SK Perubahan Tata Naskah 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75, Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING - 65183
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

NOMOR : 440/1/KEP/35.07.103.123/2023
TENTANG
PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS AMPELGADING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindak lanjuti Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang Nomor : 180/81/KEP/35.07.103/2019
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dan Jajarannya;
b. bahwa guna keselarasan dan keseragaman dalam tertib administrasi
persuratan kedinasan di UPT Puskesmas Ampelgading;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan Perubahan Pedoman Tata Naskah di UPT
Puskesmas Ampelgading dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Ampelgading.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata
Kearsipan;
8. Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 32 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan fungsi, Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan;
11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:
180/81/KEP/35.07.103/2019 tentang Pedoman Tata Naskah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan Jajarannya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING TENTANG

PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS
AMPELGADING.
KESATU : Pedoman Tata Naskah di UPT Puskesmas Ampelgading digunakan sebagai

acuan keselarasan dalam upaya tertib administrasi naskah kedinasan;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah di UPT Puskesmas Ampelgading merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KETIGA : Dengan diberlakukannya Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading

Nomor : 440/01/KEP/35.07.103.123/2023 tentang Perubahan Pedoman
Tata Naskah maka, Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
Nomor: 800/01/KEP/35.07.103.123/2020 tentang Pedoman Tata Naskah
Dalam Penyusunan Dokumen Di UPT Puskesmas Ampelgading dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ampelgading
Pada tanggal : 7 Maret 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NURYANI MUBAYIN
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : 440/1/KEP/35.07.103.123/2023
TANGGAL : 7 Maret 2023
TENTANG : PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH DI
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS AMPELGADING
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyeragaman dan penertiban sistem tata naskah dinas di UPT Puskesmas
Ampelgading, merupakan unsur yang penting sebagai acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem tata naskah dinas yang baik
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan kaidah administrasi manajemen dalam upaya mewujudkan kinerja administrasi
manajemen yang optimal.
Pedoman tata naskah dinas tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem administrasi manajemen yang menjamin mutu administrasi dan menunjang sistem
manajemen pelayanan. Dalam penyusunan pedoman tata naskah memperhatikan,
mempertimbangkan dan memenuhi standar yang ditetapkan oleh peraturan perundangan dan
pedoman yang berlaku.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini disusun sebagai acuan melakukan standarisasi penyusunan dokumen tata
naskah dinas di UPT Puskesmas Ampelgading.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi UPT Puskesmas Ampelgading dalam menyusun dokumen-
dokumen kedinasan.
C. Sasaran
UPT Puskesmas Ampelgading
D. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pertama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata Kearsipan;
8. Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 32 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan;
11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:
180/81/KEP/35.07.103/2019 tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang dan Jajarannya.
BAB II
NASKAH DINAS
A. Pengertian
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, penyimpanan dan media yang
dipergunakan dalam komunikasi kedinasan. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT
Puskesmas Ampelgading.
Naskah dinas di UPT Puskesmas Ampelgading dirumuskan dalam bentuk dan susunan
produk-produk hukum, surat dan atau produk lain yang terkait dengan tugas pokok fungsi dan
kewenangan kedinasan.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman tata naskah ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Jenis naskah Dinas;
Menjelaskan jenis-jenis naskah dinas yang diterapkan dan diberlakukan di UPT Puskesmas
Ampelgading
2. Sistematika;
Menjelaskan azas, prinsip dan tata naskah
3. Penomoran;
Membahas sistim penomoran yang ditetapkan untuk mencegah kerancuan dan memudahkan
dalam penyimpan dan penelusuran kembali jika diperlukan
C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

Pengarsipan dan atau penyimpanan naskah dinas ditujukan untuk menyimpan bukti
dukung penyelenggaraan kegiatan kedinasan suatu institusi. Dalam pengarsipan harus
diperhatikan metode yang dapat mempermudah dalam pencarian kembali naskah jika diperlukan.
Pengarsipan dan atau penyimpanan dapat diselenggarakan dengan menggunakan teknologi
komputer (e-file) dan atau secara manual tradisional (hard file). Prinsip dalam pengarsipan dan
penyimpanan adalah pemakaian metode yang baku yang berlaku dalam institusi dan kemudahan
dalam pencarian kembali (retrieving) jika diperlukan.
BAB III
JENIS – JENIS NASKAH DINAS
Naskah kedinasan baik berupa produk hukum, surat maupun produk lain sesuai dengan
tugas pokok, fungsi dan kewenangan kedinasan UPT Puskesmas Ampelgading dapat dikelompokkan
berdasarkan jenisnya.
Adapun jenis - jenis naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Ampelgading meliputi:
1. Peraturan
2. Surat Keputusan
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Kerangka Acuan Kegiatan
5. Pedoman
6. Panduan
7. Surat Tugas
8. Surat
9. Sistematika penulisan
10. RBA BLUD
11. Rencana Lima Tahunan BLUD
12. Standar operasional prosedur (SOP)
13. Laporan Tahunan
14. Profil Tahunan
BAB IV
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS
A. Aturan Umum Tata Naskah

1. Warna sampul yang digunakan untuk pedoman eksternal berwarna merah, laporan
kegiatan berwarna kuning, dan kerangka acuan kegiatan berwarna biru.
2. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram atau sesuai kebutuhan.
3. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lainnya, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama.
4. Penyediaan surat berlambang negara berwarna hitam atau logo daerah berwarna dicetak
diatas kertas 70 gram
5. Ukuran kertas yang digunakan Folio / F4 (215 x 330 mm) atau sesuai kebutuhan.
6. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik
7. Penggunaan jenis huruf menggunakan Arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
dan spasi 1,5 atau disesuaikan kebutuhan.
8. Ukuran garis tepi yang digunakan adalah kiri 3 cm, atas 2,5 cm, kanan 2,5 cm dan bawah
2,5 cm
9. Logo SKPD menggunakan tidak berwarna atau hitam putih
10. Penandatanganan dokumen menggunakan tinta biru tua.
B. Penomoran Kedinasan
Sistem penomoran dokumen kedinasan di UPT Puskesmas Ampelgading sebagai berikut:
1. Surat keluar : Nomor klasifikasi dokumen /No urut/35.07.103.123/ Tahun
2. Surat Keputusan : Nomor klasifikasi dokumen/No urut/KEP/35.07.103.123/ Tahun
3. Standar Operasional Puskesmas : Nomor klasifikasi dokumen / No Urut Dokumen / SOP -
jenis upaya pelayanan (ADMEN / UKM / UKP) / 35.07.103. 123 / Tahun
4. Pedoman Internal : PI – No Urut Dokumen
5. Pedoman Eksternal : PE – No Urut Dokumen
6. Dokumen pertanggung jawaban anggaran BLUD : Nomor klasifikasi dokumen / No urut
dokumen /BLUD/ 35.07.103.123 / Tahun
7. Dokumen pertanggung jawaban anggaran BOK : Nomor klasifikasi dokumen / No urut
dokumen / BOK / 35.07.103.123 / Tahun
Pengkodean klasifikasi kearsipan dokumen kedinasan mengikuti klasifikasi kearsipan

dalam Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata Kearsipan. Dibawah ini
adalah contoh pola klasifikasi yang sering dipergunakan di jajaran kesehatan.
NO KODE KETERANGAN
1 000 UMUM
2 001 Lambang
3 .4 Daerah
4 .31 Provinsi
5 .32 Kabupaten/Kota
6 003 Hari Raya/Besar
7 .1 Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dan sebagainya
8 .2 Hari Raya Keagamaan
9 .3 Hari Ulang Tahun
NO KODE KETERANGAN
10 .4 Hari-hari Besar Internasional
11 004 Ucapan
12 .1 Ucapan Terima Kasih
13 .2 Ucapan Selamat
14 .3 Ucapan Belasungkawa
15 .4 Ucapan Lainnya
16 005 Undangan
17 010 URUSAN DALAM
Gedung Kantor/Termasuk Instalasi
18 011 Prasarana Fisik Pamong /Kantor Dinas
19 012 Rumah Dinas
20 .1 Tanah Untuk Rumah Dinas
21 .2 Perabot Rumah Dinas
22 .3 Rumah Dinas Golongan 1
25 .6 Rumah/Bangunan Lainnya
26 015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
27 016 Telepon/Faximile/Internet
28 017 Keamanan/Ketertiban Kantor
29 018 Kebersihan Kantor
30 019 Protokol
31 .1 Upacara Bendera
32 .2 Tata Tempat
33 .21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
34 020 PERALATAN
35 .1 Penawaran
36 021 Alat Tulis
37 022 Mesin Kantor
38 023 Perabot Kantor
39 024 Alat Angkutan
40 025 Pakaian Dinas
41 027 Pengadaan
42 028 Inventaris
43 030 KEKAYAAN DAERAH
44 032 Asset Daerah
45 040 PERPUSTAKAAN DOKUMENTASI / KEARSIPAN / SANDI
46 042 Dokumentasi
47 045 Kearsipan
48 .1 Pola Klasifikasi
49 .2 Penataan Berkas
50 .3 Penyusutan Arsip
51 .31 Jadwal Retensi Arsip
52 .32 Pemindahan Arsip
53 .33 Penilaian Arsip
54 .34 Pemusnahan Arsip
55 .35 Penyerahan Arsip
56 .36 Berita Acara Penyusutan Arsip
57 .37 Daftar Pencarian Arsip
58 .4 Pembinaan Kearsipan
59 .41 Bimbingan Teknis
60 .5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip
NO KODE KETERANGAN
61 047 Website
62 048 Pengelolaan Data
63 049 Jaringan Komunikasi Data
64 050 PERENCANAAN
65 058 Bidang Kepegawaian
66 059 Bidang Keuangan
67 060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
68 .1 Program Kerja
69 061 Organisasi Instansi Pemerintah (struktur organisasi)
70 .1 Susunan dan Tata Kerja
71 .2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa
72 065 Ketatalaksanaan / Tata Naskah / Sistem
73 067 Pelayanan Umum / Pelayanan Publik / Analisis
74 068 Komputerisasi / Siskomdagri
75 069 Standar Pelayanan Minimal
76 090 PERJALANAN DINAS
77 094 Perjalanan Pegawai Termasuk Pemanggilan Pegawai
78 440 KESEHATAN
79 441 Pembinaan Kesehatan
80 .1 Gizi
81 .2 Mata
82 .3 Jiwa
83 .4 Kanker
84 .5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
85 .6 Perawatan
86 .7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
87 .8 Pekan Imunisasi Nasional
88 442 Obat-obatan
89 .1 Pengadaan
90 .2 Penyimpanan
91 443 Penyakit Menular
92 .1 Pencegahan
93 .2 Pemberantasan dan Pencegahan
94 .21 Kusta
95 .22 Kelamin
96 .23 Frambosia
97 .24 TBC / AIDS / HIV
98 .3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
99 .31 Kholera
100 .32 Imunisasi
101 .33 Survailense
102 .34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber Binatang
103 .4 (P2B)
104 .41 Malaria
105 .42 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
106 .43 Filaria
107 .44 Serangga
108 .5 Hygiene Sanitasi
Tempat-tempat Pembuatan Dan Penjualan Makanan dan Minuman
109 .51 (TPPMM)
110 .52 Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga (Samijaga)
NO KODE KETERANGAN
111 .53 Pestisida
112 444 Gizi
113 .1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
114 .2 Keracunan Makanan
115 .3 Menu Makanan Rakyat
116 .4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
117 .5 Program Makanan Tambahn Anak Sekolah (PMT-AS)
Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS Keliling,
118 445 Poliklinik
119 446 Tenaga Medis
120 448 Pengobatan Tadisional
121 .1 Pijat
122 .2 Tusuk Jarum
123 .3 Jamu Tradisional
124 .4 Dukun / Paranormal
125 800 KEPEGAWAIAN
126 .1 Perencanaan
127 .2 Penelitian
128 .043 Pengaduan
129 .05 Tim
130 .07 Statistik
131 .08 Peraturan Perundang-Undangan
132 840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
133 841 Tunjangan
134 .1 Jabatan
135 .2 Kehormatan
136 .3 Kematian/Uang Duka
137 .4 Tunjangan Hari Raya
138 .5 Perjalanan Dinas Tetap/Cuti/Pindah
139 .6 Keluarga
140 .7 Sandang, Pangan, Papan (Bapertarum)
141 842 Dana
142 .1 Taspen
143 .2 Kesehatan
144 .3 Asuransi
145 843 Perawatan Kesehatan
146 .1 Poliklinik
147 .2 Perawatan Dokter
148 .3 Obat-Obatan
149 .4 Keluarga Berencana
150 846 Bantuan Sosial
151 .1 Bantuan Kebakaran
152 .2 Bantuan Kebanjiran
CUTI Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti
153 850 Naik Haji, Cuti Diluar Tanggungan Negara Dan Cuti Alasan Lain
154 851 Cuti Tahunan

155 852 Cuti Besar
156 853 Cuti Sakit
157 854 Cuti Hamil
158 855 Cuti Naik Haji/Umroh
159 856 Cuti Di Luar Tangungan Neagara
NO KODE KETERANGAN
160 857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
PENILAIAN Meliputi: Penghargaan, Hukuman, Konduite, Ujian Dinas,
161 860 Penilaian Kakayaan Pribadi Dan Rehabilitasi
162 861 Penghargaan
163 .1 Bintang/Satyalencana
164 .2 Kenaikan Pangkat Anumerta
165 .3 Kenaikan Gaji Istimewa
166 .4 Hadiah Berupa Uang
167 .5 Pegawai Teladan
168 862 Hukuman
169 .1 Teguran Peringatan
170 .2 Penundaan Kenaikan Gaji
171 .3 Penurunan Pangkat
172 .4 Pemindahan
Catatan: Pemberhentian Untuk Sementara Waktu Dan Pemberhentian
173 Tidak Dengan Hormat Lihat 887 Dan 888
174 863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
175 864 Ujian Dinas
176 .1 Tingkat 1
177 .2 Tingkat 2
178 .3 Tingkat 3
Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri
179 865 Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup Sederhana, Penilaian
Kekayaan Pribadi ( LP2P )
180 866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
181 869 -TATA USAHA KEPEGAWAIAN
Tingkat 3
182 870 Meliputi: Formasi, Bezetting, Registrasi,Daftar, Riwayat Hidup, Hak,
Penggajian, Sumpah,/Janji Dan Korps Pegawai Formasi
Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup Sederhana, Penilaian
183 871 Kekayaan Pribadi
184 872 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
185 873 Registrasi
NIP
186 .1 KARPEG
187 .2 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
Legitiminasi/Tanda Pengenal
188 .3 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis, Karsu
NIP
KARPEG
189 .4 Daftar Riwayat Pekerjaan
Tanggal Lahir
190 874 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis, Karsu
Legitiminasi/Tanda Pengenal, Daftar Keluarga, Perkawinan,
191 .1 Perceraian, Karis, Karsu, Penggantian Nama
192 .2 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis, Karsu
Izin kepartaian Organisasi Kewenangan Mutasi Pegawai
193 .3
NO KODE KETERANGAN
Izin kepartaian Organisasi
Kewenangan Mutasi Pegawai
194 875 Pelimpahan Wewenang
Specimen Tanda Tangan

Pelimpahan Wewenang
195 .1 Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
196 .2
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji

Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
197 876 SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
NO KODE KETERANGAN
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
198 .1 Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
199 877 Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
200 878 Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
201 900 KEUANGAN

202 901 Nota Keuangan
203 902 APBN
204 903 APBD
205 904 APBN-P
206 905 Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus
207 906
208 907 Dekonsentrasi (Pelimpahan Dana Dari Pusat Ke Daerah)
209 910 ANGGARAN
210 911 Rutin
211 912 Pembangunan
212 913 Anggaran Belanja Tambahan
213 914 Daftar Isian Kegiatan (DIK)
NO KODE KETERANGAN
214 .1 Daftar Usulan Kegiatan (DUK)
215 915 Daftar Isian Poyek (DIP)
216 .1 Daftar Usulan Proyek (DUP)
217 .2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
218 916 Revisi Anggaran
219 920 OTORISASI / SKO
220 921 Rutin
221 922 Pembangunan
222 923 SIAP
223 924 Ralat SKO
224 930 VERIFIKASI
225 931 SPM Rutin (daftar p8)
226 932 SPM Pembangunan (daftar p8)
227 933 Penerimaan (daftar p6. p7)
228 934 SPJ Rutin
229 935 SPJ Pembangunan
230 936 Nota Pemeriksaan
231 937 SP Pemindahan Pembukuan
232 940 PEMBUKUAN
233 941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
234 942 Permintaan Data Anggaran Laporan Fisik Pembangunan
235 943 Laporan Fisik Pembangunan
236 950 PERBENDAHARAAN
237 951 Tuntutan Ganti Rugi (ICW Pasal 74)
238 952 Tuntutan Bendaharawan
239 953 Penghapusan Kekayaan Negara
Pengangkatan/Penggantian Pemimpin Proyak
240 954 Dan Pengangkatan/Pemberhentian
Bendaharawan
241 955 Spesimen Tanda Tangan
242 960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
243 961 Pemeriksaan Kas Dan Hasil Pemeriksaan Kas
244 962 Pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
245 963 Laporan Keuangan Bendaharawan
246 970 PENDAPATAN
247 971 Perimbangan Keuangan
248 974 Retribusi
249 975 Bea
250 990 PEMBELANJAAN
251 991 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP)
252 992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
253 993 Surat Perintah Membayar (SPM)
254 994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
C. Penandatangan Naskah Dinas

1. Penandatanganan naskah dinas oleh Kepala Puskesmas
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penandatanganan naskah dinas oleh Plt

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,
NAMA
Pangkat
NIP.
D. Bentuk, Ukuran Dan Isi Stempel
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
X : DINAS KESEHATAN
XX : KABUPATEN MALANG
XXX : UPT PUSKESMAS AMPELGADING
E. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah Kabupaten
Malang dan SKPD.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf 14 menggunakan huruf kapital
tebal,
b. Tulisan nama SKPD dengan huruf Arial 18, menggunakan huruf kapital tebal,
c. Tulisan Alamat dengan huruf Arial 12, huruf awal menggunakan huruf kapital,
d. Tulisan AMPELGADING dengan huruf Arial 12, menggunakan huruf kapital tebal dan
digaris bawah,
e. Logo sebelah kiri adalah logo Kabupaten Malang dengan ukuran 2 cm x 2 cm warna
hitam putih,
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
AMPELGADING - 65183
F. Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul Naskah Dinas
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah Kabupaten
Malang dan nama SKPD 3 : 4.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf arial 14 Tebal,
b. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18 tebal,
c. Tulisan Alamat dengan huruf arial 12, huruf awal menggunakan huruf kapital,
2. Bentuk dan isi sampul naskah dinas seperti pada contoh berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING – 65183
Nomor : ….. / ….. /35.07.103.123/2023 Kepada

Yth. ……………………..
……………………..
Stempel di
……………………..
BAB V
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman / panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituang dalam pasal - pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan / keputusan.
Format Peraturan atau Surat Keputusan disusun sebagai berikut
1. Pembukaan
a. Pembukaan : ditulis dengan huruf kapital
b. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
AMPELGADING
c. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
d. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan TENTANG .......
e. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruh “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan / surat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya
sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya menggunakan huruf kapital
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum – diktum, sebagai contoh :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan / surat
keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan / surat keputusan, pengundangan peraturan / surat keputusan
yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e. Stempel
6. Penandatanganan
Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf kapital
7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan judul peraturan / surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan / surat keputusan, yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk bab – bab dan pasal – pasal
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076 1 spasi
AMPELGADING – 65183
1 enter
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : XX/XXX/KEP/35.07.103.123/2020
TENTANG
.............................................................................................
1 enter Judul
Keseluruhan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
huruf capital
1 enter (center)
1 enter
Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................;
b. bahwa ..............................................................................................;
c. dst.
1 enter Konsideran
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia .........................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan .......................................................;
3. Peraturan Bupati ...........................................................................;
4. dst.
1 enter
MEMUTUSKAN
1 enter
Diktum
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING TENTANG …..
KESATU : .......................................................................................................
1 enter
KEDUA : .......................................................................................................
1 enter
Batang tubuh
KETIGA : dst.
1 enter
2 enter
Pada tanggal : ........................................
2 enter
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

NURYANI MUBAYIN
PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : (nomor Surat Keputusan)
TANGGAL : ................................................
TENTANG : ................................................
................................................
1 enter
JUDUL LAMPIRAN
ISI LAMPIRAN

2 enter
NURYANI MUBAYIN
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian / unit /
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian /
unit / profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak - lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma / Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “
(SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang - undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah - langkah kegiatan
c. informasi Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
SOP DISUSUN SATU HALAMAN
JUDUL
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT
Nama Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
TANDA TANGAN NIP.
AMPELGADING
KEPALA PUSKESMAS DAN STEMPEL
1 enter
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk……….
3. Kebijakan
4. Prosedur
5. Diagram Alir
6. Referensi
7. Dokumen Terkait
8. Unit Terkait
1 enter
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
SOP DISUSUN LEBIH DARI SATU HALAMAN
Pada halaman kedua kop SOP dibuat tanpa menyertakan logo.
JUDUL
No. :
Dokumen
UPT PUSKESMAS No. Revisi : Nama Kepala Puskesmas
AMPELGADING SOP NIP.
Tanggal :
Terbit
Halaman :
Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas
2. Kotak kop / heading
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya kotak heading hanya memuat nama
Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman (tanpa
logo).
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah.
c. Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor dokumen diisi dengan penomoran di Puskesmas yang dibuat oleh sekretaris umum
akreditasi Puskesmas.
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka. Contoh, dokumen
baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dokumen revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. Contoh halaman pertama : 1 / 5, halaman kedua : 2 / 5, halaman terakhir : 5 / 5.
g. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
h. Ditetapkan kepala Puskesmas, diberi tanda tangan kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
a. Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “sebagai acuan penerapan
langkah – langkah untuk .......”
c. Kebijakan
Berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas
nomor 005 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
e. Diagram alir
Diagram alir / bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah – langkahnya. Di
UPT Puskesmas Ampelgading diagram alir ditulis jika diperlukan. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
1. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan – kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok
2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan :
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
f. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
g. Dokumen terkait
Berisi dokumen – dokumen yang terkait dalam proses kerja
h. Unit terkait
Berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
i. Rekaman Historis Perubahan
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
10. Syarat penyusunan SOP :
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
11. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
6) Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftartilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
Compliance rate (CR) = ---------------------------- x 100 %
Σ Ya+Tidak
Format Daftar Tilik adalah sebagai berikut :
JUDUL
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Mulai :

UPT Berlaku
PUSKESMAS
AMPELGADING Halaman : 1/3
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TIDAK
NO KEGIATAN ADA TIDAK
BERLAKU
1
2
3
JUMLAH
Compliance rate (CR)……………………………%.

Pelaksana/Auditor
(……………………………)
C.Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya / kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat. Pada latar belakang juga harus disampaikan tata nilai yang ada di
UPT Puskesmas Ampelgading.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain – lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan –
tujuan upaya / kegiatan. Sasaran program / kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”
yaitu :
1. Specific, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable, sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya /
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4. Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Contohnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
5. Time Bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau
ada program / kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas – batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program / kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
j. Penutup
Mengetahui, Ampelgading, tgl-bln-tahun

Kepala UPT Puskesmas Ampelgading Penanggung Jawab ........................
Nama Nama
Pangkat NIP.
NIP.
D.Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah -
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman /panduan maka Puskesmas
menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk suatu
kegiatan / pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman / panduan
wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
Pedoman / panduan disusun dengan sistematika sebagai berikut :

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi / isi
pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
E. Manual Mutu
Manual mutu Puskesmas disusun dengan sistematika sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Jika Ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak Dengan Pihak Ke Tiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis, dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Anlisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Anlisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korekif
g. Tindakan Preventif
BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN
F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten / Kota, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan.
BAB IV Analisa Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja.
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program – program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alatalat kesehatan,
dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

2. Langkah – lahkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi / Kabupaten / Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten / kota sebagai
acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap - tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks rencana
kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indicator - indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya /
Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama - sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah -
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu / tim
akreditasi,
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu / Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran dokumen :
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan efile maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan / penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas Bagian Tata Usaha Puskesmas,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing BAB / kelompok pelayanan / UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam Implemantasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
BAB VI
JENIS – JENIS SURAT DINAS
A. SURAT EDARAN
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan dan / atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
1) Surat Edaran terdiri atas :
a) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1. Kop Surat;
2. Nama tempat, tanggal;
3. Kepada / alamat yang dituju;
4. Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
5. Nomor Surat;
6. Judul Surat Edaran.
b) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
1. Nama Kepala Puskesmas;
2. Tanda Tangan;
3. Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
4. Stampel Puskesmas.
d) Bentuk naskah dinas Surat Edaran adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading .................................
Kepada
Yth. .............................................
.............................................
di..........................................
SURAT EDARAN
NOMOR : ...............................................
TENTANG
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
NAMA KEPALA PUSKESMAS

PANGKAT
NIP.
B. SURAT BIASA
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat Biasa terdiri atas :
a) Sebelah kanan atas :
aa. Nama tempat, tanggal;
bb. Kepada pejabat / alamat yang di tuju.
b) Sebelah kiri atas :
Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal.
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama Kepala Puskesmas;
b) Tanda Tangan;
c) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
d) Stampel Puskesmas.
c. Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading, .................
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ...............................
Sifat : ................................. ...............................
Lampiran : ................................. Di
Hal : ................................. ...........................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

PANGKAT
NIP.
C. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah Tugas”ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b) Nomor menggunakan nomor surat menurut kebutuhan;
c) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
2. Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Memerintahkan” ditempat ditengah lembar naskah dinas;
b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan jabatan yang di Bfi tugas;
c) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan Surat
Perintah Tugas .
3. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal pembuatan Surat Perintah Tugas
b) Nama Kepala Puskesmas;
c) Tanda Tangan;
d) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
e) Stampel Puskesmas.
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan perjalanan
dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.
d. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana berikut :
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :.................................................
Dasar : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ......................................................

Pangkat / Gol : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
2. Nama : ......................................................
Pangkat / Gol : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Untuk : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasil kepada
pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : ........................................
pada tanggal : ........................................

PANGKAT
NIP.
D. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas
b. Susunan
1. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor”;
b) Tulisan ”Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
c) Tulisan “”SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah Perjalanan
Dinas”.
2. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Pejabat yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat / pegawai yang diberi perintah;
c) Pangkat / golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan pejabat /
pegawai yang diberi perintah;
d) Maksud perjalanan dinas;
e) Alat angkut yang dipergunakan;
f) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode anggan;
i) Keterangan lain - lain.
3. Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal pembuatan Surat Perintah Tugas
b) Nama Kepala Puskesmas;
c) Tanda Tangan;
d) Nama jelas pejabat dengan huruf Kapital (NIP bagi PNS);
e) Stampel Puskesmas.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Lembar ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : ..........................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ........................................
pada tanggal : ........................................

PANGKAT
NIP.
SPPD No : .......................................
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal : .......................................
Ke : .......................................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
III. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................
(.....................................) (.....................................)
V. Tiba kembali di : ......................................
Pada tanggal : ......................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PANGKAT
NIP.
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
E. LEMBAR DISPOSISI
a. Pengertian
Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan
b. Susunan
1. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas
a) Tulisan “Lembar Disposisi”;
b) Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan atas;
c) Asal surat, Nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas;
d) Perihal;
e) Diteruskan kepada.
2. Isi Lembar Disposisi dirumuskan Adam bentuk uraian.
3. Bagian akhir Lembar Disposisi ditubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta
tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

.................................... Tanggapan dan Saran
.................................... Proses lebih lanjut
.................................... Koordinasi/Konfirmasi
Dan seterusnya.................... ....................................
Catatan :………………………………..

PANGKAT
NIP.
F. ABSENSI

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

PANGKAT
NIP.
G. NOTULEN
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
NOTULEN
Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Sidang/Rapat :
Acara : 1.
2. Dan seterusnya……………………………………
3. Penutup.
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/Rapat :
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….
2.Dan seterusnya.
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PENULIS, PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
NIP. NIP.
H. LAPORAN KEGIATAN
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LAPORAN KEGIATAN
TENTANG
......................................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang Dilaksanakan
III. Hasil Yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
Dibuat di :
Pada tanggal :
PELAKSANA KEGIATAN,
NAMA
NIP.
I. DOKUMENTASI KEGIATAN
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
DOKUMENTASI KEGIATAN ………………… UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Foto
Foto
J. MATRIKS PDCA (PLAN, DO, CEK, ACTION)

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
NO Program/ Kegiatan Identifikasi Masalah Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi
K. SURAT UNDANGAN
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Malang, ...........................
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ...............................
Sifat : ................................. ...............................
Lampiran : ................................. di
Hal : Undangan ...........................
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................

,

PANGKAT
NIP
Catatan :
1. ……………
2. ……………
3. dst
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
a. Surat Keterangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian akhir Surat Keterangan.
b. Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
menggunakan huruf kapital tebal dan diberi garis bawah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas lain yang diperlukan dari
pihak yang diterangkan;
c) Maksud Surat Keterangan.
3) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
e) Stempel jabatan/SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KETERANGAN
NOMOR : .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama/NIP. : …………………. / NIP. ............................
Pangkat/Golongan : ………………………../..............................
Jabatan : .................................................................
Maksud : ….............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ampelgading, ……………………………
NAMA
PANGKAT
NIP.
M. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
a. Surat Izin terdiri atas:
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian akhir Surat Izin.
1) Kepala Surat Izin terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
kebutuhan;
c) Judul Surat Izin;
d) Dasar pemberian Surat Izin.
2) Isi Surat Izin terdiri atas:
a) Tulisan “Memberi Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b) Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
c) Peruntukan izin.
3) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
e) Stempel jabatan/SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT IZIN
NOMOR : ................................
TENTANG
…………………………………..
……………………………………
Dasar : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………
Untuk: …………………………………………………………………
Pada tanggal :

PANGKAT
NIP.
N. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Susunan
a. Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Kepala Surat Perjanjian;
2) Pembukaan Surat Perjanjian;
3) Isi Surat Perjanjian;
4) Bagian akhir Surat Perjanjian.
1) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
kebutuhan;
c) Judul Surat Perjanjian.
2) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Bab-bab;
Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi dalam paragraf.
b) Pasal-pasal;
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
4) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “PIHAK ke ….” yang membuat Surat Perjanjian;
b) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
c) Materai;
d) Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkat dan NIP bagi PNS); ee. Saksi-
saksi.
3. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ................................
TENTANG
................................................................................
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ......... tahun ..................., bertempat di .............., kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ................................................................................. PIHAK KESATU
2. ................................................................................. PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ……………………..
(2) ……………………..
Pasal ….
.........................................................................................................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATERAI
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP.
Saksi-saksi:
1. .......................... (tanda tangan)
2. .......................... (tanda tangan)
3. dst......................
O. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Surat Kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian akhir Surat Kuasa.
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
kebutuhan.
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
b) Tulisan “Memberi Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
c) Identitas pejabat yang diberi kuasa;
d) Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas:
a) Sebelah kanan bawah:
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
(2) Nama jabatan pemberi kuasa;
(3) Tanda tangan pemberi kuasa;
(4) Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
(5) Stempel jabatan / SKPD.
b) Sebelah kiri bawah:
(1) Nama jabatan penerima kuasa;
(2) Tanda tangan penerima kuasa;
(3) Nama jelas, pangkat dan NIP penerima kuasa.
3. Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KUASA
NOMOR : ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan: Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ……………………………………….
Jabatan: ......................................................
NIP : .......................................................
Untuk : ………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ampelgading, …………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN Kepala UPT Puskesmas Ampelgading,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
2. Susunan
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Tulisan ”Surat Keterangan Melaksanakan Tugas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas, menggunakan huruf kapital tebal dan diberi garis bawah;
kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan pejabat / pegawai yang memberi
pernyataan;
b) Nama, NIP, Pangkat / Golongan dan Jabatan pejabat / pegawai yang diberi
pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
e) Stempel jabatan / SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagaimana
berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ………...............................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat/Golongan : ….......................................................................................
Jabatan : ….......................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……….………… Nomor …………………….… terhitung mulai

tanggal .................................. telah nyata melaksanakan tugas sebagai .................................
................................................................................ di ....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Ampelgading, ……………………….
NAMA
Pangkat
NIP.
Q. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
2. Susunan
a. Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala Surat Pengantar;
2) Isi Surat Pengantar;
3) Bagian akhir Surat Pengantar.
1) Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
b) Nama pejabat / alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
d) Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Surat Pengantar”.
2) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
b) Nama jabatan penerima dan pengirim;
c) Tanda tangan penerima dan pengirim;
d) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
e) Stempel SKPD.
3. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut:
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
Ampelgading, ……………………...
Kepada
Yth. ………………………..
……………..…………
Di
…………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR ................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
R. LAPORAN HASIL KEGIATAN

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING - 65183
LAPORAN HASIL KEGIATAN
I. DASAR :
II. NAMA PETUGAS :
III. NAMA KEGIATAN :
IV. PELAKSANA KEGIATAN :
1. RENCANA KEGIATAN
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN
2. TAHAPAN KEGIATAN
NO KEGIATAN REALISASI KETERANGAN
3. MASALAH :
4. MASUKAN / UMPAN BALIK :

a. Masukan :
b. Jawaban :
5. KELUHAN :
Ampelgading, ………………………………
PELAKSANA KEGIATAN,
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pedoman ini dibuat oleh UPT Puskesmas Ampelgading yang dijalankan sesuai dengan
peraturan yang berlaku untuk kebutuhan penyusunan dokumen di masing-masing unit kerja.
Sehingga dapat digunakan sebagai acuan keselarasan dan keseragaman dalam upaya tertib
administrasi naskah kedinasan. Hal-hal yang belum diatur dalam buku pedoman ini dapat
ditambahkan dalam pedoman penyusunan dokumen masing-masing unit kerja.
B. Saran
Agar buku pedoman penyusunan dokumen ini dipedomani dan jika ada yang masih belum
diatur dapat ditambahkan dalam pedoman penyusunan dokumen masing-masing unit kerja.
NURYANI MUBAYIN

SK Perubahan Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Perubahan Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING TENTANG

KESATU : Pedoman Tata Naskah di UPT Puskesmas Ampelgading digunakan sebagai

KEDUA : Pedoman Tata Naskah di UPT Puskesmas Ampelgading merupakan bagian

KETIGA : Dengan diberlakukannya Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS AMPELGADING

B. Maksud dan Tujuan

C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

A. Aturan Umum Tata Naskah

Pengkodean klasifikasi kearsipan dokumen kedinasan mengikuti klasifikasi kearsipan

154 851 Cuti Tahunan

Izin kepartaian Organisasi

Izin kepartaian Organisasi

Izin kepartaian Organisasi

201 900 KEUANGAN

C. Penandatangan Naskah Dinas

2. Penandatanganan naskah dinas oleh Plt

E. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Nomor : ….. / ….. /35.07.103.123/2023 Kepada

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

Petunjuk Pengisian SOP

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tgl Mulai :

Compliance rate (CR)……………………………%.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui, Ampelgading, tgl-bln-tahun

Pedoman / panduan disusun dengan sistematika sebagai berikut :

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

3. Format Panduan Pelayanan

F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ......................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Sangat Segera Segera Rahasia

Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

.................................... Proses lebih lanjut

Dan seterusnya.................... ....................................

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,