PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS CIGASONG
Alamat :Jln.RayaTonjong-Kutamanggu KM 4,5 Kec.CigasongKab. Majalengka
Telepon Nomor : 0233 - 284113.
Website :http://pkmponedcgs.blogspot.co.id.
e-Mail : pkmponed.cgs@gmail.com.

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS CIGASONG
Nomor : 046/PKM-Cgs/SK/2016

TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
UPTD PUSKESMAS CIGASONG

MENIMBANG : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan publik di unit
pelayanan publik di UPTD Puskesmas Cigasong yg transparan dan akuntabel
serta efektif dan efisien, perlu disusun penetapan indikator prioritas
monitoring dan penilaian kinerja;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaannya
dapat berdayaguna dan berhasil guna. Perlu menetapkan keputusan kepala
UPTD Puskesmas Kecamatan Cigasong;
MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2004 ).
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah
( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 124, tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437).
3. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara tahun
2004 Nomor 126, tambahan Lembaran Negara Nomor 4438).
4. Undang – Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional 2005 – 2025 ( Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2007 Nomor 33 , tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4700).
5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
574/Menkes/SK/IV/2000 tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia
Sehat 2010.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75/2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis Kementrian Kesehatan
Tahun 2015 – 2019.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten dan Kota.
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2005-
2025 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2008 Nomor 8 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 45);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 3 Tahun 2012 tentang Sistem
Perencanaan Pemabangunan Daerah Kabupaten Majalengka;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten Majalengka tahun
2005-2025 (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 12).
14. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cigasong Nomor : 001/PKM-Cgs/SK/2015
SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
 Tentang Rencana Lima Tahunan 2015-2019.
15. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cigasong Nomor : 002/PKM-Cgs/SK/2015
Tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahun 2016.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cigasong Tentang Penetapan Monitoring

Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM;

KESATU : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM tercantum dalam

lampiran I, II dan III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cigasong
Pada tanggal : 31 Maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGASONG

OO TAOPIK, SKM.,M.M
NIP.198011072008011004

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

Lampiran I (satu) : Surat Keputusan UPTD Puskesmas Cigasong Nomor 046 /PKM-Cgs/SK/2016
Tentang : TIM Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM.
Tanggal : 31 Maret 2016

TIM Monitoring dan Penilaian Kinerja :

PENANGGUNGJAWAB : WAWAN SETIAWAN

UKM : dr. DEDE UUS SUSANTO

UKM-P : drg. DESI HARYANI

UKP : Hj. dr. FIFIT FITRIA A.

JARINGAN : H. OTONG MEMET

PUSLING : ATANTO

PONED : Hj. MAHMUDAH

Penilaian Kinerja
Ketua : Hj. ENOK YUYU Y.

Sekretaris : H. MAMAN ROHEMAN

Anggota : Hj. EKA SRI MARYANI

Editing Data : Tim
Pelaksana Pengolah Validasi Data : Tim

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGASONG

OO TAOPIK, SKM.,M.M
NIP.198011072008011004

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

Lampiran II (Dua) : Surat Keputusan UPTD Puskesmas Cigasong Nomor 046 /PKM-Cgs/SK/2016
Tentang : Tufoksi Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Tanggal : 31 Maret 2016

TUFOKSI ;
A. Penanggung Jawab
1) Menjabarkan strategi dan kebijakan pelaksanaan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di Tingkat
UPTD Puskesmas Cigasong.
2) Mengarahkan pelaksanaan kebijakan Monitoring Dan Penilaian Kinerja sesuai kebijakan
Nasional.
3) Bertanggung Jawab mengelola manajemen penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian
Kinerja secara keseluruhan diwilayah kerja UPTD Puskesmas Cigasong Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka;
4) Memfasilitasi pertemuan secara berkala (lokakarya mini per triwulan) dengan tim Monitoring
Dan Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Cigasong sesuai kebutuhan dalam rangka review,
evaluasi dan penyelesaian masalah baik lintas program maupun lintas sektor yang terkait
dengan penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Cigasong Kabupaten Majalengka;
5) Bekerja Sesuai SPO (Standart Prosedur Operasional) dan aturan-aturan yang berlaku,

B. Ketua
1) Malaksanakan pelaksanaan kebijakan Monitoring Dan Penilaian Kinerja sesuai kebijakan
Nasional.
2) Malaksanakan pengendalian dan penilaian pelaksanaan kegiatan Monitoring Dan Penilaian
Kinerja di Tingkat UPTD Puskesmas Cigasong.
3) Menjadi fasilitator lintas sektoral Tingkat UPTD Puskesmas Cigasong.
4) Bertanggung Jawab mengelola manajemen penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian
Kinerja secara keseluruhan diwilayah kerja UPTD Puskesmas Cigasong Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka;
5) Mengkoordinasikan manajemen kepesertaan, pelayanan dan administrasi keuangan dalam
penyelenggaran Monitoring Dan Penilaian Kinerja di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Cigasong
Kabupaten Majalengka;
6) Bekerja Sesuai SPO (Standart Prosedur Operasional) dan aturan-aturan yang berlaku,

C. Sekretaris
1) Menyusun dan menyampaikan laporan setiap bulan atas semua pelaksanaan tugas
penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengkat;
2) Menangani penyelesaian keluhan mengenai program Monitoring Dan Penilaian Kinerja baik
pelayanan, kepesertaan dan administrasi keuangan yang belum dapat dipecahkan di Wilayah
Kerja UPTD Puskesmas Cigasong;
3) Membuat rekapitulasi laporan penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di UPTD
Puskesmas Cigasong yang meliputi : Laporan Kepesertaan, Laporan Pelayanan Kesehatan,
keluhan atau pengaduan masyarakat dan Keuangan.
4) Membuat laporan evaluasi penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di UPTD
Puskesmas Cigasong yang meliputi : Laporan Kepesertaan, Laporan Pelayanan Kesehatan
keluhan atau pengaduan masyarakat dan Keuangan.
5) Bekerja Sesuai SPO (Standart Prosedur Operasional) dan aturan-aturan yang berlaku,

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

D. Anggota
1) Melaksanakan dan Menyusun dan menyampaikan laporan setiap bulan atas semua
pelaksanaan tugas penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja Kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengkat;
2) Membuat rekapitulasi laporan penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di UPTD
Puskesmas Cigasong yang meliputi : Laporan Kepesertaan, Laporan Pelayanan Kesehatan,
keluhan atau pengaduan masyarakat dan Keuangan.
3) Membuat laporan evaluasi penyelenggaraan Monitoring Dan Penilaian Kinerja di UPTD
Puskesmas Cigasong yang meliputi : Laporan Kepesertaan, Laporan Pelayanan Kesehatan
keluhan atau pengaduan masyarakat dan Keuangan.
4) Bekerja Sesuai SPO (Standart Prosedur Operasional) dan aturan-aturan yang berlaku,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGASONG

OO TAOPIK, SKM.,M.M
NIP.198011072008011004

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

Lampiran III (Tiga) : Surat Keputusan UPTD Puskesmas Cigasong Nomor 046 /PKM-Cgs/SK/2016
Tentang : Format Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Tanggal : 31 Maret 2016

CATATAN PENILAIAN

TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………....................
NAMA PETUGAS : …………………………………………………………………………………………………....................
PROGRAM : …………………………………………………………………………………………………....................

NO KEGIATAN HASIL PENILAIAN RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui : Cigasong, ................................20.........

Kepala UPTD Puskesmas Cigasong PROGRAMER:

OO TAOPIK, SKM.,M.M .................................................

NIP.198011072008011004 NIP: ..........................................

Tim Penilai/Pembina.

.................................................
NIP: ..........................................

.................................................
NIP: ..........................................

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

Lampiran III (Tiga) : Surat Keputusan UPTD Puskesmas Cigasong Nomor 046 /PKM-Cgs/SK/2016
Tentang : Format Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Tanggal : 31 Maret 2016

CATATAN PEMANTAUAN/MONITORING

TANGGAL/TRIWULAN : …………………………………………………………………………………………………....................
NAMA PETUGAS : …………………………………………………………………………………………………....................
PROGRAM : …………………………………………………………………………………………………....................

DOKUMEN RENCANA TINDAK

NO KEGIATAN ANALISA KEGIATAN
KEGIATAN LANJUT

Petugas/Program Cigasong, ................................20.........

: ........................................... Tim Monev,

....................................................... .......................................................
NIP: NIP:

SK KAPUS tentang : Penetapan Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM