PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang – Randublatung Km 03 Kode Pos 58384

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS RANDULAWANG

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S 1
2. SLTP 6. S 2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D2 – D4
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon bapak/ibu membaca uraian
singkat program kami, setelah itu daftar pertanyaan dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
bapak /ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan
kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Penyuluhan Kesehatan (misal : di Puskesmas, Posyandu, Sekolah, Pertemuan

Kader)
2. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat/PHBS (Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan)
3. Penyebaran Informasi Kesehatan (misal : Brosur, Poster, Leaflet)
4. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP. :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari uraian singkat Program Promkes tersebut diatas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan dibawah ini. Lingkari jawaban pilihan anda.
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Promosi Kesehatan ?
a. Sudah b. Belum

2. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan oleh petugas promkes tentang

program Promosi Kesehatan ?
a. Sudah b. Belum
3. Dari kegiatan yang kami paparkan diantaranya Penyuluhan Kesehatan, Pendataan
PHBS, Penyebaran Informasi, Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga apakah
pelaksanaan sudah optimal ?
a. Sudah b. Belum

4. Menurut anda apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan Promosi Kesehatan

Masyarakat ?
a. Perlu b. Tidak perlu

5. Dari berbagai kegiatan program Promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah b. Belum

6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.