IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN TERHADAP KEGIATAN UKM KESLING

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
INSTRUMEN

Halaman :
UPT PUSKESMAS WATES
PEMERINTAH Citra Mayangsari
KOTA MOJOKERTO NIP. 19820101200604 2 046

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 S LTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di
akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling

3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan
air limbah ( SPAL )

5. Pengawasan tempat – tempat umum

6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air Minum)
 7. Pengawasan Kantin sekolah

8. Pemeriksaan Jentik Berkala

9. Keamanan Pangan

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

a. Penyuluhan kesehatan lingkungan

b. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling

c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )

e. Pengawasan tempat – tempat umum

f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air
Minum)

g. Pengawasan Kantin sekolah

h. Pemeriksaan Jentik Berkala

i. Keamanan Pangan

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?

a. Penyuluhan kesehatan lingkungan

b. Melaksanakan program klinik sanitasi / yankesling

c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )

e. Pengawasan tempat – tempat umum

f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman (TPM dan Depo Air Minum)

g. Pengawasan Kantin sekolah

h. Pemeriksaan Jentik Berkala

 i. Keamanan Pangan

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Mojokerto, .......................................

Responden

(..........................................................)