surat sangat rahasia di singkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungan dengan rahasia negara, keamanan dan
keselematan negara.
2) Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkta
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
4) Surat konfidensial disinkat K, merupakan surat materi yang sifatnya memiliki tingkat
keaman sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan dan
pembangunan.
5) Surat biasa disingkat B, merupakan surat materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
d. Kecepatan proses sebagai berikut :
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2) Segera, dengan batas awktu 2x24 jam setelah surat diterima;
3) Penting, dengan batsa waktu 3x24 jam setelah surat di terima;
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
 BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. KEBIJAKAN
Aturan Penulisan Kebijkan/Keputusan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas adalah
sebagi berikut :
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana.
1. Bentuk huruf (fonts)
a. Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya menggunakan huruf Arial
Narrow ukuran 12 dan spasi 1,5.
b. Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial Narrow untuk
tulisan Kabupaten dan Kecamatan ukuran 16 bold, dan untuk nama Puskesmas ukuran 20
bold dan logo puskesmas berdiameter 2 cm.
2. Ruang tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dialkukan berdasarkan
ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang diguanakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu :
1) Ruang tepi atas (Top) : 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah (bottom) : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri (Left) : 2 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan (Right) : 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
3. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan, sedangkan format
kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas.
Contoh :

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel 32184)
 4. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70/80 gram,
ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
untuk surat-menyurat, untuk laporan F4.
5. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam.
6. Metode penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a) Pedoman menggunakan dokumen formasi : 443/AA/DD/YY
Keterangan : AA : Menyatakan nomor urut dokumen
DD : Menyatakan unit kerja/program
YY : Tahun terbit
b) Surat keputusan (SK) menggunakan formasi : XX/KPTS/BB/DD/AA/YY
Keterangan : XX: Nomor ururt SK
BB : Menyatakan unit kerja
DD : Ruangan yang mengeluarkan SK
AA : Bulan terbit
YY : Tahun terbit
c) Standar Operasional prosedur (SOP) menggunakan formasi : AA/XX/YY/CC
Keterangan : AA : Nomor urut dokumen
XX : Nomor revisi
YY : Tanggal terbit
CC : Jumlah halaman

B. KERANGKA ACUAN PROGRAM

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Dalam penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan yang dilakukan dalam
mencapai tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Sistematika kerangka acuan
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalampendahukuan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
 c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program atau kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiaatan adalah langkah-langkah kegiatan yang ahruss dialkukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan tersebut. Oleh karena itu, antar tujuan dan
kegiatan harus berkaitam dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dll.
f. Sasaran
Sasaran adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
program/kegiatan. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk Tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan. Jadawal dapat digambarkan dalam bentuk ganttchart.
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring evaluasi adalah evaluasi terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadawal tersebut akan dievalusi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu).
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang dituis dalam kerangka acuan yaitu bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumtasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus dserahkan
dan kepada siapa laporan tersebut harus diserahkan. Evalusi adalah pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh.

C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial Narrow
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas

 Top : 2 cm  Right : 2 cm

 Bottom : 3 cm  Left : 2 cm
D. STEMPEL
Stempel UPTD sebagaimana dimaksud, berisi nama pemerintah kabupaten, nama OPD dan nama
UPTD yang bersangkutan
Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel 32184)

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
Nomor : / KPTS / UPTD PKM BTG / ADMEN / / 2022

TENTANG

................................................................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG

Menimbang : a. .........................................................................................................................................
.....................................................;
b. .........................................................................................................................................
.....................................................;
c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang – undang..................................................................................................;

2. Peraturan Menteri ..................................................................................................;

3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (sesuai dengan judul keputusan).

Kesatu : .........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

.................................................

Kedua : ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................
Ketiga : .................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : .............................
pada tanggal : ...............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS BETUNG
KEC. SEMENDAWAI BARAT,

NAMA

Contoh SOP
 JUDUL SOP
No. Dokumen :-
No. Revisi :-
SOP Tanggal
:-
Terbit
Halaman :-
UPTD PUSKESMAS MEGAWATI, SKM.MM
BETUNG NIP:196512251986032013

TUJUAN : .......................................................

KEBIJAKAN : .......................................................

RUANG UPTD Puskesmas Betung

LINGKUP
DEFINISI : .......................................................

PROSEDUR 1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................
6. ............................................................................................................
REFERENSI : .......................................................

DOKUMEN : .......................................................
TERKAIT
DISTRIBUSI : .......................................................

REKAMAN
HISTORI
No. Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai
PEPRUBAHAN
diberlakukan
Contoh Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel 32184)

32184)

SURAT TUGAS
Nomor : 443 / / UPTD PKM BTG / SB / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................

Memberikan tugas dinas kepada :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................

Untuk mengikuti pertemuan .....................................................................................

Pada hari / tanggal : ........................................
Tempat : ........................................

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksankan dengan penuh tanggung
jawab.

DITETAPKAN DI : ..................
PADA TANGGAL : ..................
Kepala UPTD Puskesmas Betung
Kec. Semendawai Barat

Nama
SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel 32184)

Tempat, tanggal bulan dan tahun

Nomor : ........................................... Kepada
Lamp : ........................................... Yth. .........................................
Perihal : undangan di –
.....................................

........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Betung

KecamatanSemendawai Barat

Nama
NIP.
Contoh Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel 32184)

BERITA ACARA
Nomor : ..........................................................

Pada hari ini, tanggal bulan tahun dua ribu dua dua, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : ..............................................
Pangkat / Golongan : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Selanjutnya disebut pihak pertama
2. Nama : ..............................................
Pangkat / Golongan : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama menyerahkan kepada pihak

kedua ........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
......................................

Pihak
kedua ........................................................................................................................................................................
............

Demikian berita acara ini dibuat sebanyak 3 (Tiga) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Puskesmas Betung

Nama Nama

Pangkat

NIP.
Contoh Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel (32184)

NOTULEN

Nama Rapat : .........................................

Hari, tanggal : .........................................
Jam : .........................................
Tempat : .........................................
Acara : .........................................

Pemimpin Rapat : .........................................

Notulis : .........................................

Hasil Rapat : ....................................................................................................................

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Kepala UPTD Puskesmas Betung

Kec. Semendawai Barat

Nama
NIP.
Contoh Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BETUNG
KECAMATAN SEMENDAWAI BARAT
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.Semendawai Barat Kab.OKU Timur,Sumsel (32184)

DAFTAR HADIR
BULAN ................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

11

Betung, tanggal bulan dan tahun

Nama instansi

Nama pejabat
NIP.