IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

MASYARAKAT

No. Dokumen : / /SOP/ /2018/

No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :

Halaman :½

UPTD Puskesmas Muhammad Insanudin,SKM

Kambangan NIP. 196601021988031008

Diisi oleh
I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
petugas
No. Responden …………………

Nama Responden

Umur ……… th

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD kebawah 5. S-1
2. SLTP 6. S-2 keatas
Pendidikan
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4 8.
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta/Usahawan 6. Lainnya

Bapak/Ibu Saudara yang terhormat kami dari penanggung jawab upaya kesehatan jiwa
ingin mengetahui pemahaman anda tentang kegiatan program kusta, sebelumnya
Bapak/Ibu/Saudara membaca uraian singkat Kegiatan Program kusta setelah itu daftar pertanyaan
yang ada dibawah mohon diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/saudara, Atas kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan terimakasih.

Program kusta melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi permasalahan

kesehatan jiwa dan meningkatkan Pengetahuan Tentang program kusta di wilayah UPTD
Puskesmas Kambangan. Kegiatan Program kusta antara lain :
1. Deteksi Dini kusta pada anak sekolah
2. Pemeriksaan kontak baru penderita kusta (KR)
3. Monitoring Pengobatan Penderita kusta
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS TERHADAP
PELANGGAN

1. Menurut anda, apakah perlu adanya 2. Apakah penyampaian informasi penyuluhan

pemeriksaan penderita kontak baru pada mudah dipahami?
penderita kusta ? a. Sangat mudah dipahami
a. Sangat perlu b. Kurang dapat dipahami
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Apakah dibutuhkan kegiatan 4. Apakah dibutuhkan Penyuluhan Tentang
penjaringan Kusta ? program kusta?
a. Sangat butuh a. Sangat butuh
b. Kurang butuh b. Kurang butuh
c. Tidak butuh c. Tidak butuh
5. Siapakah sasaran yang dibutuhkan pada
kegiatan deteksi dini kusta?
a. masyarakat
b. Anak sekolah
c. Semua diatas
6. Apakah kegiatan Pemantauan pemberian
Obat perlu dilakukan saat kunjungan
rumah?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
7. Apakah Perlu ada kunjungan rumah pada
penderita kusta?
a. Sangat Perlu
b. Kurang Perlu
c. Tidak Tau

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan harapan
anda yang akan kami pertimbangkan daalam penyusunan rencana kegiatan.