PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS RANDULAWANG
Jln Raya Doplang – Randublatung Km 03Kode Pos 58384
Email : randulawangpuskesmas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANDULAWANG

Nomor : B/SK/V/01/18/040
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM UKM

KEPALA UPT PUSKESMAS RANDULAWANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efektifitas dan efisiensi dalam

melaksanakan program dan kegiatan upaya kesehatan, perlu
ditetapkan Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana program;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Randulawang;

1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Mengingat Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
: 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 585 Tahun 2007
tentang tentang Pedoman Penatalaksanaan Promosi
Kesehatan Di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANDULAWANG
 TENTANG PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
PROGRAM DI PUSKESMAS RANDULAWANG
Kesatu : Penanggung Jawab Program yang dimaksud diktum Kesatu
adalah seperti terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Randulawang.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Randulawang
Pada tanggal : 03 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas

Randulawang

A.Kistyoko SKM MKes

NIP : 19660404 198703 1 007
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS RANDULAWANG
NOMOR : B/SK/V/01/18/040
TANGGAL : 03 Januari 2018

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

DI UPT PUSKESMAS RANDULAWANG

NO Nama / NIP Pangkat/Gol PENDIDIKAN JABATAN TUGAS

1 Mujiono Pengatur Muda D4 Keperawatan Penanggung jawab Penanggung jawab UKM di wilayah
19790515 201406 1 003 Tk I / IIb UKM kerja puskesmas.
Melaksanakan koordinasi lintas
program.
Melaksanakan koordinasi lintas
sektoral.

Kepala UPT Puskesmas Randulawang

A.Kistyoko,SKM.MKes.
NIP : 19660404 198703 1 007
 PENETAPAN PELAKSANA PROGRAM UKM
DI UPT PUSKESMAS RANDULAWANG

NO Nama / NIP Pangkat/Gol PENDIDIKAN JABATAN TUGAS

1 Yety Fitriana Hariyani Penata Muda / D4 Kebidanan Pengelola KIA-KB Melaksanakan koordinasi lintas program
196911213 2006042 005 IIIa Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
2 Tutuk Sri Sunarti Penata Muda / D4 Kebidanan Pengelola Gizi Melaksanakan koordinasi lintas program
19750418 200212 2 004 IIIa Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
3 Elvira Wirda Pengatur / IIc DIII Kesehatan Pengelola Melaksanakan koordinasi lintas program
Septianingrum Lingkungan Penyehatan Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
lingkungan
4 Supriyanto Penata Tk I / IIId Sarjana Pengelola Promosi Melaksanakan koordinasi lintas program
19680218 198903 1 007 Keperawatan kesehatan Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
5 Sugino Penata / IIIc D4 Pengelola P2M- Melaksanakan koordinasi lintas program
19760608 199702 1 001 Kepaerawatan Epidemiolog Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
6 Ninik Nur Indah Penata Muda / D3 Pengelola Melaksanakan koordinasi lintas program
19780725 200501 2 014 IIIa Keperawatan Imunisasi Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
7 Suharnanik - D3 Pengelola Melaksanakan koordinasi lintas program
Keperawatan PERKESMAS Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
8 Moch Guntur Pengatur / IIc Sarjana Pengelola Melaksanakan koordinasi lintas program
19780821 201406 1 001 Keperawatan Posyandu Lansia Melaksanakan koordinasi lintas sektoral
Kepala UPT Puskesmas Randulawang

A.Kistyoko SKM MKes

NIP : 19660404 198703 1 007