KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
No Kode :
Terbitan :
INSTRUMEN Revisi :
PUSKESMAS
Tgl Mulai Berlaku :
KALAK
Halaman :

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN )

Nomor Responden :.............................................

Umur Responden :.............................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 3. SLTA
5. S-1
1. SD Kebawah
4. D1-D2-D3
6. S-2
2. SLTP
Keatas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/ 3. Wiraswasta/ 5. Ibu
POLRI Usahawan Rmh
2. Pegawai 4. Pelajar/ Tangga
Swasta Mahasiswa 6. Lainnya
Bapak/ ibu yang terhormat kami dari program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Kalak ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini,
sebelumnya kami mohon kesediaan bapak/ ibu untuk bisa kami wawancarai dan
sekiranya bapak/ ibu bisa membaca uraian singkat program kami , setelah itu daftar
pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai dengan pengetahuan bapak/ ibu . Atas
perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih
B. DATA PENCACAH/ PENGUMPUL DATA

Nama .............................................

NIP/Data Lainnya .............................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN
LINGKUNGAN
Dari uraian singkat tentang program kesling tersebut diatas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Apakah sebelumnnya anda sudah mengetahui Y T
program kesling
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas,
menurut anda kegiatan mana saja yang anda
butuhkan?
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan Y T
b. Pengawasan sarana air bersih Y T
c. Pembinaan tempat pengolahan makanan Y T
d. Pembinaan sanitasi perumahan dan Y T
sanitasi dasar
e. Pembinaan tempat-tempat umum Y T
f. Klinik sanitasi Y T
g. Pembinaan Sanitasi Total Berbasis Y T
Masyarakat (STBM)
h. Pembinaan sarana pembuangan air limbah Y T
(SPAL) dan sampah