PMK No. 14 TH 2021 TTG Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan-Sign

-2-
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 14 TAHUN 2021
TENTANG
STANDAR KEGIATAN USAHA DAN PRODUK
PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
SEKTOR KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (7)

Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan
Pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144
jdih.kemkes.go.id
-3-
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5063);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 15,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6617);
6. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
KEGIATAN USAHA DAN PRODUK PADA PENYELENGGARAAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR
KESEHATAN.
Pasal 1
Menetapkan standar kegiatan usaha dan produk pada
penyelenggaraan perizinan Berusaha Berbasis Risiko sektor
kesehatan tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 2
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko sektor kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilaksanakan melalui
Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.
jdih.kemkes.go.id
-4-
Pasal 3
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri yang mengatur mengenai standar kegiatan usaha dan
standar produk dalam Penyelenggaran Perizinan Berusaha
sektor kesehatan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan Peraturan Menteri ini.
Pasal 4
Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mulai dilaksanakan
sejak proses perizinan berusaha dilakukan secara
keseluruhan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 5
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko.
Pasal 5
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1197), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
jdih.kemkes.go.id
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 April 2021
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 1 April 2021
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2021 NOMOR 316
jdih.kemkes.go.id
-6-
STANDAR PENUNJANG KEGIATAN USAHA KESEHATAN LINGKUNGAN
75. STANDAR SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI
KBLI 56101 Restoran

KBLI 56290 Penyediaan Jasa Boga Periode Tertentu
KBLI 56210 Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu (Event Catering)
NO KBLI 10391 Industri Tempe Kedelai
KBLI 10392 Industri Tahu Kedelai

KBLI 11052 Industri Air Minum Isi Ulang (Depot Air Minum)
1. Ruang Lingkup Standar ini memuat pengaturan yang terkait dengan

SLHS, dengan tujuan untuk memenuhi Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan, Persyaratan Kesehatan,
dan ketenagaan pangan olahan siap saji.
a. KBLI 56101 Restoran termasuk restoran waralaba
dan restoran yang memiliki cabang.
b. KBLI 56290 Penyediaan Jasa Boga Periode Tertentu,
terdiri dari:
1) usaha skala menengah merupakan jasa boga
golongan B (jasa boga yang melayani kebutuhan
masyarakat umum dengan pelayanan di atas
750 porsi/hari pesanan atau memenuhi
kegiatan/kebutuhan khusus, antara lain
embarkasi/debarkasi haji, asrama, pengeboran
lepas pantai, perusahaan, angkutan umum
darat dan laut dalam negeri, Lembaga
Pemasyarakatan, Rumah Tahanan, atau
sejenisnya, rumah sakit, dan balai/tempat
pelatihan).
2) usaha skala besar merupakan jasa boga
golongan C (jasa boga yang melayani kebutuhan
alat angkutan umum internasional dan pesawat
udara).
c. KBLI 56210 Jasa Boga Untuk Event Tertentu (Event
Catering) terdiri dari:
1) usaha mikro dan skala kecil merupakan jasa
jdih.kemkes.go.id
-7-
boga golongan A (jasa boga yang melayani

kebutuhan masyarakat umum dengan
pelayanan tidak lebih dari 750 porsi/hari
pesanan)
2) usaha skala menengah merupakan jasa boga
golongan B (jasa boga yang melayani kebutuhan
masyarakat umum dengan pelayanan di atas
750 porsi/hari pesanan atau memenuhi
kegiatan/kebutuhan khusus, antara lain
embarkasi/debarkasi haji, asrama, pengeboran
lepas pantai, perusahaan, angkutan umum
darat dan laut dalam negeri, lembaga
pemasyarakatan, rumah tahanan, atau
sejenisnya, rumah sakit, dan balai/tempat
pelatihan).
3) usaha skala besar merupakan jasa boga
golongan C (jasa boga yang melayani kebutuhan
alat angkutan umum internasional dan pesawat
udara).
d. KBLI 10391 Industri Tempe Kedelai dan KBLI 10392
Industri Tahu Kedelai
Untuk industri tempe kedelai dan tahu kedelai
merupakan TPP Tertentu.
2 Istilah dan a. Pangan olahan siap saji adalah makanan dan/atau
Definisi
minuman yang sudah diolah dan siap untuk
langsung disajikan di tempat usaha atau di luar
tempat usaha seperti pangan yang disajikan di jasa
boga, hotel, restoran, rumah makan, toko roti,
kafetaria, kantin, kaki lima, gerai makanan keliling
(food truck), usaha pangan olahan siap saji yang tidak
dikemas, dan penjaja makanan keliling atau usaha
sejenis.
b. Keamanan pangan olahan siap saji adalah kondisi
dan upaya yang diperlukan untuk mencegah pangan
olahan siap saji dari kemungkinan cemaran biologis,
kimia dan benda lain yang dapat mengganggu,
jdih.kemkes.go.id
-8-
merugikan, dan membahayakan kesehatan manusia

serta tidak bertentangan dengan agama, keyakinan,
dan budaya masyarakat sehingga aman untuk
dikonsumsi.
c. Tempat Pengelolaan Pangan olahan siap saji yang
selanjutnya disebut TPP adalah sarana produksi
untuk menyiapkan, mengolah, mengemas,
menyimpan, menyajikan dan/atau mengangkut
pangan olahan siap saji baik yang bersifat komersial
maupun nonkomersial. TPP yang dimaksud dalam
peraturan ini adalah TPP komersial.
d. TPP komersial adalah usaha penyediaan pangan
olahan siap saji yang memperdagangkan produknya
secara rutin, misalnya jasa boga/katering, rumah
makan/restoran, gerai pangan jajanan, gerai pangan
jajanan keliling, sentra gerai pangan jajanan/kantin,
TPP tertentu, dan Depot Air Minum (DAM).
e. Jasa boga/katering adalah Tempat Pengelolaan
Pangan (TPP) yang produknya siap dikonsumsi bagi
umum di luar tempat usaha atas dasar pesanan dan
tidak melayani makan di tempat usaha (dine in).
f. Restoran adalah TPP yang produknya siap
dikonsumsi bagi umum di dalam tempat
usaha/melayani makan di tempat (dine in) serta
melayani pesanan di luar tempat usaha.
g. TPP Tertentu adalah TPP yang produknya memiliki
umur simpan satu sampai kurang dari tujuh hari
pada suhu ruang.
h. Depot Air Minum yang selanjutnya disebut DAM
adalah usaha industri yang melakukan proses
pengolahan air baku menjadi air minum dalam
bentuk curah dan menjual langsung kepada
konsumen.
i. Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan Pangan
Olahan Siap Saji adalah spesifikasi teknis atau nilai
yang dibakukan pada pangan olahan siap saji yang
jdih.kemkes.go.id
-9-
berhubungan dan berdampak langsung terhadap

kesehatan masyarakat.
j. Persyaratan kesehatan pangan olahan siap saji
adalah kriteria dan ketentuan teknis kesehatan pada
media pangan olahan siap saji yang mengatur
tentang persyaratan sanitasi yaitu standar
kebersihan dan kesehatan yang harus dipenuhi
untuk menjamin sanitasi pangan dan telah
mencakup persyaratan higiene.
k. Sertifikat Laik Higiene Sanitasi yang selanjutnya
disingkat SLHS adalah bukti tertulis keamanan
pangan untuk pemenuhan standar baku mutu dan
persyaratan kesehatan pangan olahan siap saji.
l. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang
selanjutnya disebut sertifikat pelatihan adalah bukti
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang kepada pengelola/pemilik/penanggung
jawab TPP dan penjamah pangan yang telah
mengikuti pelatihan keamanan pangan siap saji.
m. Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP adalah
seseorang yang bertanggung jawab terhadap
operasional TPP.
n. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
menangani atau kontak secara langsung dengan
pangan, peralatan memasak, peralatan makan,
dan/atau permukaan yang kontak dengan pangan.
o. Tenaga Sanitarian adalah setiap orang yang telah
lulus pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan
sesuai peraturan perundang-undangan.
p. Inspeksi Kesehatan Lingkungan yang selanjutnya
disingkat IKL adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma, dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan yang sehat.
jdih.kemkes.go.id
- 10 -
3 Persyaratan a. Bukti permohonan perizinan berusaha ke

Umum Usaha Pemerintah Daerah terkait.
b. Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun sejak
NIB diterbitkan OSS.
c. Khusus untuk Depot Air Minum (DAM) pemenuhan
persyaratan SLHS sebelum persyaratan NIB
diterbitkan OSS.
d. Persyaratan Perpanjangan SLHS:
1) SLHS yang masih berlaku; dan
2) Melengkapi dokumen persyaratan
teknis/persyaratan khusus.
4 Persyaratan a. Bukti hasil uji laboratorium hasil Pemenuhan
Khusus atau Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan (SBMKL)
Persyaratan Pangan Olahan Siap Saji, yang meliputi biologi dan
Teknis Produk, kimia sebagai berikut:
Proses, 1) Parameter biologi yang diperiksa adalah
dan/atau Jasa Escherichia coli yang merupakan indikator
terjadinya kontaminasi feses pada pangan dan
peralatan yang digunakan, dengan baku mutu
dan metode pemeriksaaan sebagai berikut:
a) Air (<1,1 MPN/100 ml atau <1 CFU/100 ml)
b) Makanan (<3,6 MPN/gr atau <1,1 CFU/gr)
c) Usap alat makan (<1.1 CFU/cm2)
Alat makan yang dilakukan swab antara lain
piring, gelas, sendok, garpu, talenan atau
pisau.
2) Sampel pangan juga harus negatif dari cemaran
kimia (formalin, borax, rhodamine B dan methanil
yellow). Pengambilan sampel pangan dan jumlah
sampel disesuaikan dengan jenis pangan yang
berpotensi atau diduga mengandung bahan kimia
berbahaya tersebut.
3) Apabila pangan olahan siap saji diduga berpotensi
tercemar bahaya lainnya, maka perlu dilakukan
pengujian parameter tertentu seperti daerah
pertambangan dan kawasan industri.
jdih.kemkes.go.id
- 11 -
4) Hasil Uji Laboratorium paling lama berlaku 1

(satu) bulan sejak diterbitkan oleh instansi yang
berwenang dihitung pada saat pengajuan SLHS.
5) Hasil uji laboratorium kualitas air produksi Depot
Air Minum (DAM) sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Kualitas Air
Minum.
6) Untuk memenuhi bukti hasil laboratorium
SBMKL pangan olahan siap saji, pelaku usaha
berkoordinasi dengan petugas
laboratorium/sanitarian/petugas kesehatan
lingkungan/petugas kesehatan yang terlatih
untuk pengambilan/pemeriksaan sampel pangan
olahan siap saji yang diuji pada laboratorium
yang terakreditasi Komite Akreditasi Nasional
(KAN) atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah.
b. Bukti pernyataan pemenuhan persyaratan
kesehatan pangan olahan siap saji, dilakukan
dengan menggunakan Formulir Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) oleh tenaga kesehatan dan
Formulir Self Assessment oleh pelaku usaha
sebagaimana terlampir.
c. Persyaratan kesehatan khusus Depot Air Minum,
sebagai berikut:
Khusus Depot Air Minum, persyaratan kesehatan
sebagai berikut:
Proses pengolahan air minum di Depot Air Minum:
Penampungan air baku;
Penyaringan/filterisasi; dan
Disinfeksi dan pengisian.
Air Baku
Terdapat bukti tertulis nota pembelian air baku
dari perusahaan pengangkutan air/sertifikat
sumber air.
jdih.kemkes.go.id
- 12 -
c) Produk akhir air minum yang dihasilkan oleh

DAM sesuai dengan persyaratan kualitas air
minum sesuai peraturan terkait yang berlaku
tentang persyaratan kualitas air minum.
d) Wadah Air Minum/Galon Air Minum:
(1) Depot Air Minum (DAM) hanya
diperbolehkan menjual produknya secara
langsung kepada konsumen dilokasi Depot
dengan cara mengisi wadah yang dibawa
oleh konsumen atau disediakan Depot.
(2) DAM dilarang memiliki stok produk air
minum dalam wadah yang siap dijual.
(3) DAM hanya diperbolehkan menyediakan
wadah tidak bermerek atau wadah polos.
(4) DAM wajib memeriksa wadah yang dibawa
oleh konsumen dan dilarang mengisi
wadah yang tidak layak pakai. Depot Air
minum harus melakukan pembilasan dan
atau pencucian dan atau sanitasi wadah
dan dilakukan dengan cara yang benar.
(5) tutup wadah yang disediakan oleh DAM
harus polos/tidak bermerek.
(6) DAM tidak diperbolehkan memasang
segel/shrink wrap pada wadah.
d. Pemenuhan ketenagaan (pengelola/pemilik/
penanggung jawab TPP dan penjamah pangan),
meliputi:
1) wajib memiliki sertifikat pelatihan.
2) Sertifikat pelatihan berlaku lintas daerah dan
dikeluarkan oleh:
a) Kementerian Kesehatan;
b) Pemerintah Daerah Provinsi;
c) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; atau
d) Organisasi Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang kesehatan
lingkungan/keamanan pangan yang terdaftar
jdih.kemkes.go.id
- 13 -
dan bekerja sama dengan Kementerian

Kesehatan/dinas kesehatan.
3) Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh
lembaga terlisensi Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) dan dibina oleh Kementerian
Kesehatan, dianggap memenuhi persyaratan
sertifikat pelatihan.
4) Jumlah penjamah pangan yang harus
bersertifikat pelatihan terbagi atas:
a) Restoran minimal 50%;
b) Jasa boga golongan A minimal 20%;
c) Jasa boga golongan B minimal 50%
d) Jasa boga golongan C 100%;
e) TPP Tertentu minimal 50%; dan
f) Depot Air Minum minimal 50%.
5) Penjamah pangan dan Pelaku
Usaha/Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab TPP
harus sehat dan bebas dari penyakit menular
(contoh diare, demam tifoid/tifus, hepatitis A, dan
lain-lain) serta menjaga kebersihan diri dan
lingkungan dalam pengelolaan usaha pangan
olahan siap saji berdasarkan prinsip higiene
sanitasi.
e. Penilaian mandiri (self assessment) oleh pelaku
usaha sesuai dengan format yang berlaku
sebagaimana terlampir (mengacu pada format IKL
namun tidak menggunakan uji laboratorium).
5 Sarana a. Tempat dan Bangunan
1) harus memenuhi persyaratan kesehatan sesuai
dengan formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) sebagaimana terlampir.
2) tata letak ruang harus dirancang sedemikian rupa
sehingga dapat mencegah terjadinya kontaminasi
silang seperti dengan sekat, pemisahan lokasi, dan
sebagainya.
3) bangunan dan fasilitasnya terbuat dari bahan yang
jdih.kemkes.go.id
- 14 -
kuat tidak mudah rusak, terpelihara, mudah

dibersihkan dan disanitasi serta terlindung dari
vektor dan binatang pembawa penyakit.
4) dapur jasa boga terpisah dari dapur keluarga.
5) pencahayaan alam maupun buatan cukup untuk
bekerja. Intensitas pencahayaan, sebagai berikut:
a) 540 lux (50 foot candles) pada persiapan
pangan dan titik inspeksi.
b) 220 lux (20 foot candles) pada ruang kerja.
c) 110 lux (10 foot candles) pada area lainnya.
b. Sarana dan Prasarana

1) harus memenuhi persyaratan kesehatan sesuai
dengan Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan
2) memiliki akses fasilitas sanitasi dasar, meliputi:
jamban dan kamar mandi, saluran pembuangan
air limbah yang alirannya lancar dan tertutup, dan
tempat sampah tertutup.
3) memiliki dokumentasi/jadwal pemeliharaan
bangunan, sarana prasarana, peralatan dan
pengendalian vektor dan binatang pembawa
penyakit.
4) sarana penunjang yang dibutuhkan seperti
peralatan keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
alarm tanda bahaya, alat pemadam kebakaran,
P3K, Kawasan Tanpa Rokok (KTR) dan sarana
penunjang lainnya yang dibutuhkan.
c. Peralatan
harus memenuhi persyaratan kesehatan sesuai
dengan Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan
peralatan untuk pangan harus dari bahan tara pangan
(food grade).
memiliki sarana pencucian peralatan.
jdih.kemkes.go.id
- 15 -
4) Peralatan pada Depot Air Minum harus memenuhi

ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Higiene Sanitasi Depot Air
Minum.
6 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian

kesesuaian dan
Tinggi = Pemenuhan Standar
pengawasan
Menengah Tinggi (MT) = NIB + Pemenuhan Standar
Menengah Rendah (MR) = Pemenuhan Standar
Pemenuhan terhadap standar dilakukan melalui
1) Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan
(SBMKL).
2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
pemenuhan standar sesuai ketentuan Peraturan
Menteri ini untuk mendapatkan SLHS.
3) Persyaratan Kesehatan melalui Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL).
4) Pemenuhan ketenagaan.
5) Penilaian mandiri (self assessment) oleh pelaku
usaha sesuai dengan format yang berlaku
sebagaimana terlampir (mengacu pada format IKL
namun tidak menggunakan uji laboratorium).
Penerbitan SLHS
1) wilayah pelabuhan, bandar udara, dan lintas
batas darat negara diterbitkan oleh otoritas
kesehatan bandar udara, pelabuhan, atau lintas
batas darat negara.
2) TPP yang berada di wilayah Unit Pelaksana Teknis
(UPT) Pusat seperti rumah sakit vertikal, balai
pelatihan, dan wilayah khusus milik Pusat, maka
SLHS diterbitkan oleh Pemerintah Daerah
setempat. contoh: Lembaga
Pemasyarakatan/Lapas, Stasiun Kereta Api, dan
Terminal Kelas A.
3) TPP yang berlokasi di pengeboran lepas pantai dan
belum dapat ditentukan ke dalam salah satu
jdih.kemkes.go.id
- 16 -
wilayah kerja otoritas kesehatan bandar udara,

pelabuhan, atau lintas batas darat negara maka
penerbitan SLHS dilakukan otoritas kesehatan
bandar udara, pelabuhan, atau lintas batas darat
negara terdekat.
4) Untuk wilayah kab/kota, SLHS dikeluarkan oleh
Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP). Dalam penerbitan SLHS
DPMPTSP berkoordinasi dengan dinas kesehatan.
a) dinas kesehatan/tim teknis terkait
melakukan verifikasi IKL ke TPP.
b) IKL memenuhi syarat apabila mendapatkan
nilai minimal 80.
5) Untuk restoran yang berada dalam satu
manajemen hotel, maka SLHS restoran
merupakan bagian dari Sertifikat Laik Sehat (SLS)
akomodasi, sehingga tidak memerlukan SLHS
secara terpisah.
Pengumuman/Pemberitahuan
1) TPP yang sudah memiliki SLHS sebaiknya
dipasang/dicantumkan di tempat yang mudah
terlihat pengunjung pada tempat usaha,
kemasan/produk dan media promosi.
2) Untuk TPP yang menggunakan
tempat/wadah/kemasan pangan harus
mencantumkan nomor SLHS pada
tempat/wadah/kemasan pangan.
b. Pengawasan
Pengawasan dilakukan oleh:
1) Pengawasan dilaksanakan oleh Kementerian
Kesehatan, Pemerintah Daerah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangannya.
2) Penyelenggaraan pengawasan dilakukan dengan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL).
jdih.kemkes.go.id
- 17 -
a) IKL dilakukan oleh sanitarian/petugas

kesehatan lingkungan menggunakan form IKL
sesuai TPP.
b) IKL dilakukan secara berkala sebagai bentuk
pengawasan.
c) Petugas yang melakukan IKL adalah
sanitarian/petugas kesehatan
lingkungan/petugas kesehatan lainnya yang
sudah mendapatkan pelatihan keamanan
pangan siap saji/higiene sanitasi pangan.
d) Dalam rangka pengawasan, pelaksanaan uji
petik, dinas kesehatan berkoordinasi dengan
instansi terkait.
e) Penetapan frekuensi pengawasan berdasarkan
kategori risiko TPP.
3) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
Kepala otoritas kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas darat negara dapat
memberikan rekomendasi pencabutan SLHS
kepada instansi penerbit SLHS dan pembina
usaha.
4) Menteri/gubernur/bupati/wali kota dalam
melakukan pengawasan dapat menugaskan
tenaga pengawas kesehatan sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pengawasan di Bidang Pengawasan
kewenangannya masing-masing.
c. Pembinaan
1) Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
provinsi, Dinas Kesehatan kabupaten/kota dan
otoritas kesehatan bandar udara, pelabuhan,
atau lintas batas darat negara berkewajiban
melaksanakan pembinaan terhadap petugas
kesehatan lingkungan melalui kegiatan
Pendidikan dan Pelatihan Teknis, Advokasi dan
jdih.kemkes.go.id
- 18 -
Sosialisasi dan Bimbingan Teknis.
2) Pembinaan dilakukan secara berkala, baik secara

terpadu maupun masing-masing sesuai
kewenangan.
d. Pelaporan
Sistem pelaporan terintegrasi secara elektronik
(emonev), yang harus dilakukan utuk kebutuhan
tindak lanjut evaluasi program dalam pembinaan
dan pengawasan adalah :
1) Data hasil IKL;
2) Data KLB Keracunan Pangan;
3) Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi; dan
4) Data sertifikat Sistem Manajemen Keamanan
Pangan lainnya (contoh: HACCP dan ISO 22000).
e. Saluran pengaduan masyarakat

Saluran pengaduan pengawasan pelaksanaan
perizinan usaha pangan olahan siap saji
dilaksanakan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota otoritas kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas darat negara sesuai
kewenangannya melalui hotline, nomor telepon,
media sosial, surat elektronik.
Form IKL JASA BOGA/KATERING:

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JASA BOGA/KATERING
Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………..
......…………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : ...……………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ……………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………….
jdih.kemkes.go.id
- 19 -
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………….

Tipe Jasa Boga / Katering : Golongan A/Golongan B/Golongan C *
(*coret yang tidak perlu)
Lingkari pada nilai

jika persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Gol A Gol B Gol C
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1
Lokasi bebas dari sumber bebas vektor dan
3 1 1 1
binatang pembawa penyakit
B Bangunan dan Fasilitasnya
Bangunan pengolahan pangan memiliki pagar
1 1 1 1
pembatas
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk
bangunan pengolahan pangan untuk mencegah
2 1 1 1
kontaminasi asap kendaraan masuk ke ruang
pengolahan pangan
Halaman bangunan pengolahan pangan bebas
3 vektor dan binatang pembawa penyakit atau 1 1 1
binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
4 menempel langsung bangunan/dinding 1 1 1
pengolahan pangan
Dinding bangunan tidak ada retakan yang
5 1 1 1
membuka ke dalam area pengolahan pangan
Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1
a. Tertutup rapat 1 1 1
6
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1
Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1
a. Bersih 1 1 1
7
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1 1 1
c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1
Plafon bagian luar bangunan pengolahan
pangan:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan
8 pengolahan (tempat sarang atau akses
a. 1 1 1
vektor dan binatang pembawa penyakit
masuk ke area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1
9 Pintu masuk TPP:
jdih.kemkes.go.id
- 20 -
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1

b. Desain halus/rata 1 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1 1
d. Membuka ke arah luar 1 1 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses
e. (atau memiliki penghalang bebas vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit seperti plastic
curtain atau air curtain)
Khusus Golongan B dan C: pintu masuk
f. bahan baku dan produk matang dibuat NA 1 1
terpisah
Memiliki ventilasi udara
1 1 1
(jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga
10 b. 1 1 1
yang mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air
c. conditioner maka kondisi terawat, berfungsi 1 1 1
dan bersih
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat
11 karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal NA 1 1
disediakan kursi untuk istirahat karyawan)
12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1
Wastafel:
Terdapat media petunjuk cuci tangan
a. NA 1 1
(poster atau tulisan)
b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2
13 c. Tersedia air mengalir NA 2 2
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer
d. NA 1 1
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat NA 1 1
f. Desain mudah dibersihkan NA 1 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar
1 bangunan pengolahan pangan yang tidak 3 3 3
memiliki pelindung
Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi
2 terbuka di area luar bangunan pengolahan 3 3 3
pangan
D Fasilitas Karyawan
Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam
gedung, posisi loker tidak boleh menyebabkan
1
kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah NA 1 1
jdih.kemkes.go.id
- 21 -
(perempuan dan laki-laki)

b. Terdapat tata tertib penggunaan loker NA 1 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat
c. NA 1 1
penyimpanan makanan karyawan
d. NA 2 2
penyimpanan peralatan pengolahan pangan
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
2 bersih, dan tidak digunakan untuk selain bahan 2 2 2
pangan
Transit time bahan baku pangan cukup untuk
memastikan bahan baku yang memerlukan
3 NA 2 2
pengendalian suhu (suhu chiller dan freezer)
tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar
4 (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai suhu NA 2 2
chiller atau freezer) harus sesuai
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan yang diterima disimpan dalam
1 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis 2 2 2
pangan tersebut
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2
2
c. Tidak kedaluwarsa 2 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung,
d. 2 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel
4 2 2 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan
5 maka bahan pangan diberikan label tanggal 1 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah
6 busuk sebagai bahan pangan untuk diolah 2 2 2
menjadi makanan baru
Jika menggunakan es batu yang dicampur
dengan pangan matang, maka es batu harus
7 2 2 2
dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Air untuk pengolahan pangan memenuhi
8 standar kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Inspeksi Area Dalam
A Area Penyimpanan Umum
jdih.kemkes.go.id
- 22 -
Dinding ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
1 a. 1 1 1
mengelupas)
b. Tidak retak 1 1 1
Lantai ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau
a. 1 1 1
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 1 1 1
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 1 1 1
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 1 1 1
c. Tertutup rapat 1 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2 2
3
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh
f. 2 2 2
langsung ke bahan pangan
Penyimpanan bahan baku menggunakan kartu
stok First In First Out/First Expired First Out
4 1 1 1
(FIFO/FEFO) (untuk bahan baku yang langsung
habis, persyaratan ini dapat diabaikan)
Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover
6 1 1 1
terbuat dari material yang tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka
b. 1 1 1
dengan pedal kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1 1 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik)
d. 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah
e. 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
8 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3
area ini
jdih.kemkes.go.id
- 23 -
Metode pengendalian vektor dan binatang

pembawa penyakit tidak menggunakan racun
9 3 3 3
tetapi jebakan/perangkap yang tidak
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada
area ini memiliki label identitas dengan volume
10 2 2 2
sesuai penggunaan harian (bukan kemasan
besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:
Untuk bahan mentah dari hewan disimpan
a. 2 2 2
pada suhu ≤ 40C
Bahan mentah lain yang membutuhkan
b. pendinginan, misalnya sayuran harus 2 2 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu -180C atau 2 2 2
di bawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
1 Disimpan di atas palet atau alas (jarak
1 1 1
minimal 15 cm dari lantai)
d. Jarak penyimpanan dengan dinding
1 1 1
minimal 5 cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
1 1 1
minimal 60 cm
Suhu gudang bahan pangan kering dan
e. 2 2 2
kaleng dijaga kurang dari 25°C.
Tidak terdapat bahan baku pangan yang
f. 2 2 2
kedaluwarsa
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
Khusus menyimpan bahan baku (tidak
a. 3 3 3
menyatu dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk
2 b. NA 2 2
monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller NA 1 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 oC) 2 2 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1
Area Penyimpanan Kemasan
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1 1
Penyimpanan kemasan:
Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm
2 a. 1 1 1
dari lantai)
b. Jarak penyimpanan dengan dinding 1 1 1
jdih.kemkes.go.id
- 24 -
minimal 5 cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
c. 1 1 1
minimal 60 cm
3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyatu
1 dengan penyimpanan pangan siap saji atau 2 2 2
bahan baku pangan)
Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas
2 (dikunci atau dengan metode lainnya yang NA 2 2
sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat
3 2 2 2
informasi tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah
1 1 1 1
dengan area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak
2 digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci 1 1 1
tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan
3 yang kuat, permukaan halus dan mudah 1 1 1
dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3
4 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan dan 1 1 1
sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan
5 pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan 2 2 2
kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air
6 dengan kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1 1
b. 1 1 1
dengan pedal kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1 1 1
d. 1 1 1
e. 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain
8 2 2 2
majun yang bersih dan diganti secara rutin
Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan
C
Pangan
Umum
jdih.kemkes.go.id
- 25 -
1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1

Khusus golongan B dan C:
Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan
a. minimal 2 meter persegi (2m2) untuk setiap NA 1 1
2 penjamah pangan yang sedang bekerja
Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan
b. pangan (alur linear: persiapan - pengolahan NA 1 1
pangan - pengemasan, dan seterusnya)
Dinding ruangan:
a. 2 2 2
mengelupas)
3 b. Tidak retak 2 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2 2
air/minyak
Lantai ruangan:
a. 2 2 2
b. Tidak retak atau kuat 2 2 2
4 Tidak ada genangan air (struktur lantai
c. 2 2 2
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 2 2 2
c. Tertutup rapat 2 2 2
d. Tidak ada jamur 2 2 2
5 Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 2 2 2
binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung
f. 3 3 3
jatuh ke pangan
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak
6 langsung di atas lantai (harus menggunakan 2 2 2
wadah atau alas)
Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 3 3 3
Menggunakan APD berupa:
1. Celemek 2 2 2
b. 2. Masker 3 3 3
7 3. Hairnet/penutup rambut 3 3 3
Menggunakan pakaian kerja yang hanya
c. digunakan di tempat kerja 2 2 2
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai
d. 3 3 3
pewarna kuku
jdih.kemkes.go.id
- 26 -
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan

e. air mengalir sebelum dan secara berkala 3 3 3
saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan lain- 3 3 3
lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3 3 3
2. bersin atau batuk di atas pangan
g. langsung 3 3 3
3. meludah 3 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3 3
5. menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian 3 3 3
menyentuh pangan
Mengambil pangan matang menggunakan
h. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3 3
sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1 1
Lampu tercover di semua area dan cover
b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah 2 2 2
8
pecah
Sumber pencahayaan alami seperti jendela
c. tidak terbuka atau membuka langsung ke 2 2 2
area luar
Tersedia tempat sampah, yang: 2 2 2
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1
Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan
c. 3 3 3
pedal kaki)
9
d. Dilapisi plastik 1 1 1
f. 1 1 1
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan
g. 2 2 2
keluar minimal 1 x 24 jam)
10 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3
area ini
11 3 3 3
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada
area ini memiliki label identitas dengan volume
12 3 3 3
sesuai penggunaan harian (bukan kemasan
besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui
13 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap NA 2 2
atau penyedot udara
jdih.kemkes.go.id
- 27 -
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan

14 2 2 2
dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2
16 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang
langsung dikonsumsi dicuci dengan
17 menggunakan air yang memenuhi standar 3 3 3
kualitas air minum/air yang sudah
diolah/dimasak
18 3 3 3
dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas
Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia wastafel, yang: 3 3 3
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer
d. 2 2 2
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1 1
Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah
diakses (lokasi bisa berada di luar area
3 3 3
pengolahan) dan tidak boleh membuka langsung
ke ruangan/area pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1 1 1
a.
2. Permukaan halus 1 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1 1
b. Jumlah cukup 1 1 1
Tersedia:
1. Air mengalir 3 3 3
2 2. Sabun cuci tangan 3 3 3
3. Tempah sampah 1 1 1
c. 4. Tisu/pengering 2 2 2
5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka
3 3 3
langsung ke ruang pengolahan
6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah
2 2 2
dari toilet
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun
d. 2 2 2
dan air mengalir) untuk cuci tangan
Khusus Golongan B dan C: toilet terpisah
e. NA 1 1
antara laki-laki dan perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan,
b. alat pengaduk) 3 3 3
1
c. Tidak berkarat 3 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3 3
e. Bersih sebelum digunakan 3 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 28 -
Setelah digunakan kondisi bersih dan

f. 2 2 2
kering
Berbeda untuk pangan matang dan pangan
g. 3 3 3
mentah
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak
h. 3 3 3
dipakai ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat NA 2 2
Peralatan personal (misalnya handphone),
peralatan kantor, dan lain-lain yang tidak
3 2 2 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan
pangan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun
4 selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara 2 2 2
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
5 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan 2 2 2
sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur
1 3 3 3
dengan bahan pangan mentah
Wadah penyimpanan pangan matang terpisah
2 2 2 2
untuk setiap jenis pangan
Menyimpan pangan matang untuk bank sample
3 yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2 x 2 2 2
24 jam.
Khusus menyimpan pangan matang dengan
a. 3 3 3
kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2 2 2
4 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2 2
Terdapat dokumen monitoring chiller
d. NA 2 2
(Golongan B dan C)
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2 2
Terdapat dokumen monitoring freezer
f. NA 2 2
(Golongan B dan C)
Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil
1 cuci tangan dan menggunakan sarung tangan 3 3 3
dengan kondisi baik)
Pangan matang harus dikemas dalam wadah
2 3 3 3
tertutup dan tara pangan (food grade)
Kotak/kemasan untuk pangan yang matang:
Diberikan tanda batas waktu (expired date)
a. tanggal dan waktu makanan boleh 2 2 2
3
dikonsumsi
Dicantumkan nomor sertifikat laik higiene
b. 1 1 1
sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi
1 3 3 3
dari debu dan jenis kontaminasi lainnya
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai
2 3 3 3
menggunakan tempat yang dapat menjaga suhu
jdih.kemkes.go.id
- 29 -
panas dan atau dingin

Khusus jasa boga golongan B dan C: Tersedia
kendaraan khusus pengangkut pangan matang,
dengan kriteria:
3 a. Bersih NA 2 2
Bebas vektor dan binatang pembawa
b. NA 2 2
penyakit
c. Terdapat pembersihan secara berkala NA 2 2
Dokumentasi dan Rekaman (di akses di
D.
ruangan adminitrasi)
Rekaman Khusus Golongan B dan C (catatan:
ruang pengolahan dan adminitrasi pada jasa
NA 1 1
boga golongan C harus terpisah), dengan
kriteria:
Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan
a. NA 1 1
bangunan
Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan
b. NA 2 2
dan sanitasi
1 Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan
c. peralatan seperti pengecekan suhu alat NA 2 2
pendingin (kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan
d. NA 1 1
sistem penanganan limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian
e. NA 2 2
Tersedia dokumentasi penerimaan bahan
f. NA 1 1
pangan
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai
2 dengan persyaratan air minum dan memiliki 3 3 3
hasil yang sesuai persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal
secara berkala (menggunakan buku 2 2 2
3 rapor/formulir self assessment IKL)
Rekaman Personel
Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan
1 2 2 2
keamanan pangan siap saji
Golongan A:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
2 3 NA NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
sertifikat kompetensi (minimal 20%)
Golongan B:
3 NA 3 NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan
kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan
a. NA NA 2
dengan surat keterangan sehat dari
4 fasyankes
b. pelatihan keamanan pangan siap saji atau NA NA 3
sertifikat kompetensi (100%)
c. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk NA NA 2
jdih.kemkes.go.id
- 30 -
penjamah pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
5 2 2 2
berkala minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas
1 yang mudah dijangkau untuk situasi darurat 1 1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan
2 1 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan
4 1 1 1
yang tidak kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada
5 1 1 1
setiap ruangan ke arah titik kumpul
Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan
6 dilakukan pengecekan terhadap karyawan dan NA 1 1
visitor
7 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 355) *100)
Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 410) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 414)
*100)
Skor Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………………………
Sesuai
(beri tanda
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene
centang jika
sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah
terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
1
persyaratan)
Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi
b.
persyaratan
jdih.kemkes.go.id
- 31 -
Kesimpulan:
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

RESTORAN
Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………..……………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ……………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………
Lingkari pada nilai jika

persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Restoran
Restoran
Hotel
1 Lokasi bebas banjir 3 3
Lokasi bebas dari pencemaran
2 1 1
bau/asap/debu/kotoran
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang
3 1 1
pembawa penyakit
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area ruang makan konsumen bersih 1 1
Sarana di tempat makan:
2 a. Meja makan bersih 2 2
b. Kursi/alas duduk bersih 1 1
jdih.kemkes.go.id
- 32 -
c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3 3

d. Tempat bumbu tertutup dan bersih 2 2
Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas
3 1 1
tempat duduk
Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada
4 1 1
dinding, dapat diabaikan)
Memiliki tempat sampah: 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1
b. 1 1
dengan pedal kaki)
5 c. Dilapisi plastik 1 1
Dipisahkan antara sampah basah
d. 1 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
f. 1 1
(pengangkutan minimal 1 x 24 jam)
Ventilasi udara baik (bisa menggunakan
6 1 1
ventilasi alami atau buatan)
Toilet tidak berhubungan langsung dengan
area makan atau ada upaya penyekatan 2 2
jamban/toilet
7 a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2 2
b. Tersedia air mengalir 2 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1 1
Memiliki wastafel untuk cuci tangan
2 2
konsumen:
a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2 2
b. Dilengkapi air mengalir 2 2
8 c. Mudah dibersihkan 1 1
d. Dilengkapi tisu/pengering tangan 1 1
Ada petunjuk atau pedoman cara cuci
e. 1
tangan (poster atau tulisan)
9 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 2 2
area ini
Personel yang melayani pembayaran tidak
menyentuh pangan secara langsung setelah
10 3 3
menyentuh uang/kartu pembayaran/mesin
pembayaran
Inspeksi Area Fasilitas Karyawan dan Penerimaan Bahan Baku
A Fasilitas Karyawan
Terdapat loker, dengan: 1 1
a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1
Terdapat aturan tertulis penggunaan
b. 1 1
loker
1 Loker tidak digunakan sebagai tempat
c. 2 2
penyimpanan makanan
d. penyimpanan peralatan pengolahan 2 2
pangan
Terdapat tempat istirahat untuk
2 1 1
karyawan/penjamah pangan
B Area Penerimaan Bahan Baku
jdih.kemkes.go.id
- 33 -
1 Area penerimaan bersih 1 1

Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
2 bersih, tidak digunakan untuk selain bahan 2 2
pangan
Transit time cukup untuk memastikan bahan
3 baku yang memerlukan pengendalian suhu 2 2
(suhu chiller dan freezer) tidak rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan
4 segar (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai 2 2
suhu chiller atau freezer) harus sesuai
Bahan pangan pada saat diterima berada pada
5 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis 2 2
pangan
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
6
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung,
d. 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel
7 2 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan
8 maka bahan pangan diberikan label tanggal 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa sebagai
9 bahan pangan untuk diolah menjadi makanan 2 2
baru
Jika terdapat menu yang menggunakan bahan
10 baku es batu, maka es batu kualitas air 2 2
minum dan disimpan dalam tempat khusus
Air untuk pengolahan pangan memenuhi
11 standar kualitas air minum/air yang sudah 2 2
diolah/dimasak
Restoran hotel harus memiliki pintu masuk
12 bahan baku dan pintu keluar pangan matang NA 1
terpisah
Inspeksi Area Dapur
A Area Penyimpanan
1 a. 2 2
mengelupas)
b. Tidak retak 2 2
a. ceceran pangan yang mengerak) 2 2
b. Tidak retak atau kuat 2 2
Tidak ada genangan air (struktur lantai
2 c. landai ke arah pembuangan air) 2 2
membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1 1
demikian, maka pembersihan harus
efektif)
jdih.kemkes.go.id
- 34 -
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 1 1
c. Tertutup rapat 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2
3
Permukaan rata (jika tidak rata maka
e. harus bersih, bebas debu atau bebas 1 1
vektor dan binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh
f. 2 2
langsung ke bahan pangan
4 Menggunakan kartu stok (FIFO/FEFO) 1 1
a. Sehat 2 2
5 Menggunakan APD (masker) dengan
b. 1 1
benar
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover
6 1 1
terbuat dari material yang tidak mudah pecah)
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan 1 1
7 c. Dilapisi plastik 1 1
d. 1 1
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1
8 Jika menggunakan exhaust atau air
b. conditioner maka kondisi terawat, 1 1
berfungsi dan bersih
area ini
pembawa penyakit, tidak menggunakan racun,
10 3 3
mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan
pada area ini memiliki label identitas dengan
11 2 2
volume sesuai penggunaan harian (bukan
kemasan besar)
Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan
bahan pangan:
Bahan mentah dari hewan disimpan pada
a. suhu ≤ 40C 2 2
1 b. pendinginan, misalnya sayuran harus 2 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu ≤180C 2 2
atau dibawahnya
jdih.kemkes.go.id
- 35 -
Semua bahan pangan disimpan pada rak-

rak (pallet) dengan jarak minimal 15 cm
d. 1 1
dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm
dari langit-langit
Suhu gudang bahan pangan kering dan
e. 2 2
kaleng dijaga kurang dari 25°C.
f. 2 2
kadaluwarsa (FIFO/FEFO tidak berjalan)
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2
Khusus menyimpan bahan baku (tidak
a. 3 3
menyatu dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk
b. 2 2
2 Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) & terdapat
c. dokumen monitoringnya yang dilakukan 2 2
setiap hari
Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) & terdapat
d. dokumen monitoringnya yang dilakukan 2 2
setiap hari
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1
Kemasan produk akhir disimpan dalam
a. kondisi terkemas rapat untuk 2 2
menghindari kontaminasi
Tidak menempel dinding (minimal jarak 5
b. 1 1
2 cm dari dinding)
Tidak diletakkan langsung di atas lantai /
c. menggunakan pallet (minimal 15 cm dari 1 1
lantai)
Tidak menempel langit-langit (minimal 60
d. 1 1
cm dari langit-langit)
3 Kemasan untuk pangan harus food grade 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non
Pangan
Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan
1 2 2
bahan kimia non pangan
Ruangan penyimpanan memiliki akses
2 terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya 2 2
yang sesuai)
Bahan kimia memiliki label yang memuat
3 informasi tentang identitas dan cara 2 2
penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah
1 1 1
dengan area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak
2 digunakan untuk sanitasi karyawan seperti 1 1
cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari
3 bahan yang kuat, permukaan halus dan 1 1
mudah dibersihkan
jdih.kemkes.go.id
- 36 -
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan

4 3 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan 1 1
dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian
5 bahan pangan, takarannya sesuai dengan 2 2
persyaratan kesehatan/standar desinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air
6 dengan kualitas air minum/air yang sudah 2 2
diolah/dimasak
Saluran air limbah terdapat grease
7 1 1
trap/penangkap lemak
b. 1 1
dengan pedal kaki)
c. Dilapisi plastik 1 1
8
d. 1 1
e. (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 1 1
jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain
9 2 2
majun yang bersih dan diganti secara rutin
Area Persiapan, Pengolahan dan
C
Pengemasan Pangan
Umum
Dinding ruangan:
a. 2 2
mengelupas)
1 b. Tidak retak 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2
air/minyak
Lantai ruangan:
a. 2 2
b. Tidak retak atau kuat 2 2
2 c. 2 2
membentuk sudut mati (jika tidak
d. 1 1
demikian, maka pembersihan harus
efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 2 2
c. Tertutup rapat 2 2
d. Tidak ada jamur 2 2
3 Permukaan rata (jika tidak rata maka
e. harus bersih, bebas debu atau bebas 2 2
vektor dan binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung
f. jatuh ke pangan 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 37 -

a. Sehat 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
c. 2 2
digunakan di tempat kerja
Berkuku pendek, bersih dan tidak
d. 3 3
memakai pewarna kuku
e. air mengalir sebelum dan secara berkala 3 3
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan 3 3
4 lain-lain) ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan
3 3
langsung
g. 3. Tidak meludah 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian 3 3
menyentuh pangan langsung
h. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1
5 Lampu tercover di semua area dan cover
b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang 2 2
mudah pecah
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1
c. 3 3
dengan pedal kaki)
6
d. Dilapisi plastik 1 1
e. 1 1
f. 2 2
(pembuangan minimal 1 x 24 jam)
area ini
8 3 3
mengkontaminasi pangan
jdih.kemkes.go.id
- 38 -

9 3 3
kemasan besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui
10 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup 2 2
asap atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan
11 dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir 2 2
sebelum dimasak
Melakukan thawing/pelunakan pangan
12 2 2
dengan benar
13 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang
14 langsung dikonsumsi dicuci dengan 3 3
menggunakan air standar kualitas air minum
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3 3
a. Petunjuk cuci tangan 2 2
b. Sabun cuci tangan 3 3
1
c. Tersedia air mengalir 3 3
Pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2 2
tisu dan bukan serbet)
Tersedia toilet (jika rumah makan merupakan
satu kesatuan dengan manajemen gedung
3 3
maka tetap akses ke jamban/toilet mudah
untuk dijangkau)
a. Jumlah cukup 1 1
Toilet tidak membuka langsung ke ruang
b. pengolahan/ventilasi toilet tidak 3 3
membuka langsung ke area pengolahan
2 Dilengkapi dengan wastafel dan
c. fasilitasnya (sabun, air mengalir dan 3 3
pengering) atau sejenisnya
Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah
d. 2 2
dari toilet
Dilengkapi pengering tangan (bisa hand
e. 2 2
dryer atau tissue dan bukan serbet)
Toilet terpisah antara laki-laki dan
f. 1 1
perempuan
Peralatan
a. Bahan kuat 2 2
b. 3 3
alat pengaduk)
c. Tidak berkarat 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
1 e. Bersih sebelum digunakan 3 3
f. kering 2 2
Berbeda untuk pangan matang dan
g. pangan mentah 3 3
h. Peralatan masak/makan sekali pakai 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 39 -
tidak dipakai ulang dan food grade

Tersedia termometer yang berfungsi dan
2 2 2
akurat
Peralatan personal, peralatan kantor, dan lain-
3 lain yang tidak diperlukan tidak diletakkan di 2 2
area pengolahan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum
4 kotor terbuat dari bahan yang kuat dan 2 2
mudah dibersihkan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain
majun selalu dalam kondisi bersih dan diganti
5 2 2
secara rutin untuk menghindari kontaminasi
silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
6 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan 2 2
sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
Penyimpanan pangan matang tidak dicampur
1 3 3
dengan bahan pangan mentah
2 2 2
Khusus menyimpan pangan matang
a. 3 3
dengan kondisi terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer
b. 2 2
untuk monitoring sudah dikalibrasi
3 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2
Terdapat dokumen monitoring chiller yang
d. 2 2
dilakukan setiap hari
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2
f. 2 2
yang dilakukan setiap hari
Pengemasan dilakukan secara higiene
1 (personel cuci tangan dan menggunakan 3 3
sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam
2 3 3
wadah tertutup dan tara pangan (food
grade)
Pangan matang yang disajikan di dalam
kotak/kemasan:
Terdapat keterangan tanda batas waktu
3 a. (expired dated) tanggal dan waktu 2 2
makanan boleh dikonsumsi
Terdapat keterangan nomor sertifikat laik
b. 1 1
higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus
dilindungi dari debu dan jenis kontaminasi
1 3 3
lainnya (termasuk penjualan online) atau
dikemas rapat
Alat pengangkut pangan matang:
2 a. Bebas dari debu 2 2
b. Bebas dari bebas vektor dan binatang 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 40 -
pembawa penyakit
c. Bebas dari bahan kimia non pangan 3 3
d. Dilakukan sanitasi secara rutin 3 3
Pangan matang diangkut pada suhu yang
3 sesuai menggunakan tempat yang dapat 3 3
menjaga suhu panas dan atau dingin
Penyajian Pangan Matang
Pangan matang yang mudah rusak harus
1 3 3
sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang
Pangan matang panas dijaga pada suhu >
2 3 3
60°C
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi
seperti buah potong dan salad disimpan dalam
4 suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari 3 3
pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
5 dibuat dari air yang memenuhi standar 3 3
diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui
6 batas waktu konsumsi dan suhu 3 3
penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar
7 kualitas air minum/air yang sudah 3 3
diolah/dimasak
Tempat yang digunakan untuk menyajikan
8
pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3 3
b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3 3
Sendok bersih dan tara pangan/food
c. 3 3
grade
Sedotan bersih dan tara pangan/food
d. 3 3
grade
Dokumentasi dan Rekaman (diakses di
D.
ruangan adminitrasi)
Khusus Restoran Hotel:
Tersedia dokumentasi /jadwal
a. pemeliharaan bangunan NA 1
b. pembersihan dan sanitasi NA 2
Tersedia dokumentasi/jadwal
pemeliharaan peralatan seperti
1 c. NA 2
pengecekan suhu alat pendingin
(kalibrasi)
Tersedia dokumentasi/jadwal
d. pemeliharaan sistem penanganan limbah NA 1
e. pengendalian vektor dan binatang NA 2
pembawa penyakit
jdih.kemkes.go.id
- 41 -
Tersedia dokumentasi penerimaan bahan

f. NA 1
pangan
Tersedia hasil analisis pengujian air yang
2 3 3
sesuai dengan persyaratan air minum
Tersedia dokumentasi pengawasan internal
2 2
3 secara berkala (menggunakan buku rapor)
Tersedia pesan-pesan tentang higiene sanitasi
1 1
4 bagi penjamah pangan
Rekaman Personel
Sehat dan bebas dari penyakit menular
(contohnya diare, demam tifoid/tifus, hepatitis
1 2 2
A dan lain-lain dibuktikan dengan surat
keterangan sehat
2 pelatihan keamanan pangan siap saji atau 3 3
Untuk Restoran Hotel:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan
kesehatan di awal masuk kerja
a. NA 2
3 dibuktikan dengan surat keterangan
sehat dari fasyankes
Tersedia jadwal/program pelatihan untuk
b. NA 2
penjamah pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
4 2 2
berkala minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
yang mudah dijangkau untuk situasi darurat
1 1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang
jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan
2 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1
4 1 1
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas
5 1 1
pada setiap ruangan ke arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
F Catatan Lain

Restoran = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 432) *100)
Restoran pada Hotel = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 445) *100)
Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..

Sesuai (beri
tanda
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
centang jika
sesuai)
jdih.kemkes.go.id
- 42 -

Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan
oleh laboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil
1 dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)
a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi
b.
persyaratan
Kesimpulan:
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP

TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU
Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

Alamat : ………………...………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….
Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan
tidak
terpenuhi
A Lokasi Sekitar TPP
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa
3 1
penyakit
4 Bangunan memiliki pagar pembatas 1
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan
5 1
pengolahan
6 Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa 1
jdih.kemkes.go.id
- 43 -
penyakit atau binatang peliharaan

Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
7 1
menempel bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 1
8 b. Tidak ada bau yang menyengat 1
Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal
c. 1
1 x 24 jam)
Drainase di area luar:
9 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1
B Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke
1 bagian dalam area bangunan 1
Plafon bangunan luar:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat

sarang atau akses bebas vektor dan binatang
2 a. 1
pembawa penyakit masuk ke area pengolahan)
Tidak ada sawang/bebas kotoran

b. 1
Pintu masuk TPP:
Bahan kuat dan tahan lama

a. 1
Desain halus/rata
b. 1
Dapat menutup rapat
c. 1
3 Membuka ke arah luar
d. 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan
binatang pembawa penyakit (atau memiliki
e. 1
penghalang vektor dan binatang pembawa penyakit
seperti plastik curtain)
Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat
f. 1
terpisah
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya)
dengan: 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1

4
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang
b. 1
mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka
c. 1
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan
5 pengolahan 1
Wastafel:
6 Terdapat petunjuk cuci tangan
a. 1
jdih.kemkes.go.id
- 44 -
Terdapat sabun cuci tangan

b. 2
Tersedia air mengalir
c. 2
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. tisu, tetapi tidak boleh kain serbet) 1
Bahan kuat
e. 1
Desain mudah dibersihkan
f. 1
C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan
1 yang tidak memiliki pelindung 3
Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan

2 dalam kondisi terbuka 3
D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi
loker tidak boleh menyebabkan kontaminasi silang):
Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan

a. dan laki-laki) 1
Terdapat tata tertib penggunaan loker

1 b. 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
c. makanan 1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan

d. peralatan pengolahan pangan 2
Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat

2 1
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih,
2 2
tidak digunakan untuk selain bahan pangan
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan
1 suhu yang sesuai dengan jenis pangan 2
Memiliki label
a. 2
Terdaftar atau ada izin edar
b. 2
2
Tidak kedaluwarsa
c. 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor,
d. penyok atau berkarat) 2
jdih.kemkes.go.id
- 45 -
Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari

3 sumber yang jelas/dipercaya 2
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka

4 bahan pangan diberikan label tanggal penerimaan 1
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk

sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi
5 2
makanan baru
Air untuk pengolahan pangan menggunakan air kualitas

6 air minum/air sudah diolah/dimasak 2
Inspeksi Area Pengolahan

A Area Penyimpanan

1 a. mengelupas) 1
Tidak retak
b. 1
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran

a. pangan yang mengerak) 1
Tidak retak atau kuat

b. 1
2 Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke
c. arah pembuangan air) 1
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut

mati (jika tidak demikian, maka pembersihan
d. 1
harus efektif)
Langit-langit:
Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

a. 1
Bersih
b. 1
Tertutup rapat
c. 1
3 Tidak ada jamur
d. 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
bebas debu atau bebas vektor dan binatang
e. 1
pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke

f. bahan pangan 2
4 Personil yang bekerja pada area ini:
jdih.kemkes.go.id
- 46 -
Sehat
a. 2
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD (masker)
b. dengan benar 1
Menggunakan pakaian kerja

c. 1
Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat
5 dari material yang tidak mudah pecah) 1
Tempat sampah:
Tertutup dan tidak rusak

a. 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. kaki) 1
6 Dilapisi plastik
c. 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. sampah kering (anorganik) 1
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan

f. minimal 1 x 24 jam) 1
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau

7 hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa

penyakit tidak menggunakan racun tetapi
8 jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi 3
pangan
Ruang penyimpanan bahan pangan:
Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤

a. 40C 2

pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan
b. 2
pada suhu yang sesuai
1 Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan

c. disimpan pada suhu -180C atau dibawahnya 2
Penyimpanan bahan pangan:
Mengunakan kartu stok

1
d.
Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm dari
lantai) 1
jdih.kemkes.go.id
- 47 -
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm

1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
cm 1
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng

e. dijaga kurang dari 25°C 2

f. kedaluwarsa 2
Tidak terdapat pangan yang busuk

g. 2
Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu

a. dengan pangan matang) 3
Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring

b. sudah dikalibrasi
2 Suhu chiller sesuai (≤ 4oC)
c. 2
Terdapat rekaman monitoring suhu chiller
d. 1
Suhu freezer sesuai (≤ -18oC)
e. 2
Terdapat rekaman monitoring suhu freezer
f. 1
Terdapat area khusus penyimpanan kemasan
1 1
Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari

a. lantai) 1
2
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm
b. 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60
c. cm 1
Kemasan khusus pangan atau food grade

3 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan
1 kimia non pangan 2
Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan

memiliki akses terbatas (dikunci atau dengan metode
2 2
lainnya yang sesuai)
3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi 2
jdih.kemkes.go.id
- 48 -
tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan
1 area/tempat pencucian pangan 1
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan

2 untuk sanitasi karyawan seperti cuci tangan 1
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang

3 kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan 1
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga)

4 proses yaitu pencucian, pembersihan dan sanitasi 1
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan,

takarannya sesuai dengan persyaratan
5 2
kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air kualitas air

6 minum/air yang sudah diolah/dimasak 2
Tersedia tempat sampah:

2
a. Tertutup dan tidak rusak 1
Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal
b. 1
kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1
d. 1
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan
f. 1
minimal 1 x 24 jam)
Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang
8 bersih dan diganti secara rutin 2
Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

C
Umum
Dinding ruangan:

a. mengelupas) 2
1
Tidak retak
b. 2
Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak
c. dilapisi bahan kedap air/minyak 2
Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran

2 a. pangan yang mengerak) 2
b. Tidak retak atau kuat 2
jdih.kemkes.go.id
- 49 -
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke

c. arah pembuangan air) 2
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut

mati (jika tidak demikian, maka pembersihan
d. 1
harus efektif)
Langit-langit:
Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

a. 1
Bersih
b. 2
Tertutup rapat
c. 2
3 Tidak ada jamur
d. 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih,
bebas debu atau vektor dan binatang pembawa
e. 2
penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke

f. pangan 3
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung

disimpan di atas lantai (harus menggunakan wadah atau
4 2
alas)
Sehat
a. 3
Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:
1. Celemek
2
b. 2. Masker
3
3. Hairnet/penutup rambut
3
5 Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan

c. di tempat kerja 2
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna

d. kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah
e. 3
pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain

f. (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah 3
pangan
jdih.kemkes.go.id
- 50 -
Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok
3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung
3
3. meludah
g. 3
4. mengunyah makanan/permen
3
5. Tidak menangani pangan langsung
setelah menggaruk-garuk anggota badan
3
tanpa mencuci
tangan atau menggunakan hand sanitizer terlebih
dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
tangan atau alat bantu (contohnya sendok, penjapit
h. 3
makanan)

perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air
i. 3
dan kondisi bersih
Pencahayaan
Cukup terang
a. 1
Lampu tercover disemua area dan cover tidak terbuat
6
b. dari bahan kaca/yang mudah pecah 2
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak

c. terbuka atau membuka langsung ke area luar 2
Tempat sampah:
Tertutup dan tidak rusak

a. 1
Desain tidak berlubang
b. 1
Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal
c. kaki) 3
7
Dilapisi plastik
d. 1
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
sampah kering (anorganik)
f. 1
Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x

g. 2
24 jam)
8 3
hewan peliharaan berkeliaran di area ini
jdih.kemkes.go.id
- 51 -
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa

9 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3
jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
10 memiliki label identitas dengan volume sesuai 3
penggunaan harian (bukan kemasan besar)
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui
11 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap atau 2
penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan
12 2
dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3
c. Tersedia air mengalir 3
1
Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang
3
pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1
a.
2. Permukaan halus 1
3. Mudah dibersihkan 1
b. Jumlah cukup 1
2 Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cuci tangan 3
c. 3. Tempah sampah 1
4. Tisu/pengering 2
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun & air
d. 2
mengalir) untuk cuci tangan
Peralatan
a. Bahan kuat 2
Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat
b. 3
pengaduk)
c. Tidak berkarat 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3
e. Bersih sebelum digunakan 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
h. 3
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak
3 2
diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan pangan
jdih.kemkes.go.id
- 52 -
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu

4 dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk 2
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi
5 silang (tidak boleh menggunakan sapu injuk atau 2
kemoceng)
Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang
Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah
1 3
matang dan matang)
Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir
2 2
terpisah untuk setiap jenis pangan
Khusus menyimpan pangan setengah
a. 3
matang/matang dengan kondisi
terkemas
Suhu chiller/freezer atau termometer untuk
3 b. 2
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2
f. 2
Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
1 tangan dan menggunakan sarung tangan dengan 3
kondisi baik)
Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus
2 3
dalam wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan
di dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas
3 2
waktu (expired date) tanggal dan waktu makanan
boleh
dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang / Produk Akhir
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari
1 3
debu dan jenis kontaminasi lainnya
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang
atau produk akhir, dengan kriteria:
3 a. Bersih 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala 2
Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan
D.
adminitrasi)
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan
1 persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai 3
persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara
berkala (menggunakan buku rapor/formulir 2
2 self assessment)
Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare,
1 demam tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain, dibuktikan 2
dengan surat keterangan sehat
Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP memiliki
2 3
sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji
jdih.kemkes.go.id
- 53 -
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan

3 keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi 3
(minimal 50%)
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
4 2
minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang
1 mudah dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan 1
petunjuk penggunaan yang jelas
Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat
2 1
menggunakan APAR
3 APAR tidak kedaluwarsa 1
Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak
4 1
kadaluwarsa
Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap
5 ruangan ke arah titik kumpul 1
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1

F Catatan Lain

Skor = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 369) *100)
Skor Inspeksi: ……………………………….
Sesuai (beri
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene
tanda centang
Sanitasi
jika sesuai)
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
dikeluarkan oleh laboratorium yang tidak sesuai
ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
1 persyaratan)

a.
persyaratan
Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi
b.
persyaratan
Kesimpulan:
jdih.kemkes.go.id
- 54 -
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan

Pengelola/Pemilik TPP

DEPOT AIR MINUM
Nama DAM : ……………………………...……………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan/
Operator DAM : ……………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
Mulai Beroperasi : …………........…………………………………………………
Lokasi/Tempat Sumber
Air Baku : ……………………………………………………………………
Luas bangunan : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………
Skor jika tidak sesuai

No Kriteria Penilaian (Lingkari pada kolom
yang sesuai)
A Lokasi
2 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan
3 1
B Desain Bangunan Luar
Bangunan:
a. Bahan bangunan kuat 1
b. Mudah dibersihkan 1
c. Mudah dalam pemeliharaan 1
Tidak ada lubang/retakan yang terbuka
1
ke area dalam bangunan (tempat
d. sarang atau akses vektor dan binatang 1
pembawa penyakit masuk ke area
pengolahan)
e. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1
Terdapat drainase yang:
2 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air / sumbatan 1
jdih.kemkes.go.id
- 55 -
3 Tersedia wastafel untuk cuci tangan 1

Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 1
b. Terdapat sabun cair untuk cuci tangan 2
4 c. Tersedia air mengalir 2
d. Tersedia pengering tangan 1
e. Bahan kuat 1
f. Desain mudah dibersihkan 1
Inspeksi Area Dalam atau Proses Depot Air
Minum
A Desain Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding:
a. 1
1 cat mengelupas)
b. Tidak retak 1
c. Berwarna terang 1
Lantai:
a. Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) 1
b. Bahan kuat (tidak retak) 1
2 c. 1
d. Kedap air 1
e. Permukaan rata 1
d. Tidak licin 1
Langit-langit:
a. Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) 1
b. Kuat 1
c. Mudah dibersihkan 1
Permukaan rata (jika tidak rata maka
3
d. harus bersih, bebas debu atau vektor 1
dan binatang pembawa penyakit)
e. Berwarna terang 1
Ketinggian cukup (peralatan tidak
f. 1
menyentuh langit-langit)
Pencahayaan cukup dan lampu tercover
4 (cover terbuat dari material yang tidak 1
mudah pecah)
5 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran 3
di area ini
pembawa penyakit tidak menggunakan
6 3
racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak
7 2
kemasan besar)
8 Ventilasi udara cukup 1
9 Terdapat tempat sampah 2
Tempat sampah:
10
a. Tertutup rapat 2
jdih.kemkes.go.id
- 56 -
b. Tidak ada bau yang menyengat 2

Tidak ada tumpukan sampah.
c. 2
Frekuensi pembuangan teratur
d. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1
Memiliki akses ke kamar mandi atau
11 2
jamban
Jika DAM memiliki toilet di dalam
bangunan, maka:
Desain:
1. Kuat 1
2. Permukaan halus 1
a. 3. Mudah dibersihkan 1
4. Pintu tidak membuka langsung ke
3
ruang pengolahan
12 b. Jumlah cukup 1
Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cair untuk cuci tangan 3
3. Tempah sampah 1
c. 4. Tisu/pengering 2
5. Ventilasi yang baik 2
6. Petunjuk cuci tangan setelah dari
2
toilet
B Penjamah Pangan/Operator DAM
a. Sehat 3
Menggunakan pakaian kerja yang
b. 2
hanya digunakan di tempat kerja
c. 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun
d. dan air mengalir sebelum dan secara 3
berkala saat mengolah pangan
Pada saat menanggani pangan tidak:
1. merokok 3
e. 2. bersin atau batuk di atas pangan
3
langsung
1 3. meludah 3
f. perban/sejenisnya dan ditutup 3
penutup tahan air dan kondisi bersih
Melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala minimal 1 (satu) kali
g. dalam setahun, dibuktikan dengan 1
surat keterangan sehat dari fasilitas
pelayanan kesehatan
Pengelola/pemilik/penanggung
jawab/dan penjamah pangan memiliki
h. 3
sertifikat telah mengikuti pelatihan
higiene sanitasi Depot Air Minum
C Peralatan
jdih.kemkes.go.id
- 57 -
Peralatan (pipa pengisian air baku, pompa

penghisap dan penyedot, keran pengisian air
minum, keran pencucian/pembilasan galon,
kran penghubung, dan peralatan disinfeksi)
yang digunakan:
1 a. Bahan kuat 2
b. Tidak berkarat 3
c. Tara pangan (food grade) 3
d. 2
kering
Mikrofilter
a. Tara pangan (food grade) 3
Dalam masa pakai/tidak kedaluwarsa
b. (dibuktikan dengan dokumen/rekaman 3
mikrofilter dari pabrik)
Terdapat lebih dari satu mikro filter
c. 3
dengan ukuran berjenjang
2 Pembersihan menggunakan sistem
d. 3
pencucian terbalik (back washing)
Jika sistem pembersihan back washing
tidak tersedia, maka DAM harus
memiliki jadwal pengantian tabung
e. 3
mikrofilter secara rutin (dibuktikan
dengan rekaman penggantian
mikrofilter)
Terdapat peralatan sterilisasi/disinfeksi air
3 (contoh: Ultra Violet, Ozonisasi atau Reverse 3
Osmosis)
Peralatan sterilisasi:
a. Berfungsi dengan baik 3
Masa pakai peralatan sterilisasi sesuai
dengan standar pabrikan alat tersebut
4
dibuktikan dengan catatan tanggal
b. 3
pemasangan dan data standar masa
pakai alat (dapat diperoleh dari
kemasan pabrikan peralatan).
Tandon air baku:
a. Tara pangan (food grade) 3
5
Tertutup dan terlindungi dari cahaya
b. 2
matahari langsung
Terdapat fasilitas pencucian dan pembilasan
6 3
galon air
Fasilitas pengisian galon air dalam ruangan
7 3
tertutup
Wadah/galon:
Sebelum dilakukan pengisian
a. dilakukan penyikatan bagian dalam 3
8 galon sekitar 30 detik
Pembilasan sebelum pengisian
b. dilakukan dengan penyemprotan air 3
produk selama 10 detik
jdih.kemkes.go.id
- 58 -
Sesudah terisi maka disimpan dalam

c. 3
kondisi tertutup rapat
Galon yang sudah terisi langsung
diberikan kepada konsumen dan tidak
d. 1
boleh disimpan pada DAM lebih dari
1x24 jam
D Air Baku
Terdapat bukti tertulis nota pembelian air
1 baku dari perusahaan pengangkutan 3
air/sertifikat sumber air
Total Nilai Ketidaksesuaian 165
Rumus Perhitungan = 100 - ((total nilai ketidaksesuaian/165) *

100)
F Produk Akhir
Produk akhir air minum yang dihasilkan
oleh DAM sesuai dengan persyaratan
1 kualitas air minum sesuai peraturan terkait
yang berlaku tentang persyaratan kualitas
air minum
Melakukan pengujian semua parameter
(sesuai persyaratan yang berlaku) minimal
sekali dalam 6 (enam) bulan secara mandiri
2
di laboratorium terakreditasi atau
laboratorium yang ditunjuk oleh pemerintah
daerah
Melakukan pengujian E. coli setiap tiga
bulan sekali secara mandiri di laboratorium
3
terakreditasi atau laboratorium y ang
ditunjuk oleh pemerintah daerah
Melaporkan hasil analisis air kepada dinas
4
kesehatan minimal dua kali dalam setahun
jdih.kemkes.go.id
- 59 -
Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS) kepada Kementerian
Kesehatan/DPMPTSP
Kepada Yth.
Kepala Otoritas Kesehatan Bandar Udara, Pelabuhan, Atau Lintas
Batas Darat Negara
Kepala DPMPTSP Kabupaten/Kota................(disesuaikan)
di .....................
Saya yang bertandatangan di bawah

ini: Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat

Laik Higiene Sanitasi (SLHS) Jasa Boga/Rumah Makan/
Restoran/TPP tertentu/Depot Air Minum* (coret yang tidak perlu).
Bersama ini kami lampirkan pemenuhan komitmen :
1. Pernyataan bahwa TPP telah memenuhi persyaratan kesehatan
sesuai dengan lampiran peraturan ini.
2. Fotokopi sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji untuk
pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP.
3. Fotokopi sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji untuk
penjamah pangan.
4. Hasil pemeriksaan sampel pangan di laboratorium
terakreditasi KAN atau yang ditetapkan pemerintah daerah
memenuhi standar persyaratan (1 bulan terakhir).
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
............................20 .......
Pemohon
(……………………..............)
jdih.kemkes.go.id
- 60 -
Catatan :
Sertifikat untuk penjamah pangan (poin 4) mengikuti ketentuan

sebagai berikut:
1. Jasa boga golongan A wajib memiliki minimal 20% penjamah

pangan yang bersertifikat.
2. Jasa boga golongan B wajib memiliki minimal 50% penjamah
pangan yang bersertifikat.
3. Jasa boga golongan C wajib memiliki 100% penjamah pangan
yang bersertifikat.
4. Restoran dan restoran hotel wajib memiliki minimal 50%
penjamah pangan yang bersertifikat.
5. TPP tertentu wajib memiliki minimal 50% penjamah pangan
yang bersertifikat.
Sertifikat pelatihan bagi pengelola/pemilik/penanggung jawab dan
penjamah pangan dapat berupa sertifikat kompetensi yang
dikeluarkan oleh lembaga terlisensi Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) dan dibina oleh Kementerian Kesehatan.
jdih.kemkes.go.id
- 61 -
SURAT PERNYATAAN
TPP MEMENUHI PERSYARATAN KESEHATAN
Saya yang bertandatangan di bawah
ini: Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Menyatakan bahwa ....(nama TPP) telah memenuhi persyaratan

kesehatan sesuai dengan formulir self assessment Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL) (Jasa Boga/Restoran/TPP
tertentu/Depot Air Minum)*.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dijadikan persyaratan

pengajuan penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi.
............................20 .......
Jabatan pembuat pernyataan,
Nama, ttd, stempel
(….............................................)
*pilih salah satu
jdih.kemkes.go.id
- 62 -
CONTOH
SERTIFIKAT PELATIHAN KEAMANAN PANGAN SIAP SAJI BAGI

PENGELOLA/PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB TPP
NOMOR :
Berdasarkan Peraturan……… telah dilaksanakan Pelatihan Keamanan

Pangan Siap Saji bagi Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab TPP yang
diselenggarakan oleh ……………………………………, pada tanggal
…………………………………, bertempat di …………………….., dengan ini
memberikan sertifikat kepada:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :
Perusahaan/Instansi :
Pemegang sertifikat ini telah memenuhi syarat dan dipandang cakap

untuk menyelenggarakan usaha pangan olahan siap saji.
, 20
Penyelenggara
Pelatihan, Ketua,
- Setiap Sertifikat yang dikeluarkan harus mencantumkan

materi pelatihan yang diberikan.
- pelatihan keamanan pangan siap saji yang diselenggarakan
secara bekerja sama dengan Lembaga maka ditandatangani
oleh kedua belah pihak yaitu otoritas yang berwenang dan
Lembaga yang bekerja sama
jdih.kemkes.go.id
- 63 -
CONTOH
SERTIFIKAT PELATIHAN KEAMANAN PANGAN SIAP

SAJI BAGI PENJAMAH PANGAN
NOMOR :
Berdasarkan Peraturan……… telah dilaksanakan Pelatihan Keamanan

Pangan Siap Saji bagi Penjamah Pangan yang diselenggarakan oleh
……………………………………, pada tanggal.........................................................,
bertempat di …………………….., dengan ini memberikan sertifikat
kepada:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan Jabatan :
Perusahaan/Unit Kerja*:
Pemegang sertifikat ini telah memenuhi syarat dan dipandang cakap
untuk melakukan pengelolaan pangan olahan siap saji.
, 20
Penyelenggara Pelatihan,
Ketua,
Catatan:
*Jika ada
- Setiap Sertifikat yang dikeluarkan harus mencantumkan materi

pelatihan yang diberikan.
- pelatihan keamanan pangan siap saji yang diselenggarakan
secara bekerja sama dengan Lembaga maka ditandatangani oleh
kedua belah pihak yaitu otoritas yang berwenang dan Lembaga
yang bekerja sama
jdih.kemkes.go.id
- 64 -
PENILAIAN VERIFIKASI LAPANGAN
Pada hari….. tanggal….. bulan….. tahun.............menyatakan

bahwa:
Nama TPP : ..................................................

Penanggung jawab : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………..
Berdasarkan hasil peninjauan lapangan ..... menyatakan bahwa

..................................................
............, 20..................
Tim Peninjauan Lapangan
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
jdih.kemkes.go.id
- 65 -
CONTOH
SURAT REKOMENDASI
PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI (SLHS)
Kepada Yth.
Kepala …..……….
di…………………..
Sehubungan dengan surat permohonan penerbitan Sertifikat

Laik Higiene Sanitasi …………………….(ditulis jenis TPP) maka
berdasarkan kelengkapan persyaratan dan berita acara tim
pemeriksa/validasi dinas kesehatan …. pada hari …. tanggal
…. bulan…. tahun .... tentang:
1. Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan

2. Hasil laboratorium
3. Pemenuhan pelatihan keamanan pangan siap saji
a. Pengelola/pemilik/penanggung jawab
b. Penjamah pangan
menyatakan bahwa:
Nama TPP : ..................................................
Penanggung jawab : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………..
DIREKOMENDASIKAN/TIDAK DIREKOMENDASIKAN* mendapat

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi............(ditulis jenis TPP)
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan pada tanggal
di…..
(Pejabat Dinas Kesehatan)
Catatan:
*coret yang tidak perlu
jdih.kemkes.go.id
- 66 -
CONTOH
SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI
LOGO INSTANSI
SERTIFIKAT
LAIK HIGIENE SANITASI ............
Nomor : SLHS ...
Berdasarkan pertimbangan:
1. Peraturan...
2. Peraturan Daerah .....
3. Pemenuhan komitmen
Diberikan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi ......

kepada : Nama TPP : .............................................
Alamat : ………………………………….
Nama Pengelola/Pemilik/Penanggung jawab ……………………………..
Ketentuan :
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi ........ berlaku selama 3 (tiga) tahun
sejak tanggal diterbitkan.
Pas Foto 4x6 cm Dikeluarkan :………………

Pada tanggal :………………
Kepala…………….
Stempel instansi
(nama lengkap)
jdih.kemkes.go.id
- 67 -
76. STANDAR LABEL PENGAWASAN/PEMBINAAN (HIGIENE SANITASI

PANGAN)
KBLI 56102 Rumah/Warung makan
KBLI 56103 Kedai Makanan
No
KBLI 56104 Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap
KBLI 56109 Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya
1 Ruang Lingkup Standar ini bertujuan untuk memenuhi
persyaratan higiene sanitasi pangan olahan
siap saji, pada:
a. KBLI 56102 meliputi rumah makan
golongan A1
b. KBLI 56103 meliputi rumah makan
golongan A2
c. KBLI 56104 meliputi:
1) Gerai pangan jajanan keliling golongan
A1
A2
B
d. KBLI 56109 meliputi:
1) Gerai Pangan jajanan
2) Sentra pangan jajanan/kantin atau
usaha sejenis
3) Dapur gerai pangan jajanan
2 Istilah dan Definisi a. Pangan olahan siap saji adalah makanan

dan/atau minuman yang sudah diolah dan
siap untuk langsung disajikan seperti
pangan yang disajikan di jasa boga, hotel,
restoran, rumah makan, toko roti, kafetaria,
kantin, kaki lima, gerai makanan keliling
(food truck), usaha pangan olahan siap saji
yang tidak dikemas, dan penjaja makanan
keliling atau usaha sejenis.
b. Keamanan pangan olahan siap saji adalah
kondisi dan upaya yang diperlukan untuk
jdih.kemkes.go.id
- 68 -
mencegah pangan olahan siap saji dari

kemungkinan cemaran biologis, kimia dan
benda lain yang dapat mengganggu,
merugikan, dan membahayakan kesehatan
manusia serta tidak bertentangan dengan
agama, keyakinan, dan budaya masyarakat
sehingga aman untuk dikonsumsi.
c. Tempat Pengelolaan Pangan olahan siap saji
yang selanjutnya disebut TPP adalah sarana
produksi untuk menyiapkan, mengolah,
mengemas, menyimpan, menyajikan
dan/atau mengangkut pangan olahan siap
saji baik yang bersifat komersial maupun
nonkomersial. TPP yang dimaksud dalam
peraturan ini adalah TPP komersial.
d. TPP komersial adalah usaha penyediaan
pangan olahan siap saji yang
memperdagangkan produknya secara rutin,
misalnya jasa boga/katering, rumah
makan, restoran, gerai pangan jajanan,
gerai pangan jajanan keliling, sentra gerai
pangan jajanan/kantin, TPP tertentu, dan
Depot Air Minum (DAM).
e. Rumah makan golongan A1 merupakan
rumah makan yang menyatu dengan
rumah/tempat tinggal (contoh warung
tegal/warteg, rumah makan padang
rumahan) dan menggunakan dapur rumah
tangga dengan fasilitas permanen atau semi
permanen.
f. Rumah makan golongan A2 merupakan
rumah makan dengan bangunan sementara
seperti warung tenda.
g. Gerai pangan jajanan adalah TPP yang
produknya siap dikonsumsi (tanpa
pengolahan) bagi umum dan dikelola
jdih.kemkes.go.id
- 69 -
menggunakan perlengkapan permanen

maupun semipermanen seperti tenda,
gerobak, meja, kursi, keranjang, kendaraan
dengan atau tanpa roda atau dengan sarana
lain yang sesuai. TPP ini tidak memiliki
proses pemasakan, tetapi hanya menjual
pangan yang sudah siap dikonsumsi
(contoh: menjual nasi uduk, atau snack).
h. Gerai pangan jajanan keliling adalah TPP
yang produknya siap dikonsumsi bagi
umum dengan ataupun tanpa proses
pemasakan yang dikelola menggunakan
perlengkapan semipermanen yang
bergerak/berkeliling seperti
gerobak/pikulan/kendaraan/alat angkut
dan sejenisnya dengan atau tanpa roda
atau dengan sarana lain yang sesuai.
i. Gerai pangan jajanan keliling golongan A1
merupakan jenis pangan jajanan keliling
yang menggunakan gerobak/pikulan/alat
angkut dengan atau tanpa roda dan
terdapat proses pemasakan, contoh:
pedagang mie ayam dan pedagang bubur.
Pedagang yang berdiam pada satu area
pada waktu yang lama tetapi memiliki alat
angkut yang bisa dipindahkan termasuk
dalam kategori ini, contoh pedagang mie
ayam yang mangkal tetapi menggunakan
gerobak.
j. Gerai pangan jajanan keliling golongan A2
merupakan jenis pangan jajanan keliling
yang menggunakan gerobak/pikulan/alat
angkut dengan atau tanpa roda dan tidak
terdapat proses pemasakan.
k. Gerai pangan jajanan keliling golongan B
merupakan jenis jajanan keliling yang
jdih.kemkes.go.id
- 70 -
menggunakan kendaraan yang didesain

khusus berfungsi sebagai TPP dengan atau
tanpa proses pemasakan, contoh food truck.
l. Sentra pangan jajanan/kantin atau usaha
sejenis adalah TPP bagi sekumpulan gerai
pangan jajanan dengan ataupun tanpa
proses pemasakan yang dikelola oleh
pemerintah/pemerintah daerah/swasta/
institusi lain dan memiliki struktur
pengelola/penanggung jawab. Contoh
sentra pangan jajanan/kantin di pusat
perbelanjaan, perkantoran, institusi, kantin
satuan pendidikan dan sentra Usaha Mikro
Kecil Menengah (UMKM).
m. Dapur Gerai Pangan Jajanan merupakan
TPP yang menyediakan/mengolah pangan
bagi gerai pangan jajanan atau gerai pangan
jajanan keliling yang berbeda lokasi dengan
penjualan baik dalam satu wilayah kerja
maupun berbeda lokasi (puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi).
n. Persyaratan kesehatan pangan olahan siap
saji adalah kriteria dan ketentuan teknis
kesehatan pada media pangan olahan siap
saji yang mengatur tentang persyaratan
sanitasi yaitu standar kebersihan dan
kesehatan yang harus dipenuhi untuk
menjamin sanitasi pangan dan telah
mencakup persyaratan higiene.
o. Label pengawasan/pembinaan adalah
tanda/bukti yang dikeluarkan oleh lembaga
yang berwenang terhadap TPP yang
dipersyaratkan dan telah memenuhi
persyaratan kesehatan pangan olahan siap
saji.
p. Sertifikat penyuluhan keamanan pangan
jdih.kemkes.go.id
- 71 -
siap saji yang selanjutnya disebut sertifikat

penyuluhan adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada penjamah pangan/pengelola/
pemilik/penanggung jawab yang telah
diberikan penyuluhan keamanan pangan
siap saji.
q. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
menangani atau kontak secara langsung
dengan pangan, peralatan memasak,
peralatan makan, dan/atau permukaan
yang kontak dengan pangan.
r. Inspeksi Kesehatan Lingkungan yang
selanjutnya disebut IKL adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan standar,
norma, dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan yang
sehat.
3 Persyaratan Umum -
4 Persyaratan khusus Penjamah pangan/pelaku usaha/pengelola/

atau Persyaratan pemilik/penanggung jawab
Teknis Produk, a. harus memenuhi persyaratan kesehatan
Proses, dan/atau sesuai dengan formulir Inspeksi Kesehatan
Jasa Lingkungan (IKL) sebagaimana terlampir.
b. mendapatkan penyuluhan keamanan
pangan siap saji.
c. untuk Pengelolaan pangan olahan siap saji
harus menerapkan prinsip higiene sanitasi
pangan.
jdih.kemkes.go.id
- 72 -
5 Sarana Lokasi/Bangunan, Peralatan, Pengelolaan

Pangan dan Ketenagaan
a. harus memenuhi persyaratan kesehatan
sesuai dengan formulir Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) sebagaimana terlampir.
b. Fasilitas sanitasi yang mendukung higiene
sanitasi serta dapat memanfaatkan
teknologi tepat guna.
6 Penilaian kesesuaian a. Penilaian Kesesuaian
dan pengawasan Menengah Rendah (MR) = Pemenuhan
Standar (Self Declare) untuk melakukan
kewajiban.
Pemenuhan terhadap standar dilakukan

melalui
1) Label pengawasan/pembinaan
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
b. Pengawasan
1) Untuk wilayah bandar udara,
pelabuhan, lintas batas darat negara
label pengawasan/pembinaan
dikeluarkan oleh Otoritas kesehatan
bandar udara, pelabuhan, lintas batas
darat negara.
2) Untuk wilayah kabupaten/kota, label
pengawasan/pembinaan dikeluarkan
oleh dinas kesehatan.
3) Setiap pengelola/pemilik/penanggung
jawab TPP dan penjamah pangan wajib
mengikuti penyuluhan keamanan
pangan siap saji.
4) pengelola/pemilik/penanggung jawab
dan penjamah pangan yang mengikuti
penyuluhan keamanan pangan siap
saji dapat diberikan sertifikat
penyuluhan, yang dikeluarkan oleh:
jdih.kemkes.go.id
- 73 -
a) Kementerian Kesehatan
b) Pemerintah Daerah Provinsi
c) Pemerintah Daerah Kabupaten/
Kota
5) Label pengawasan/pembinaan berlaku
untuk satu lokasi TPP.
6) TPP yang berada di wilayah Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pusat seperti
rumah sakit vertikal, balai pelatihan,
dan wilayah khusus milik Pusat, maka
label pengawasan/pembinaan
diberikan oleh Pemerintah Daerah
setempat. contoh: Lembaga
Pemasyarakatan/Lapas, Stasiun
Kereta Api, dan Terminal Kelas A.
7) Penyelenggaraan pelaksanaan
pengawasan melalui:
a) Pemberian label pengawasan/
pembinaan.
b) Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL).
c) Uji petik pemeriksaan sampel
pangan.
d) Setiap TPP dapat mencantumkan
komposisi bahan pangan dari
produk yang dihasilkan dan dapat
diakses dengan mudah oleh
konsumen.
8) Penilaian mandiri (self assessment)
oleh pelaku usaha sesuai dengan
format yang berlaku.
9) Pengawasan dilakukan oleh:
a) Kementerian Kesehatan
b) Dinas Kesehatan
10) Hasil pengawasan:
a) Dinas kesehatan kabupaten/kota
jdih.kemkes.go.id
- 74 -
melaporkan secara berjenjang

sampai ke Kementerian Kesehatan.
b) Otoritas kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas darat
negara melaporkan Kepada
Direktorat Jenderal pengampu
program.
11) Label pengawasan/pembinaan
diberikan oleh dinas kesehatan atau
Otoritas kesehatan bandar udara,
negara.
12) Tata cara pemberian label
pengawasan/pembinaan:
a) Pendataan pedagang
(pengelola/pemilik/penanggung
jawab) oleh dinas kesehatan atau
Otoritas kesehatan bandar udara,
negara.
b) Dinas kesehatan/ Otoritas kesehatan

bandar udara, pelabuhan, atau
lintas batas darat negara melakukan
IKL, bila memungkinkan dapat
dilakukan pemeriksaan sampel
pangan dengan rapid test atau
pemeriksaan laboratorium.
c) Memberikan penyuluhan keamanan

pangan siap saji bagi
pengelola/pemilik/penanggung
jawab dan penjamah pangan dengan
cara:
(1) Pengelola/pemilik/penanggung
jawab dan penjamah pangan
dikumpulkan di salah satu
jdih.kemkes.go.id
- 75 -
tempat dan diberikan

penyuluhan keamanan pangan
siap saji.
(2) Dinas kesehatan atau Otoritas

kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas
darat negara, secara aktif
melakukan penyuluhan
keamanan pangan siap saji di
lokasi TPP.
(3) Pelaku usaha
(pengelola/pemilik/
penanggung jawab) dan
penjamah pangan yang sudah
mengikuti penyuluhan dapat
diberikan sertifikat.
d) Setelah IKL memenuhi syarat maka
dinas kesehatan/Otoritas kesehatan
bandar udara, pelabuhan, atau
lintas batas darat negara dapat
memberikan label pengawasan/
pembinaan yang ditempelkan di
tempat yang terlihat pengunjung.
e) Label pengawasan/pembinaan
berlaku untuk satu lokasi TPP.
f) TPP yang berada di wilayah Unit

Pelaksana Teknis (UPT) Pusat seperti
rumah sakit vertikal, balai pelatihan,
dan wilayah khusus milik Pusat,
maka label pengawasan/pembinaan
diberikan oleh Pemerintah Daerah
setempat. contoh: lembaga
pemasyarakatan/lapas, stasiun
kereta api, dan terminal kelas A.
g) Dalam label pengawasan/pembinaan
jdih.kemkes.go.id
- 76 -
tercantum:
(1) Ukuran label 10 cm x 17 cm;

(2) Logo dinas kesehatan/ otoritas
kesehatan bandar udara,
pelabuhan, atau lintas batas
darat negara ada di sebelah kiri
atas;
(3) Logo GERMAS ada di sebelah
kanan atas;
(4) Nomor dan tanggal pemeriksaan
ada di sebelah kiri bawah;
(5) Tanda tangan pejabat
berwenang ada di sebelah kanan
bawah;
(6) Masa berlaku maksimal 2 (dua)
tahun; dan
(7) Tulisan memenuhi syarat.
c. Pembinaan
1) Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Otoritas kesehatan
bandar udara, pelabuhan, atau lintas
batas darat negara berkewajiban
melaksanakan pembinaan terhadap
petugas kesehatan lingkungan melalui
kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
Teknis, Advokasi dan Sosialisasi dan
jdih.kemkes.go.id
- 77 -
Bimbingan Teknis.
2) Pembinaan dilakukan secara berkala,
baik secara terpadu maupun masing-
masing sesuai kewenangan.
d. Pelaporan
Dinas kesehatan provinsi dan
kabupaten/kota melakukan pelaporan
terintegrasi secara elektronik (emonev)
untuk kebutuhan tindak lanjut evaluasi
program dalam pembinaan dan pengawasan
antara lain:
a) Data hasil IKL berbasis risiko;
b) Data KLB Keracunan Pangan; dan
c) Data TPP yang sudah memiliki label
pengawasan/pembinaan.
e. Saluran pengaduan masyarakat

Saluran pengaduan pengawasan
pelaksanaan perizinan usaha pangan
olahan siap saji dilaksanakan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota otoritas
kesehatan bandar udara, pelabuhan, atau
lintas batas darat negara sesuai
kewenangannya melalui hotline, nomor
telepon, media sosial, surat elektronik.
f. Perangkat Pengawasan/kuesioner
Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(Terlampir)
jdih.kemkes.go.id
- 78 -
Form IKL Rumah Makan

RUMAH MAKAN GOLONGAN A1 DAN A2
Nama Rumah Makan

: ….……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Penanggung Jawab : ………………………………………………………………
Jumlah Penjamah
Pangan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha
(NIB) : ………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………
Tipe Rumah Makan
:Golongan A1 / Golongan A2 *
(*coret yang tidak perlu)
Lingkari
pada nilai
jika
No Kriteria Penilaian persyarat
an tidak
terpenuhi
A1 A2
1 Lokasi bebas banjir 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1 1
3 1 1
penyakit
4 Tenda tidak bocor (kedap air), kuat dan mudah dibersihkan NA 2
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area tempat makan konsumen bersih 1 1
Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, maka
2 1
abaikan persyaratan ini) 1
Ventilasi udara baik (bisa menggunakan ventilasi udara
3 1 1
alami atau buatan)
Memiliki tempat sampah: 1 1
4
a. Tertutup rapat 1 1
jdih.kemkes.go.id
- 79 -
Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan

b. 2 2
teratur
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3 3
5
b. Utuh/rata 1 1
c. Kedap air 1 1
Peralatan yang digunakan untuk penyajian (piring, sendok,
panci dan lainnya):
a. Bersih 3 3
6
b. Utuh 2 2
c. Aman bagi kesehatan 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup
7 3 3
(tudung saji) atau di dalam lemari display yang tertutup
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong
dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah
8 3 3
50C (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas
9 3 3
dengan suhu di atas 600C (wadah dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu
10 ruang dikonsumsi maksimal 4 jam setelah dimasak, jika 3 3
masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
11 3 3
Personel yang menyentuh uang saat melayani pembayaran,
12 tidak menyentuh pangan secara langsung sebelum 3 3
melakukan cuci tangan atau menggunakan hand
sanitizer
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2 2
2 Tersedia akses jamban/toilet yang mudah diakses 2 2
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan,
yang:
a. Menggunakan air mengalir 2 2
3
Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi
b. (kamar mandi, jamban, kamar mandi umum, sungai, 3 3
atau air permukaan seperti danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan: 3 3
4 a. Air mengalir 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih
6 2 2
terlindung dari bahan kimia, serta vektor dan binatang
jdih.kemkes.go.id
- 80 -
pembawa penyakit
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih

7 2 2
terhindar dari vektor dan binatang pembawa penyakit
Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke
8 2 NA
kamar mandi atau jamban
9 3 3
Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan
10 3 3
bersebelahan dengan bahan pangan
Lantai:
11 a. Rata 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 NA
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 NA
Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah
12 b. dilepas dan dibersihkan 1 NA
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka

c. 1 NA
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan
Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok
d. 2 2
atau berkarat)
Pangan yang disimpan di kulkas, dengan kondisi:
a. Bersih 2 NA
3 Tersusun rapi sesuai jenis pangan (matang di atas dan
b. 2 NA
mentah di bagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 NA
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut
a. jenisnya dalam wadah yang bersih, dan tara pangan 2 2
(food grade)
4 b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2 2
c. Tidak terdapat bahan pangan yang kadaluwarsa 2 2
Tertutup untuk mencegah akses vektor dan binatang
d. 2 2
pembawa penyakit
C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2 2
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci
2 2 2
dengan air mengalir sebelum dimasak
3 Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar 2 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 81 -
sempurna
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna
c. 3 3
kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
d. 3 3
sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain
e. (cincin, gelang, bros dan lain-lain) ketika mengolah 3 3
pangan
1. Tidak merokok 3 3
5 2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3
3. Tidak meludah sembarangan 3 3
f.
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Tidak menggaruk-garuk atau menyentuh anggota
badan yang kotor dan kemudian langsung menyentuh 3 3
pangan
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
g. tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit 3 3
makanan)
h. perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan 3 3
kondisi bersih
Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 (satu)
i. 2 2
kali dalam setahun
Penjamah pangan sudah mendapat penyuluhan
j. 3 3
Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak berkarat 3 3
c. Tara pangan (food grade) 3 3
1 d. Bersih sebelum digunakan 3 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
f. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
g. 3 3
ulang dan food grade
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu
2 dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk 2 2
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang
3 2 2
(tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng)
Penyajian Pangan Matang
Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi
1 3 3
4 (empat) jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 82 -
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong

dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah
4 3 3
5oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/
(coolbox)
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan
5 matang, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi 3 3
standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu
6 3 3
konsumsi dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum memenuhi standar kualitas air minum/air
7 3 3
yang sudah diolah/dimasak
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan 3 3
8 b. Gelas bersih dan tara pangan 3 3
c. Sendok bersih dan tara pangan 3 3
d. Sedotan bersih dan tara pangan 3 3
Pengemasan dilakukan secara higiene (personel cuci tangan
1 3 3
dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup
2 3 3
dan tara pangan (food grade)
D Catatan Lain

Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 225) *100)
Skor Inspeksi: ………………..

Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan

Pengelola/Pemilik TPP
jdih.kemkes.go.id
- 83 -

GERAI PANGAN JAJANAN
Nama Gerai Pangan
Jajanan : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………
(NIB) : ………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………
Lokasi Dapur Gerai
Pangan : …………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………
Lingkari pada nilai

No Kriteria Penilaian jika persyaratan
tidak terpenuhi
Inspeksi Area Lokasi Sekitar Gerai Jajanan
2 1
Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang
3 1
pembawa penyakit
Memiliki tenda/atap pelindung jika beroperasi
4 1
pada bangunan semi permanen
Jika menggunakan tenda:
5 a. Bahan kuat dan mudah dibersihkan 1
b. Kedap air 1
Inspeksi Tempat Penjualan Pangan
A Personel
Penjual pangan:
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3
b. 3
1
air mengalir secara berkala sebelum
c. 3
menanggani pangan atau menggunakan
hand sanitizer secara teratur
jdih.kemkes.go.id
- 84 -
Mengambil pangan matang

d. menggunakan sarung tangan atau alat 3
bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
e. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3
f. 2
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Sudah mendapatkan penyuluhan
g. 3
Personil yang melayani pembayaran tidak
h. menyentuh pangan yang terbuka secara 3
langsung sebelum mencuci tangan
Tidak merokok pada saat menangani
i. 3
pangan
Tidak menggaruk-garuk anggota badan
dan langsung menangani pangan tanpa
j. 3
terlebih dahulu mencuci tangan atau
menggunakan hand sanitizer
Penyimpanan dan Pengemasan Pangan
B
Matang
Meja atau rak penyimpanan pangan bersih
1 1
dan kuat
2 3
wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
3 2
4 sudah dikonsumsi 4 (empat) jam setelah 3
matang
Pangan matang panas dijaga pada suhu >
5 3
60°C
6 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3
seperti buah potong dan salad disimpan dalam
7 suhu yang aman yaitu di bawah 5oC (lemari 3
pendingin) atu di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Jika menggunakan es batu, maka es batu
8 dibuat dari air matang/sudah dimasak atau 3
berasal dari sumber yang terpercaya
9 Tidak terdapat pangan yang busuk/basi 3
Air untuk minum memenuhi standar kualitas
10 3
11 Tempat yang digunakan untuk menyajikan
jdih.kemkes.go.id
- 85 -
pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3
b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3
Sendok bersih dan tara pangan/food
c. 3
grade
Sedotan bersih dan tara pangan/food
d. 3
grade
12 3
penyakit pada area penyajian pangan
Tersedia tempat sampah (dapat menggunakan
13 tempat sampah khusus atau plastik untuk 2
menampung sampah sementara)
Lap/kain majun yang digunakan untuk
14 mengelap permukaan peralatan atau meja 2
bersih dan rutin diganti
Total Nilai Ketidaksesuaian
Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 – ((Total Ketidaksesuaian / 83) *100)

Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP
jdih.kemkes.go.id
- 86 -

GERAI PANGAN JAJANAN KELILING GOLONGAN A1 DAN A2
Penanggung jawab : ……………………………………………………………
Jenis makanan yang dijual : ……………………………………………………………
Kendaraan yang digunakan : (lingkari salah satu)
a. Pikulan d. Sepeda
b. Gerobak e. Motor
c. Becak/roda tiga f. Mobil
Alamat rumah Pedagang
/dapur : ………………………………………………………………
……………………………………………………………....
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d ……………………
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
(NIB) : ............................................................................
Nama Pemeriksa : ……………………….......…………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………....……………………………………
Instansi/Wilayah Kerja IKL : ………………………………...……………………………
Tipe Jajanan Keliling : Golongan A1 / Golongan A2*
(coret yang tidak sesuai)
Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan tidak
terpenuhi
A1 A2
A Umum
Jalur penjualan yang dilalui memungkinkan
pedagang untuk mengakses air yang aman dan
1 2 2
jamban/toilet yang bisa digunakan oleh
pedagang
Tersedia air bersih untuk cuci tangan penjual,
2 3 3
lap bersih atau tisu basah sekali pakai
B Personel
1 Penjual pangan:
jdih.kemkes.go.id
- 87 -
a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3

b. 3 3
air mengalir secara berkala sebelum
c. 3 3
menangani pangan atau menggunakan
hand sanitizer secara teratur
Setelah menyentuh uang, tidak menyentuh
d. 3 3
pangan secara langsung
e. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3
f. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3
Perilaku personel:
1. Tidak menggunakan cincin dan
perhiasan lain ketika menangani 2 2
pangan
2. Tidak merokok pada saat menangani
g. 3 3
pangan
3. Tidak bersin atau batuk langsung di
3 3
atas pangan yang terbuka
4. Tidak meludah sembarangan pada saat
2 2
menangani pangan
5. Tidak menangani pangan secara
langsung setelah menggaruk-garuk
anggota badan tanpa mencuci tangan 3 3
atau menggunakan hand sanitizer
terlebih dahulu
Personel menggunakan pakaian yang
h. 2 2
bersih pada saat menangani pangan
i. 2 2
Sudah mendapatkan penyuluhan
j. 2 2
C Alat Angkut/Gerobak Pangan
Alat angkut/gerobak pangan dapat melindungi
1 2 2
pangan
2 Kondisi baik dan laik jalan 1 1
3 Bersih 2 2
Tempat penyimpanan pangan
4
a. Disimpan dalam wadah yang tara pangan 2 2
jdih.kemkes.go.id
- 88 -
b. Tempat penyimpanan bersih dan rata 3 3

c. Wadah penyimpanan tidak rusak 3 3
Pangan matang tidak dicampur
d. 3 3
penyimpanannya dengan pangan mentah
Pangan yang tidak dikemas disajikan
e. 3 3
dalam lemari display yang tertutup
Tidak ada bebas vektor dan binatang
f. 3 3
pembawa penyakit
D Peralatan masak / makan
Alat yang digunakan untuk mengolah pangan
1 2 2
baik (tidak kotor, berkarat atau rusak)
Menggunakan alat makan sekali pakai baik
2 alami (daun) atau buatan yang memiliki logo 3 3
tara pangan (food grade).
Untuk pencucian peralatan makan yang bukan
sekali pakai, pencucian menggunakan sumber
air yang aman, mengalir dan tidak di
3 jamban/toilet (pedagang harus menyediakan 3 3
ember atau galon yang dimodifikasi yang
memungkinan pencucian peralatan
menggunakan air yang mengalir)
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun
4 selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara 3 3
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
E Pangan Yang Dijual
Jika menggunakan es batu, maka es batu
1 dibuat dari air matang/sudah dimasak atau 3 3
berasal dari sumber yang terpercaya
Bahan pangan dalam kemasan (contoh: saos,
kecap):
2 a. Terdaftar 2 2
b. Berlabel 2 2
c. Tidak kedaluwarsa 3 3
Bahan pangan:
Dibersihkan dan dicuci sebelum dimasak
a. 2 3
atau dimakan
Dimasak secara sempurna sebelum
b. 2 NA
disajikan
3 Pangan segar yang langsung dikonsumsi
seperti buah potong dan salad disimpan
c. dalam suhu yang aman yaitu di bawah NA 2
5oC (lemari pendingin) atau di wadah
bersuhu dingin/(coolbox)
d. Tempat bumbu tertutup rapat 2 2
4 Pangan siap saji berkuah disimpan dalam 3 NA
jdih.kemkes.go.id
- 89 -
kondisi panas dengan suhu di atas 60oC (wadah

dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan
disimpan pada suhu ruang sebaiknya
5 dikonsumsi maksimal 4 (empat) jam setelah 3 3
dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus
dilakukan pemanasan ulang
Menyediakan tempat sampah khusus atau
6 1 1
sementara
Catatan Lain

Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP
jdih.kemkes.go.id
- 90 -

DAPUR GERAI PANGAN JAJANAN
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………
Jumlah Penjamah
Pangan : …………………………………………………………………
Nomor Izin Berusaha
(NIB) : …………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………
Lokasi Gerai Pangan
Jajanan : …………………………………………………………………
Lingkari pada nilai

No Kriteria Penilaian jika persyaratan
tidak terpenuhi
2 1
3 1
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2
2 Tersedia akses jamban/toilet 2
Tersedia tempat pencucian peralatan
dan bahan pangan:
a. Menggunakan air mengalir 2
Pencucian tidak dilakukan di area
3
sumber kontaminasi (kamar mandi,
b. jamban, kamar mandi umum, 3
sungai, atau air permukaan seperti
danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan: 3
4 a. Air mengalir 3
b. Sabun cuci tangan 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan
yang bersih terlindung dari bahan kimia,
6 2
serta vektor dan binatang
pembawa penyakit
Tersedia tempat penyimpanan peralatan
7 yang bersih dan terhindar dari bebas 2
Tempat penyimpanan bukan merupakan
8 2
jalur akses ke kamar mandi atau jamban
9 penyakit atau hewan peliharaan 3
berkeliaran di area ini
jdih.kemkes.go.id
- 91 -
Bahan kimia (insektisida dan lainnya)

10 tidak disimpan bersebelahan dengan 3
bahan pangan
Lantai:
11 a. Rata 1
b. Mudah dibersihkan 1
Dinding dapur khususnya dekat tempat
memask:
12 a. Tidak mengelupas 2
b. Tidak retak 2
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1
Jika terbuka, memiliki kasa anti
13 b. serangga yang mudah dilepas dan 1
dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air
c. conditioner maka kondisi terawat, 1
berfungsi dan bersih
Pemilihan dan Penyimpanan Bahan
B
Pangan
Bahan pangan:
a. Mutu baik 1
1
b. Utuh dan tidak rusak 1
c. Tidak busuk
a. Memiliki label 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2
2 c. Tidak kedaluwarsa 2
Kemasan tidak rusak
d. (menggelembung, bocor, penyok atau 2
berkarat)
Jika menggunakan es batu, maka es
batu dibuat dari air matang/sudah
3 2
dimasak atau berasal dari sumber yang
terpercaya
Jika terdapat pangan yang disimpan di
kulkas, maka kondisinya:
a. Bersih 2
4 Tersusun rapi sesuai jenis pangan
b. (matang di atas dan mentah di 2
bagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan
dikelompokkan menurut jenisnya
a. 2
dalam wadah yang bersih, dan tara
pangan (food grade)
5 Disimpan pada suhu yang tepat
b. 2
sesuai jenisnya
Penyimpanan menerapkan prinsip
c. First In First Out (FIFO) dan First 2
Expired First Out (FEFO)
jdih.kemkes.go.id
- 92 -
Tertutup untuk mencegah akses

d. bebas vektor dan binatang pembawa 2
penyakit
Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan
C
Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2
Bahan pangan yang akan digunakan
2 dibersihkan dan dicuci dengan air 2
mengalir sebelum dimasak
Melakukan thawing/pelunakan dengan
3 2
benar
Pangan dimasak dengan suhu yang
4 3
sesuai dan matang sempurna
Sehat dan bebas dari penyakit
a. 3
menular
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
c. 3
Selalu mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir sebelum dan
d. 3
secara berkala saat mengolah
pangan
aksesoris lain (cincin, gelang, bros
e. 3
dan lain-lain) ketika mengolah
pangan
5 1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas
3
pangan langsung
3. Tidak meludah sembarangan 3
4. Tidak mengunyah
f. 3
makanan/permen
5. Tidak menggaruk-garuk anggota
badan tanpa mencuci tangan atau
menggunakan hand sanitizer 3
sebelum menangani pangan
kembali
menggunakan sarung tangan atau
g. 3
alat bantu (contoh sendok, penjapit
makanan)
Jika terluka maka luka ditutup
dengan perban/sejenisnya dan
h. 3
ditutup penutup tahan air
dan kondisi bersih
jdih.kemkes.go.id
- 93 -

PANGAN JAJANAN KELILING GOLONGAN B (FOOD TRUCKS)
Nama Usaha : ………………………………………………………………

(NIB) : .............................................................................
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Polisi Kendaraan : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d …………………….
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
Lingkari pada nilai
No Kriteria Penilaian jika persyaratan tidak
terpenuhi
Inspeksi Lokasi Berjualan
Lebih dari separuh tempat berjualan pada
lokasi yang tidak melanggar ketertiban dan
1 1
keindahan atau sesuai dengan peraturan
daerah setempat.
2 1
3 1
Rute yang dilalui memungkinkan untuk
4 2
mengakses air aman
Rute yang dilalui memungkinkan penjual dan
5 1
konsumen untuk mengakses toilet/jamban
Tersedia saluran tempat membuang limbah
6 1
cair pada lokasi berjualan
Inspeksi Kondisi Umum Truk Pangan
Truk pangan:
1 a. Kondisi ban baik 1
b. Bersih 1
Tersedia tangki tempat penampung air dalam
keadaan bersih yang dilengkapi tutup yang
2 2
aman serta dilengkapi inlet untuk mengisi
ulang air dan outlet untuk pembersihan
Pintu penutup luar membuka ke bagian atas
3 dilengkapi penyangga (termasuk fasilitas unit 1
pendukung)
Tempat bahan bakar (gas, dan lain-lain)
dirancang sedemikian rupa sehingga tidak
4 1
bertumpuk dalam ruang persiapan dan tidak
terpapar panas berlebihan
Keselamatan, Keamanan dan Kesehatan
Kerja
jdih.kemkes.go.id
- 94 -

yang mudah dijangkau untuk situasi darurat
1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang
jelas
Penjamah dapat menunjukkan cara
2 1
penggunaan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1
4 1
Inspeksi Penjamah Pangan
Personel yang bekerja:
a. Sehat 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
c. 2
digunakan di tempat kerja
d. 3
e. air mengalir sebelum dan secara berkala 3
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan 3
lain-lain) ketika mengolah pangan
1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan
3
1 langsung
3. Tidak meludah 3
g. 4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menangani pangan langsung
setelah menggaruk-garuk anggota badan
tanpa mencuci tangan atau 3
menggunakan hand sanitizer terlebih
dahulu
h. menggunakan sarung tangan atau alat 3
bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3
Pernah mengikuti penyuluhan keamanan
k. 3
pangan siap saji
1
l.
Inspeksi Area Persiapan & Penyajian Pangan

A Umum
jdih.kemkes.go.id
- 95 -
Bagian dalam kendaraan:

a. Bersih dan mudah dibersihkan 2
1 b. Terbuat dari bahan yang kuat 1
c. Lantai rata dan tidak berlubang 1
Tersedia tangki atau tempat penyimpanan air
minum “yang tidak terbuat dari stainless steel
2 dan aluminium”, terletak di luar tempat 1
penyimpanan pangan dan tidak berada di
bawah pipa saluran (plumbing)
Pencahayaan cukup terang di area
3 2
pengolahan/persiapan pangan
Tersedia tempat sampah: 2
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1
c. 3
dengan pedal kaki)
4
d. Dilapisi plastik 1
e. 1
Frekuensi pembuangan cukup (tidak
f. 2
terdapat sampah yang menumpuk)
Tidak ada bebas vektor dan binatang
5 3
pembawa penyakit di area ini
Metode pengendalian bebas vektor dan
6 binatang pembawa penyakit tidak 3
menggunakan racun
Bahan kimia non pangan yang berada di area
ini tidak disimpan bersebelahan dengan
7 3
pangan atau bahan pangan dan memiliki
identitas lengkap
B Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia tempat mencuci tangan, dengan: 3
a. Petunjuk cuci tangan 2
b. Sabun cuci tangan 3
1
c. Tersedia air mengalir 3
Pengering tangan (bisa hand dryer atau
d. 2
tisu dan bukan serbet)
Tersedia lap atau tisu sekali pakai untuk
2 2
membersihkan tangan penjamah pangan
3 Tersedia handuk untuk menyeka keringat 2
C Peralatan
a. Bahan kuat 2
b. alat pengaduk) 3
c. Tidak berkarat 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3
f. kering 2
Berbeda untuk pangan matang dan
g. 3
pangan mentah
jdih.kemkes.go.id
- 96 -
Peralatan masak/makan sekali pakai

h. 3
tidak dipakai ulang dan food grade
Peralatan personal yang tidak diperlukan
2 tidak diletakkan di area 2
pengolahan/penyiapan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum
3 kotor terbuat dari bahan yang kuat dan 2
mudah dibersihkan
Tersedia tempat khusus untuk mencuci
4 2
peralatan makan/minum
Tersedia lap untuk membersihkan peralatan
5 2
dan permukaan kerja yang bersih
Teko, penggorengan yang menggunakan
minyak dan peralatan serupa dilengkapi
6 1
tutup yang berpengait untuk mencegah
tumpahan saat bergerak
Tersedia hood atau ventilasi mekanis pada
bagian atas setiap alat masak untuk
7 1
menghilangkan bau, asap, uap, minyak dan
uap panas secara efektif
Tempat Penyimpanan Bahan
D
Pangan/Pangan
Tempat penyimpanan bahan pangan/bumbu:
a. Tertutup 1
Bebas bebas vektor dan binatang
1 b. 3
pembawa penyakit
Bahan kuat, kedap air dan mudah
c. 1
dibersihkan
Tempat penyimpanan bahan pangan matang:
a. Tertutup 1
Bebas bebas vektor dan binatang
b. 3
2 pembawa penyakit
c. Terpisah dengan bahan pangan mentah 3
d. 1
dibersihkan
Tempat penyimpanan peralatan
makan/minum:
a. Tertutup 1
3 Bebas vektor dan binatang pembawa
b. 3
penyakit
c. 1
dibersihkan
Tempat penyimpanan lainnya
Tersedia tempat penyimpanan lap tangan
a. 1
bersih dan kotor
4
Tersedia tempat penyimpanan lap untuk
b. membersihkan peralatan dan permukaan 1
bersih dan kotor
Jika digunakan untuk menyimpan
5 pangan matang dan mentah:
a. 1. Penyimpanan tidak bersebelahan 3
2. Kondisi pangan mentah atau matang 3
jdih.kemkes.go.id
- 97 -
tertutup rapat
b. Kondisi bersih 2
c. Beroperasi dengan baik (suhu tercapai) 2
Bahan mentah seluruhnya terlihat dalam
6 kondisi memenuhi syarat secara organoleptik 3
(warna, bau, bentuk)
Bahan baku pangan dalam kemasan
7 terdaftar/memiliki izin edar, tidak 3
kedaluwarsa dan kemasan tidak rusak
E Proses Pengolahan Pangan
Seluruh bahan mentah dicuci terlebih dahulu
1 2
dengan air mengalir sebelum diolah
Pengolahan menghasilkan pangan matang
2 3
sempurna
Tidak menggunakan bahan tambahan
3 3
pangan yang dilarang
F Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene
1 (personil cuci tangan dan menggunakan 3
sarung tangan dengan kondisi baik)
2 3
wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Kemasan pangan
Tersedia kemasan pangan yang sudah
dilengkapi merek/nama usaha, alamat
a. 1
lengkap dan nomor telepon yang bisa
dihubungi oleh seluruh konsumen
3
Pada kemasan bisa ditulis atau tertulis
b. tanggal produksi atau tanggal 1
kadaluwarsa
Tutup kemasan diberi segel (selotip polos
c. 1
atau bertuliskan merek/nama usaha)
G Penyajian Pangan Matang
1 sudah dikonsumsi 4 (empat) jam setelah 3
matang
Pangan matang panas dijaga pada suhu
2 3
>60°C
Pangan matang dingin dijaga pada suhu
3 3
<5°C
seperti buah potong dan salad disimpan
4 dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5oC 3
(lemari pendingin) atau di wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Jika terdapat menu yang menggunakan es
5 batu maka es batu dibuat dari air minum/air 3
yang sudah diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui
6 batas waktu konsumsi dan suhu 3
penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan standar
7 3
jdih.kemkes.go.id
- 98 -
diolah/dimasak
Tempat yang digunakan untuk menyajikan

pangan (piring dan gelas) dan pendukungnya
8 3
(sendok, garpu, sedotan, dan lainnya) dalam
kondisi bersih dan tara pangan
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 - ((Total ketidaksesuaian / 217) *100)

Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP
jdih.kemkes.go.id
- 99 -

SENTRA PANGAN JAJANAN/KANTIN ATAU USAHA SEJENIS
Nama Sentra Pangan/

Kantin : ………………………………………………………………
(NIB) : ............................................................................
Alamat : ……………………………………....………………………
Penanggung Jawab : …………………………......………………………………
Jumlah Gerai : ………………………………………………………………
Data Gerai : (isi data sesuai dengan gerai yang terdapat di
sentra pangan jajanan//kantin)
No Nama TPP Jumlah Penjamah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………...

Formulir Pengelola
Lingkari
pada nilai
jika
No Kriteria Penilaian
persyaratan
tidak
terpenuhi
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
3 1
penyakit
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen / Pengelolaan
Gedung/Sentra/Kantin
1 Area tempat makan bersih 1
Jika terdapat dinding, maka dinding ruang makan
2 1
bersih
3 Ventilasi udara baik 1
Memiliki tempat sampah: 1
4 a. Tertutup rapat 1
b. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi 2
jdih.kemkes.go.id
- 100 -
pembuangan teratur
c. Jumlah cukup 1
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3
5
b. Utuh/rata 1
c. Kedap air 1
Tidak ada bebas vektor dan binatang pembawa penyakit
6 3
atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini
Wastafel pengunjung: 3
a. Jumlah cukup 1
b. Tersedia air mengalir 3
7 c. Tersedia sabun cuci tangan 3
Tersedia pengering tangan (lap tangan yang
d. 2
bersih/tisu/mesin pengering tangan)
Toilet pengunjung dan pekerja (akses toilet):
a. Jumlah cukup 1
8 b. Terpisah bagi laki-laki dan perempuan 1
Dilengkapi sabun cuci tangan atau wastafel untuk
c. 3
cuci tangan setelah dari toilet
9 Tersedia media pesan-pesan kesehatan 1
10 Tersedia kasir 2
11 Tersedia tanda peringatan/bahaya (ALARM bahaya) 1
12 Terpasang rambu-rambu jalur evakuasi 1
Tersedia APAR, yang: 1
a. Tidak kedaluawarsa 1
13
b. Mudah terlihat dan terjangkau 1
c. Terdapat petunjuk pemakaian 1
Tersedia alat P3K dan obat yang tidak kadaluwarsa,
14 jelas dan ada keterangan instruksi yang mudah 1
dimengerti.
Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR) diberlakukan di
15 1
dalam sentra pangan jajanan/kantin dan sekitarnya
Tersedia sumber air yang aman untuk pencucian
16 3
pangan dan peralatan
Total Ketidaksesuaian Pengelola
Formulir masing-masing gerai

Lingkari pada nilai jika persyaratan
No Kriteria Penilaian
tidak terpenuhi
Inspeksi Penyiapan TPP
Pangan untuk masing-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
masing TPP
A Umum
Tersedia tempat
pencucian peralatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dan bahan pangan:
Menggunakan air
a. mengalir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1
Pencucian tidak
dilakukan di area
b. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sumber
kontaminasi
jdih.kemkes.go.id
- 101 -
(kamar mandi,
jamban, kamar
mandi umum)
Tersedia tempat cuci
tangan, dengan:
2 a. Air mengalir 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Tersedia tempat
3 sampah yang tertutup 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Tersedia tempat
penyimpanan pangan
yang bersih terlindung
4 dari bahan kimia, serta 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
vektor dan binatang
pembawa penyakit
Tersedia tempat
penyimpanan peralatan
yang bersih terhindar
5 dari vektor dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
binatang pembawa
penyakit
Tempat penyimpanan
bukan merupakan jalur
6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
akses ke kamar mandi
atau jamban
Tidak ada vektor dan
binatang pembawa
7 penyakit atau hewan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
peliharaan berkeliaran
di area ini
Tidak ada bahan kimia
non pangan yang
8 disimpan bersebelahan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dengan bahan pangan
atau pangan matang
Lantai:
a. Rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9
Mudah
b. dibersihkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Memiliki ventilasi
udara, dengan: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bahan kuat dan
a. tahan lama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika terbuka,
memiliki kasa anti
b. serangga yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 mudah dilepas dan
dibersihkan
Jika menggunakan
exhaust atau air
conditioner maka
c. kondisi terawat, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
berfungsi dan
bersih
jdih.kemkes.go.id
- 102 -
Pemilihan dan
B Penyimpanan Bahan
Pangan
Bahan pangan:
a. Mutu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
Utuh dan tidak
b. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
rusak
Bahan baku pangan
dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Terdaftar atau ada
b. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
izin edar
2 c. Tidak kadaluwarsa 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Kemasan tidak
rusak
d. (menggelembung, 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bocor, penyok atau
berkarat)
Jika terdapat kulkas
untuk menyimpanan
pangan, maka:
a. Bersih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Tersusun rapi
3
sesuai jenis
b. pangan (matang di 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
atas dan mentah
di bagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah
dan
dikelompokkan
menurut jenisnya
a. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dalam wadah yang
bersih, dan tara
pangan (food
grade)
Disimpan pada
b. suhu yang tepat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 sesuai jenisnya
Penyimpanan
menerapkan
prinsip First In
c. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
First Out (FIFO)
dan First Expired
First Out (FEFO)
Tertutup untuk
mencegah akses
d. bebas vektor dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
binatang pembawa
penyakit
jdih.kemkes.go.id
- 103 -
Persiapan dan
C Pengolahan/Pemasaka
n Pangan
Pencahayaan cukup
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
terang
Bahan pangan yang
akan digunakan
2 dibersihkan dan dicuci 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dengan air mengalir
sebelum dimasak
Melakukan
3 thawing/pelunakan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dengan benar
Pangan dimasak
dengan suhu yang
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sesuai dan matang
sempurna
Personel yang bekerja
pada area ini:
Sehat dan bebas
a. dari penyakit 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
menular
Menggunakan APD
(Alat Pelindung
Diri):
b. 1. Celemek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2. Masker 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3.Hairnet/penutup
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
rambut
Berkuku pendek,
bersih dan tidak
c. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
memakai pewarna
kuku
Selalu mencuci
5 tangan dengan
sabun dan air
d. mengalir sebelum 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan secara berkala
saat mengolah
pangan
Tidak
menggunakan
perhiasan dan
aksesoris lain
e. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
(cincin, gelang,
bros, dan lain-lain)
ketika mengolah
pangan
Pada saat
mengolah pangan:
f. 1. Tidak merokok 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2. Tidak bersin 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
jdih.kemkes.go.id
- 104 -
atau batuk di atas

pangan langsung
3. Tidak meludah
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sembarangan
4. Tidak
mengunyah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
makanan/permen
5. Tidak
menangani pangan
langsung setelah
menggaruk-garuk
anggota badan
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tanpa mencuci
tangan atau
menggunakan
hand sanitizer
terlebih dahulu
Mengambil pangan
matang
menggunakan
g. sarung tangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
atau alat bantu
(contoh sendok,
penjapit makanan)
Jika terluka maka
luka ditutup
dengan
h. perban/sejenisnya 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan ditutup
penutup tahan air
dan kondisi bersih
Melakukan
pemeriksaan
i. kesehatan minimal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 kali dalam
setahun
Sudah
mendapatkan
j. penyuluhan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
keamanan pangan
siap saji
Peralatan (termasuk
meja tempat
pengolahan)
Peralatan untuk
pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Tidak berkarat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Tara pangan (food
1 c. grade) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Bersih sebelum
d. digunakan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Setelah digunakan
e. kondisi bersih dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
jdih.kemkes.go.id
- 105 -
kering
Berbeda untuk
pangan matang
f. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan pangan
mentah
Peralatan
masak/makan
g. sekali pakai tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dipakai ulang dan
food grade
Alat pengering
peralatan seperti
lap/kain majun selalu
2 dalam kondisi bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan diganti secara rutin
untuk menghindari
kontaminasi silang
Peralatan pembersih
tidak menyebabkan
kontaminasi silang
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
(tidak boleh
menggunakan sapu
ijuk atau kemoceng)
Penyajian Pangan
Matang
Pangan matang yang
mudah rusak harus
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sudah dikonsumsi 4
jam setelah matang
Pangan matang panas
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dijaga pada suhu >60°C
Pangan matang dingin
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dijaga pada suhu < 5°C
Jika terdapat menu
pangan segar yang
langsung dikonsumsi
seperti buah potong
dan salad, maka
pangan tersebut
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
disimpan dalam suhu
yang aman yaitu di
bawah 5oC (lemari
pendingin) atau di
wadah bersuhu
dingin/(coolbox)
Es batu sebagai pangan
dibuat dari air
5 matang/sudah dimasak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
atau dari sumber
terpercaya
Pangan matang sisa
yang sudah melampaui
6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
batas waktu konsumsi
dan suhu penyimpanan
jdih.kemkes.go.id
- 106 -
tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum

sesuai dengan standar
7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
kualitas air minum/air
sudah diolah/dimasak
Pangan yang tidak
dikemas harus
disajikan dengan
8 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
penutup (tudung saji)
atau di dalam lemari
display yang tertutup
Tempat memajang
pangan matang tidak
9 terjadi kontak dengan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
vektor dan binatang
pembawa penyakit.
Pengemasan Pangan
Matang
Pengemasan dilakukan
secara higiene (personil
cuci tangan dan
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
menggunakan sarung
tangan dengan kondisi
baik)
Pengemasan pangan
matang harus dalam
2 wadah tertutup dan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tara pangan (food
grade)
D Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi

Skor Pengelola Sentra/Kantin = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 52) *100)
Skor TPP = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 170) *100)
Skor Inspeksi
Penge- TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP
lola 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan: Sentra pangan jajanan/kantin dinyatakan memenuhi syarat

ketika SEMUA GERAI yang berada dalam sentra tersebut “memenuhi
jdih.kemkes.go.id
- 107 -
syarat”.
Kesimpulan:
Tanda Tangan Tanda Tangan

Petugas Pemeriksa Pengelola Sentra Pangan
jdih.kemkes.go.id
- 108 -
77. STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) AKOMODASI

KBLI 55110 Hotel Bintang
KBLI 55194 Apartemen Hotel Service
KBLI 55120 Hotel Melati
KBLI 55193 Villa
No KBLI 55130 Pondok Wisata
KBLI 55192 Bumi Perkemahan
KBLI 55900 Persinggahan karavan dan taman caravan
KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dll)
KBLI 55191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow
Guest House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel).
1 Ruang Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS
Lingkup Akomodasi dalam menunjang usaha industri jasa
akomodasi, dengan tujuan untuk memenuhi Standar
Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan
Kesehatan.
2 Istilah dan a. Sertifikat Laik Sehat Akomodasi yang selanjutnya
Definisi disingkat SLS Akomodasi adalah bukti tertulis
pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan
dan peryaratan kesehatan melalui inspeksi kesehatan
lingkungan
b. Inspeksi Kesehatan lingkungan adalah kegiatan
pengamatan dan pemeriksaan secara langsung
terhadap kondisi dan kualitas media lingkungan air,
makanan/minuman, udara, tanah, sarana dan
bangunan, pengelolaan sampah dan limbah serta
vektor dan binatang pembawa penyakit dalam rangka
pengawasan sesuai dengan norma, standar baku mutu
yang diperyaratkan.
c. Tenaga Sanitarian adalah setiap orang yang telah lulus
pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan sesuai
peraturan perundang-undangan.
d. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar udara dan
pos lintas batas darat negara adalah unit pelaksana
teknis Kementerian Kesehatan di wilayah pelabuhan,
bandar udara dan pos lintas batas darat negara.
e. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang
jdih.kemkes.go.id
- 109 -
jawab TPP dan penjamah pangan yang telah mengikuti

pelatihan keamanan pangan siap saji.
f. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
dan/atau permukaan yang kontak dengan pangan.
g. Sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan petugas
kebersihan akomodasi (cleaning service) adalah bukti
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga pelatihan yang
melakukan pelatihan petugas kebersihan yang
terdaftar di pemerintah terhadap petugas kebersihan
di usaha akomodasi tertentu yang telah memenuhi
persyaratan kelulusan pembelajaran petugas
kebersihan.
h. Surat keterangan mengikuti penyuluhan peningkatan
kapasitas penjamah pangan adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan dari pemerintah (kementerian
kesehatan/dinas kesehatan/dinas pariwisata
kabupaten/kota/KKP/assosiasi atau lembaga lainnya)
terhadap penanggung jawab/pemilik dan penjamah
makanan di usaha akomodasi.
i. Surat keterangan mengikuti penyuluhan kebersihan
usaha akomodasi adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan dari pemerintah (kementerian
kesehatan/dinas kesehatan/dinas pariwisata
kabupaten/kota/ otoritas bandar udara, pelabuhan,
atau lintas batas darat negara /assosiasi atau lembaga
lainnya) terhadap penanggung jawab/pemilik dan
petugas kebersihan usaha akomodasi.
3 Persyaratan a. Persyaratan Umum
Umum 1) Dokumen perizinan berusaha dari Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun
sejak NIB diterbitkan OSS.
b. Persyaratan perpanjangan SLS:
1) SLS yang masih berlaku.
jdih.kemkes.go.id
- 110 -
2) SLS akomodasi diperpanjang paling lama 3

(tiga) bulan sebelum masa berlaku berakhir.
3) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai dengan
pemenuhan persyaratan standar laik sehat
akomodasi.
4 Persyaratan a. Setiap pelaku usaha akomodasi harus memenuhi
khusus persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar
atau Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
Persyaratan kesehatan.
Teknis b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
Produk, menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
Proses, terakreditasi, untuk media:
dan/atau 1) air (parameter fisik, biologi dan kimia yang
Jasa berhubungan langsung dengan kesehatan)
mengacu para Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Kualitas Air.
2) Makanan mengacu kepada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Jasa Boga dan Restoran.
KBLI 55110 hotel bintang, KBLI 55194
Apartemen Hotel Service, KBLI 55120 Hotel
Melati, KBLI 551930 Villa mengacu pada pada
ketentuan/ kriteria yang ada pada KBLI 56101
usaha Restoran/Rumah Makan dan
khususnya restoran hotel. Namun untuk
usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok
Wisata, KBLI 55192 Bumi Perkemahan, KBLI
55900 persinggahan karavan dan taman
caravan, KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi
Lainnya (Asrama sekolah, kos dll), KBLI 55191
Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya
(Bungalow, Guest House, Cottage dan motel
dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel) yang
tersedia pelayanan penyediaan makan minum
maka ketentuan/kriteria mengacu pada
ketentuan/ kriteria restoran dan jasa boga.
3) Udara mengacu pada Peraturan Menteri
jdih.kemkes.go.id
- 111 -
Kesehatan tentang Standar Baku Mutu

Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan
Kesehatan Media Udara. Untuk KBLI 55110
hotel bintang, KBLI 55194 Apartemen Hotel
Service, KBLI 55120 Hotel Melati, KBLI 551930
Villa, maka pemeriksaan dilakukan terhadap
parameter debu PM2.5 dan legionella.
Selanjutnya untuk KBLI 55130 Pondok Wisata,
KBLI 55192 Bumi Perkemahan, KBLI 55900
persinggahan karavan dan taman caravan,
KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya
(Asrama sekolah, kos dll), KBLI 55191
Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya
(Bungalow, Guest House, Cottage dan motel
dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel) yang
tersedia pelayanan penyediaan makan minum,
maka pemeriksaan dilakukan hanya parameter
PM2.5
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada
media air, pangan, udara, linen, vektor dan
binatang pembawa penyakit), dinilai melalui
Inspeksi Kesehatan Lingkungan (menggunakan
form IKL) yang dilakukan oleh dinas kesehatan atau
otoritas kesehatan bandar udara, pelabuhan, atau
lintas batas darat negara, sebagaimana terlampir.
d. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara
berkala dan tidak sedang mengidap penyakit
menular.
2) Memiliki pakaian kerja khusus;
3) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat
pelatihan penjamah pangan dan petugas
kebersihan pada KBLI 55110 hotel bintang,
KBLI 55194 Apartemen Hotel Service, KBLI
55120 Hotel Melati, KBLI 551930 Villa:
a) Persyaratan sertifikat Penjamah Pangan:
jdih.kemkes.go.id
- 112 -
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas

daerah dan dikeluarkan oleh:
(a) Kementerian Kesehatan;
(b) Pemerintah Daerah Provinsi;
(c) Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota; atau
(d) Organisasi
Profesi/Asosiasi/lembaga yang
berkompeten di bidang
kesehatan
lingkungan/keamanan pangan
yang terdaftar dan bekerja sama
dengan Kementerian
b) Pengelola/pemilik/penanggung Jawab TPP
dan penjamah pangan, jika telah memiliki
sertifikat kompetensi yang masih berlaku
terkait dengan pengelolaan pangan siap
saji, yang dikeluarkan oleh lembaga
terlisensi Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) dan dibina oleh
Kementerian Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan
usaha akomodasi (cleaning service) bagi
Petugas kebersihan, yang dikeluarkan
oleh lembaga pelatihan yang terakreditasi.
4) KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan
karavan dan taman caravan, KBLI 55199
Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama
sekolah, kos dll), KBLI 55191 Penyediaan
Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow,
Guest House, Cottage dan motel dll);
Penginapan Remaja (Youth Hotel):
a) Surat keterangan mengikuti penyuluhan
peningkatan kapasitas penjamah
jdih.kemkes.go.id
- 113 -
makanan yang dikeluarkan oleh dinas

kesehatan setempat.
b) Surat keterangan mengikuti penyuluhan
kebersihan usaha akomodasi yang
dikeluarkan oleh dinas kesehatan
setempat.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan meliputi:

1) Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya.
2) lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap
debu, dan mudah dibersihkan, serta
kemiringan cukup landai untuk memudahkan
pembersihan dan tidak terjadi genangan air.
3) Dinding bangunan kedap air, permukaan rata,
debu, dan mudah dibersihkan, serta warna
yang terang dan cerah.
4) Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian
yang memungkinkan adanya pertukaran udara
yang cukup.
5) Tersedia Kamar dan perlengkapannya dalam
keadaan bersih dan tidak berbau.
6) Toilet dalam keadaan bersih.
7) Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), dan
ruangan pendukung lain dalam keadaan
nyaman dan bersih;
8) Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
ruangan dan tempat sampah sementara
disertai dengan ketersediaan SOP pengelolaan
sampah;
9) Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut dibuang
ke saluran pembuangan kota.
jdih.kemkes.go.id
- 114 -
b. Peralatan paling sedikit:

1) Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara;
2) Perlengkapan instalasi penyediaan air;
3) Perlengkapan instalasi penyediaan listrik;
4) Instalasi pemadam kebakaran;
c. Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan dan
kedaruratan paling sedikit meliputi:
1) penanganan luka;
2) oksigen set; dan
3) tandu.
kesesuaian 1) Tingkat resiko: Menengah Tinggi
dan 2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
pengawasan pemenuhan standar sesuai ketentuan
Peraturan Menteri ini untuk mendapatkan
SLS.
3) Penilaian kesesuaian dilakukan melalui:
a) Penilaian mandiri (self assessment) oleh
pelaku usaha dengan menggunakan
formulir Inspeksi Kesehatan lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen
persyaratan;
c) Hasil pemeriksaan kualitas air, makanan
dan udara dari laboratorium terakreditasi.
d) Inspeksi Kesehatan Lingkungan melalui
verifikasi secara langsung
4) Usaha akomodasi dinyatakan memenuhi
persyaratan teknis oleh Tim Pengawas, apabila
hasil penilaian Inspeksi kesehatan
lingkungan menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi administrasi
lingkungan paling kecil 70 (tujuh puluh)
b) Hasil pemeriksaan pengujian contoh air,
makanan/minuman, dan udara
memenuhi standar baku mutu atau
jdih.kemkes.go.id
- 115 -
persyaratan administrasi sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-
undangan
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh
Pemerintah Daerah.
6) Penilaian kesesuaian oleh Pemerintah Daerah
dengan Tim dapat melibatkan Dinas terkait.
b. Pengawasan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi
dengan sektor dan Dinas dibidang
Kepariwisataan dan Ekonomi Kreatif;
3) Pengawasan dilakukan dengan cara:
a) pemeriksaan laporan pelaku usaha terkait
dengan hasil pelaksanaan usaha yang
dikirimkan secara berkala 1 (satu) tahun
sekali;
b) kunjungan lapangan secara langsung
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota dalam
5) Pelaksana pengawas dapat berbentuk Tim
dengan kriteria:
a) Tim Pengawas terdiri atas pejabat
fungsional tenaga sanitasi lingkungan,
tenaga pengawas dan/atau tenaga
kesehatan lain.
b) pejabat fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, pejabat pengawas dan/atau
tenaga kesehatan lain harus telah
jdih.kemkes.go.id
- 116 -
mendapatkan pelatihan di bidang

kesehatan lingkungan dan tersertifikasi
6) Saluran Pengaduan Pengawasan
perizinan usaha tempat akomodasi
dilaksanakan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota dan instansi kekarantinaan
kesehatan di pintu masuk sesuai
kewenangannya melaui hotline, nomor telepon,
media sosial, surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan laik sehat tidak
berlaku apabila terjadi pergantian pemilik atau
pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Akomodasi
dalam penerapan standar Sertifikat Laik Sehat
Akomodasi melalui asistensi bimbingan teknis,
uji petik, Pendidikan dan pelatihan monitoring
dan evaluasi yang dilakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan masing-masing. Dalam
pembinaan melibatkan organisasi profesi
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha
akomodasi.
Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sertifikat Laik Sehat Akomodasi
1. Usaha akomodasi dengan KBLI 55110 hotel bintang, KBLI 55194

Apartemen Hotel Service, KBLI 55120 Hotel Melati, KBLI 551930 Villa)
2. Usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan taman caravan,
KBLI 55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dll),
KBLI 55191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow,
Guest House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel)
Formulir
PERMOHONAN SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT (SLS)
AKOMODASI
Kepada Yth:
Menteri Kesehatan/Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/
jdih.kemkes.go.id
- 117 -
otoritas bandar udara, pelabuhan, atau lintas batas darat negara

…......................
di …
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …...........................................................
Umur....................................tahun
Nomor KTP : …...........................................................
Alamat : …...........................................................
Nama USAHA : …...........................................................
Alamat : …...........................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan

Sertifikat/Surat keterangan Laik sehat. Sebagai dasar
pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
……………………., ………………..20
Pemohon
(…...........................................)
(nama lengkap)
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL)/SELF

ASSESMENT
(Usaha akomodasi dengan KBLI 55110 hotel bintang,
KBLI 55194 Apartemen Hotel Service, KBLI 55120
Hotel Melati, KBLI 551930 Villa)
1. Nama Usaha :…………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung :…………………………
jawab
3. Alamat USAHA :………………………...
4.Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………...
beroperasi
5. Luas bangunan.................................................... m2
Objek Tanda Nilai URAIAN

(V)
I. Tempat (nilai : 12)
1 2 Tempat usaha tidak terletak pada daerah
jdih.kemkes.go.id
- 118 -
rawan longsor
2 2 Memiliki ruangan yang berfungsi untuk

tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu,
dan ruang untuk penyimpanan
perlengkapan pendukung yang memadai
3 2 Memiliki perlengkapan pendukung untuk
usaha akomodasi (furniture, tempat tidur,
meja, dll) yang memadai
Memiliki papan nama tempat usaha
4 2 akomodasi
memiliki sistem pelayanan usaha akomodasi
5 2 yang terstandar sesuai jenis akomodasi
6 2 Memiliki pagar pembatas dengan lingkungan
II. Peralatan (nilai : 10)

7 2 Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara.
8 2 Perlengkapan instalasi penyediaan air
9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran
yang terstandar
11 2 Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai:
15)
12 5 Penjamah makanan memiliki sertifikat
pelatihan higiene sanitasi makanan
13 5 Petugas kebersihan memiliki sertifikat
pelatihan petugas kebersihan usaha
akomodasi (cleaning service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih
dan rapi
15 3 Melakukanpemeriksaan kesehatan secara
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
IV. Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung (nilai :18)
16 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
dan mudah pemeliharaannya
17 2 Lantai bangunan kedap air, permukaan
rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak
menyerap debu, dan mudah dibersihkan,
serta kemiringan cukup landai untuk
memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
18 2 Dinding bangunan kedap air, permukaan
serta warna yang terang dan cerah
jdih.kemkes.go.id
- 119 -
19 2 Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,

yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
20 2 Tersedia Kamar dan perlengkapannya dalam
keadaan bersih
21 2 Toilet dalam keadaan bersih
22 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada), lift
(jika ada), dan ruangan pendukung lain
dalam keadaan bersih
2 Tersedia tempat sampah yang cukup di
23 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan
SOP pengelolaan sampah
24 2 Tersedia tempat pengolahan limbah yang
memadai sebelum air limbah tersebut
dibuang ke saluran pembuangan kota
V. Ketersediaan air (nilai : 9)
25 4 Wajib memenuhi persyaratan kualitas air
minum minimal parameter fisik dan E.Coli
sesuai yang ditetapkan dalam peraturan
Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib
dilakukan oleh pihak hotel bintang di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
yang ditunjuk oleh Pemerintah
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
27 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi
cukup
VI. Kondisi udara dan kualitasnya (nilai : 12)
28 2 Pencahayaan cukup memadai jika
melakukan aktivitas di bawahnya
29 3 Kondisi kualitas udara dalam setiap
ruangan bersih dan nyaman
30 3 Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5 dan
legionella sesuai yang ditetapkan dalam
peraturan menteri Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan
oleh pihak usaha akomodasi di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara
Kabupaten/kota atau yang terakreditasi
32 2 Dilakukan perawatan terhadap sarana
pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya
secara berkala
VII. Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan
produknya (nilai: 10)
33 10 Menyesuaikan kriteria restoran hotel
VIII. Pengelolaan linen (nilai: 5)
jdih.kemkes.go.id
- 120 -
34 Linen yang disediakan dalam keadaan

3
bersih
35 2 Tersedia SOP pengelolaan linen dan
kegiatannya.
IX. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6)
36 4
Wajib memenuhi standar dan persyaratan
sesuai dengan peraturan menteri kesehatan
37 2 Tersedia SOP pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit dan
kegiatannya
X . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
38 3 Setiap pengelola/penanggung jawab wajib
melakukan pengawasan terhadap
pemenuhan standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan persyaratan kesehatan
hotel secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
penilaian sendiri/mandiri (self assesment)
100
Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN :
Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (V) pada kolom “Tanda”
yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat
yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan laik sehat.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum
memenuhi persyaratan laik sehat, dan kepada pihak pemohon
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA AKOMODASI (IKL)/SELF

ASSESMENT
(usaha akomodasi dengan KBLI 55130 Pondok Wisata, KBLI 55192 Bumi
Perkemahan, KBLI 55900 persinggahan karavan dan taman caravan, KBLI
55199 Penyediaan Akomodasi Lainnya (Asrama sekolah, kos dll), KBLI
55191 Penyediaan Akomodasi Jangka Pendek Lainnya (Bungalow, Guest
House, Cottage dan motel dll); Penginapan Remaja (Youth Hotel)
1. Nama USAHA :……………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai: ………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan......................................................................m2
jdih.kemkes.go.id
- 121 -

(V)
I. Tempat ( nilai : 12)
rawan longsor
tempat kerja, kamar tidur, ruang tunggu,
dan ruang untuk penyimpanan
usaha akomodasi (furnitur, tempat tidur,
meja, dll) yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha
akomodasi
5 2 memiliki sistempelayanan usaha
akomodasi yang terstandar sesuai jenis
akomodasi
6 2 Memiliki pagar pembatas dengan
lingkungan
7 2 Peralatan dan perlengkapan yang
digunakan untuk pengaturan udara
9 2 Peralatan /Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
10 2 Perlengkapan instalasi pemadam
kebakaran yang terstandar
Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan
11 2 dan kedaruratan (minimal oksigen set dan
tandu)
12)
12 4 Kondisi sehat dan tidak sedang mengidap
penyakit menular
13 4 Surat keterangan mengikuti penyuluhan
peningkatan kapasitas penjamah makanan
14 4 Surat keterangan mengikuti penyuluhan
kebersihan usaha akomodasi
15 2 bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
16 2 lantai bangunan kedap air, permukaan
memudahkan pembersihan dan tidak
terjadi genangan air
17 2 dinding bangunan kedap air, permukaan
jdih.kemkes.go.id
- 122 -
18 2 atap dan langit-langit bangunan harus

kuat, mudah dibersihkan, tidak menyerap
debu, permukaan rata, dan mempunyai
ketinggian yang memungkinkan adanya
pertukaran udara yang cukup
19 2 Tersedia Kamar dan perlengkapannya
21 2 Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada),
lift (jika ada), dan ruangan pendukung lain
Tersedia tempat sampah yang cukup di
22 2 setiap ruangan dan tempat sampah
sementara disertai dengan ketersediaan
SOP pengelolaan sampah
Menteri Kesehatan
dilakukan oleh pihak penyedia akomodasi
di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
26 3 Air tersedia sepanjang waktu dalam
kondisi cukup
29 3 Wajib memenuhi persyaratan kualitas
udara minimal parameter debu PM2.5
menteri Kesehatan
oleh pihak usaha akomodasi di
pengaturan udara seperti AC dan
sejenisnya secara berkala
32 12 Menyesuaikan kriteria restoran/jasa boga
VIII. Pengelolaan linen (nilai: 6)
33 4 Linen yang disediakan dalam keadaan
bersih
jdih.kemkes.go.id
- 123 -
34 2 Tersedia SOP pengelolaan linen dan

kegiatannya.
IX. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 6)
35 4 Wajib memenuhi standar dan persyaratan
sesuai peraturan menteri kesehatan
kegiatannya
secara terus menerus dan dilaporkan satu
kali dalam setahun dalam bentuk penilaian
sendiri/mandiri (self assesment)
100
I. CARA PENGISIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat
yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
jdih.kemkes.go.id
- 124 -
STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT HIBURAN

56302 KLAB MALAM DAN ATAU DISKOTEK YANG UTAMANYA
MENYEDIAKAN MAKANAN DAN MINUMAN;
No 93291 KLUB MALAM
93292 KAROKE
93294 DISKOTEK
1 Ruang Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS Tempat
Lingkup Hiburan dalam menunjang usaha industri jasa Tempat
Hiburan, dengan tujuan untuk memenuhi Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan a. Sertifikat laik sehat tempat hiburan adalah bukti
Definisi tertulis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan,
dinas kesehatan kabupaten/kota atau Kantor
Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan bahwa
tempat hiburan tersebut telah memenuhi standar baku
mutu kesehatan lingkungan dan peryaratan kesehatan
melalui inspeksi kesehatan lingkungan
b. Inspeksi Kesehatan lingkungan adalah kegiatan
pengawasan sesuai dengan norma, standar baku mutu
yang diperyaratkan.
c. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar udara dan
d. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang
tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP dan
penjamah pangan yang telah mengikuti pelatihan
keamanan pangan siap saji.
e. Penjamah pangan adalah setiap orang yang menangani
atau kontak secara langsung dengan pangan, peralatan
memasak, peralatan makan, dan/atau permukaan
jdih.kemkes.go.id
- 125 -
yang kontak dengan pangan

2) Pemenuhan persyaratan SLS 1 (satu) tahun sejak
NIB diterbitkan OSS.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum masa berlaku berakhir.
pemenuhan persyaratan standar laik sehat Tempat
Hiburan.
4 Persyaratan a. Setiap pelaku usaha tempat hiburan harus memenuhi
khusus persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar Baku
atau Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
Persyaratan kesehatan.
Teknis b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan menyertakan
Produk, hasil pemeriksaan laboratorium terakreditasi, untuk
Proses, media:
dan/atau a) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan kimia yang
Jasa berhubungan langsung dengan kesehatan) mengacu
para Peraturan Menteri Kesehatan tentang Kualitas
Air.
b) Kualitas Makanan mengacu kepada Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Higiene dan Sanitasi
Rumah makan dan Restoran. Usaha tempat hiburan
tersedia pelayanan penyediaan makan minum maka
ketentuan/kriteria mengacu pada ketentuan/kriteria
yang ada pada KBLI 56101 usaha Restoran.
jdih.kemkes.go.id
- 126 -
c) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan Menteri

Kesehatan tentang Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Media
Udara. Parameter kualitas udara wajib memenuhi
persyaratan kualitas udara minimal parameter debu
PM2.5, dan tembakau (ETS)
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada media
air, pangan, udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (menggunakan form IKL) yang dilakukan
oleh dinas kesehatan atau otoritas kesehatan bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat negara,
d. Ketenagaan:
a) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara
menular.
b) Memiliki pakaian kerja khusus;
c) Daftar SDM dilengkapi dengan Sertifikat pelatihan
penjamah pangan dan petugas kebersihan
(1) Sertifikat pelatihan berlaku lintas daerah
dan dikeluarkan oleh:
(2) Kementerian Kesehatan;
(3) Pemerintah Daerah Provinsi;
(4) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; atau
(5) Organisasi Profesi/Asosiasi/lembaga yang
lingkungan/keamanan pangan yang
terdaftar dan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan/dinas kesehatan.
b) Pengelola/pemilik/penanggung Jawab TPP dan
penjamah pangan, jika telah memiliki sertifikat
kompetensi yang masih berlaku terkait dengan
pengelolaan pangan siap saji, yang dikeluarkan
oleh lembaga terlisensi Badan Nasional Sertifikasi
jdih.kemkes.go.id
- 127 -
Profesi (BNSP) dan dibina oleh Kementerian

Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan usaha
tempat hiburan (cleaning service) bagi Petugas
kebersihan, yang dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang terakreditasi.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi persyaratan:
1) Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan
mudah pemeliharaannya
2) Lantai bangunan kedap air, permukaan rata, halus,
tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai
untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air.
halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu,
dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang
dan cerah
permukaan rata, dan mempunyai ketinggian yang
memungkinkan adanya pertukaran udara yang
cukup.
5) Tersedia ruangan tempat hiburan dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih
ruangan pendukung lain dalam keadaan nyaman
dan bersih
ruangan dan tempat sampah sementara disertai
dengan ketersediaan SOP pengelolaan sampah
9) Tersedia tempat pengolahan limbah yang memadai
sebelum air limbah tersebut dibuang ke saluran
pembuangan kota.
jdih.kemkes.go.id
- 128 -
1) Peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk

pengaturan udara.
2) Perlengkapan instalasi penyediaan air
3) Perlengkapan instalasi penyediaan listrik
4) instalasi pemadam kebakaran
1) penanganan luka;
2) oksigen set; dan
3) tandu.
kesesuaian 1) Tingkat risiko menengah tinggi.
dan 2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
pengawasan pemenuhan standar sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri ini untuk mendapatkan SLS.
3) Penilaian kesesuaian dilakukan melalui:
a) Penilaian mandiri (self assessment) oleh pelaku
usaha dengan menggunakan formular
Kesehatan lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen persyaratan;
atau
c) Hasil pemeriksaan kualitas air, makanan dan
udara dari laboratorium terakreditasi.
d) Inspeksi kesehatan lingkungan melalui
verifikasi secara langsung.
4) Usaha tempat hiburan dinyatakan memenuhi
hasil penilaian Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi kesehatan
lingkungan paling kecil 70 (tujuh puluh).
makanan/minuman, dan udara memenuhi
standar baku mutu atau persyaratan kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
jdih.kemkes.go.id
- 129 -
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh Pemerintah

Daerah.
b. Pengawasan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi dengan
sektor dan Dinas dibidang Kepariwisataan dan
Ekonomi Kreatif;
dikirimkan secara berkala 1 (satu) tahun sekali;
b) kunjungan lapangan secara langsung.
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota dalam
dengan kriteria:
a) Tim Pengawas terdiri atas pejabat fungsional
tenaga sanitasi lingkungan, tenaga pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain.
mendapatkan pelatihan di bidang kesehatan
lingkungan dan tersertifikasi.
perizinan usaha tempat hiburan dilaksanakan
oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan
instansi kekarantinaan kesehatan di pintu masuk
sesuai kewenangannya melaui hotline, nomor
telepon, media sosial, surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat Tidak
Berlaku apabila Terjadi pergantian pemilik atau
Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat Hiburan
jdih.kemkes.go.id
- 130 -
Tempat Hiburan melalui asistensi bimbingan

teknis, uji petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan masing-masing. Dalam
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha Tempat
Hiburan.
Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Sertifikat Laik Sehat Tempat Hiburan/Self Assessment
1. Nama USAHA :………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung :………………………………………
jawab
3. Alamat USAHA :……………………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan..................................................... m2

(V)
rawan longsor
tempat kerja, ruang tempat hiburan, ruang
tunggu, dan ruang untuk penyimpanan
usaha tempat hiburan (furnitur, tempat
tidur, meja, dll) yang memadai
4 2 Memiliki papan nama tempat usaha tempat
hiburan
5 2 memiliki sistem pelayanan usaha tempat
hiburan yang terstandar
7 2
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
9 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik
yang memadai
yang terstandar
tandu)
15)
jdih.kemkes.go.id
- 131 -

pelatihan hygiene sanitasi makanan
pelatihan petugas kebersihan (cleaning
service)
dan rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara

17 2 lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
halus, tidak licin, tidak retak, tidak
genangan air
19 2 Atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat hiburan dan
sementara disertai dengan ketersediaan SOP
pengelolaan sampah
Menteri Kesehatan
dilakukan oleh pihak usaha tempat hiburan
di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air
kabupaten/kota atau yang terakreditasi.
cukup
jdih.kemkes.go.id
- 132 -

melakukan aktivitas dibawahnya
minimal parameter debu PM 2.5 dan
tembakau (ETS) sesuai yang ditetapkan
dalam peraturan menteri Kesehatan
oleh pihak usaha tempat hiburan di
secara berkala
33 12 Menyesuaikan kriteria KBLI terkait restoran.
VIII. Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit (nilai : 5)
34 3Wajib memenuhi standar dan persyaratan
kegiatannya
IX . Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) (nilai : 3)
hotel secara terus menerus dan dilaporkan
1 (satu) kali dalam setahun dalam bentuk
100
I. CARA PENGISIAN :
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu
dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda (V).
jdih.kemkes.go.id
- 133 -
STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT (SLS) TEMPAT REKREASI

93219 Aktivitas Taman Bertema Atau Taman Rekreasi lainnya
93211 Taman Rekreasi
No 93293 Usaha Arena Permainan
68120 Kawasan Pariwisata
96122 Aktivitas Spa (Sante Par Aqua)
1 Ruang Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS Tempat
Lingkup Rekreasi dalam menunjang usaha industri jasa Tempat
Rekreasi, dengan tujuan untuk memenuhi Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan b. Sertifikat laik sehat tempat rekreasi adalah bukti
Definisi tertulis yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota atau
Kantor Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan
bahwa tempat rekreasi tersebut telah memenuhi
standar baku mutu kesehatan lingkungan dan
peryaratan kesehatan melalui inspeksi kesehatan
lingkungan
c. Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan
pengawasan sesuai dengan norma, standar baku
mutu yang diperyaratkan.
d. Aktivitas SPA adalah usaha jasa perawatan yang
memberikan layanan perawatan tradisional dan
modern yang menggunakan air beserta pendukung
perawatan lainnya berupa pijat, penggunaan ramuan,
terapi aroma, latihan fisik, terapi warna, terapi musik,
dan makanan untuk memberikan efek terapi melalui
panca indera guna mencapai keseimbangan antara
tubuh (body), pikiran (mind), dan jiwa (spirit).
e. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar udara dan
jdih.kemkes.go.id
- 134 -
f. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap Saji yang

jawab TPP dan penjamah pangan yang telah
mengikuti pelatihan keamanan pangan siap saji.
g. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
dan/atau permukaan yang kontak dengan pangan
h. Sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan petugas
kebersihan tempat rekreasi (cleaning service) adalah
bukti tertulis yang dikeluarkan oleh lembaga
pelatihan yang melakukan pelatihan petugas
kebersihan yang terdaftar di pemerintah terhadap
petugas kebersihan di usaha tempat rekreasi yang
telah memenuhi persyaratan kelulusan pembelajaran
petugas kebersihan
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu) tahun
sejak NIB diterbitkan OSS.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum masa berlaku berakhir.
pemenuhan persyaratan standar laik sehat
Tempat Rekreasi.
4 Persyaratan a. Setiap pelaku usaha tempat rekreasi harus memenuhi
khusus atau persyaratan khusus, yakni pemenuhan Standar Baku
Persyaratan Mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan
Teknis kesehatan.
Produk, b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
Proses, menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
terakreditasi, untuk media:
jdih.kemkes.go.id
- 135 -
dan/atau 1) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan kimia

Jasa yang berhubungan langsung dengan kesehatan)
mengacu para Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Kualitas Air.
2) Kualitas pangan mengacu kepada Peraturan
Menteri Kesehatan mengenai Jasa Boga dan
Restoran/rumah makan/pangan jajanan.
3) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Standar Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan
Kesehatan Media Udara. Parameter kualitas
udara wajib memenuhi persyaratan kualitas
udara minimal parameter debu PM2.5.
c. Bukti pemenuhan persyaratan kesehatan (pada media
air, pangan, udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (menggunakan form IKL) yang dilakukan
oleh dinas kesehatan atau otoritas kesehatan bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat negara,
d. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan secara
menular;
kebersihan.
(d) Organisasi
dengan Kementerian
b) Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP
dan penjamah pangan, jika telah memiliki
sertifikat kompetensi yang masih berlaku
terkait dengan pengelolaan pangan siap saji,
jdih.kemkes.go.id
- 136 -
yang dikeluarkan oleh lembaga terlisensi

Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP)
dan dibina oleh Kementerian Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas kebersihan
usaha tempat rekreasi (cleaning service) bagi
Petugas kebersihan, yang dikeluarkan oleh
lembaga pelatihan yang terakreditasi.
e. Persyaratan khusus KBLI 96122 aktivitas SPA:
1) self assessment atau
2) kajian administrasi dan teknis lainnya
3) Daftar tilik
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pelayanan Kesehatan SPA.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi persyaratan:
1) Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan
mudah pemeliharaannya.
2) Lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan
cukup landai untuk memudahkan pembersihan
dan tidak terjadi genangan air.
debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang
terang dan cerah.
yang memungkinkan adanya pertukaran udara
yang cukup.
ruangan pendukung lain dalam keadaan nyaman
dan bersih.
6) Tersedia ruangan tempat rekreasi dan
perlengkapannya dalam keadaan bersih.
ruangan dan tempat sampah sementara disertai
dengan ketersediaan SOP pengelolaan sampah.
memadai sebelum air limbah tersebut dibuang ke
saluran pembuangan kota.
1) Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara (jika berbasis ruangan).
2) Perlengkapan instalasi penyediaan air.
jdih.kemkes.go.id
- 137 -
3) Perlengkapan instalasi penyediaan listrik (jika

berbasis ruangan).
4) instalasi pemadam kebakaran.
1) penanganan luka;
2) oksigen set; dan
3) tandu.
d. Sarana dan bangunan, peralatan, dan perlengkapan
untuk KBLI 96122 mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan SPA.
kesesuaian 1) Tingkat risiko menengah tinggi
2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
dan
pemenuhan standar sesuai ketentuan
pengawasan Peraturan Menteri ini untuk mendapatkan SLS.
3) Pemenuhan terhadap standar dilakukan melalui
a) Penilaian mandiri (self assessment) oleh
pelaku usaha dengan menggunakan
formular Kesehatan lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen persyaratan;
c) Hasil pemeriksaan kualitas air, udara dan
makanan dari laboratorium terakreditasi.
d) Inspeksi kesehatan lingkungan melalui
verifikasi secara langsung
4) Usaha tempat rekreasi dinyatakan memenuhi
hasil penilaian Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi kesehatan
lingkungan paling kecil 70 (tujuh puluh)
makanan/minuman, dan udara memenuhi
standar baku mutu atau persyaratan
kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh Pemerintah
Daerah.
b. Pengawasan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi dengan
jdih.kemkes.go.id
- 138 -
sektor dan Dinas dibidang Kepariwisataan dan

Ekonomi Kreatif;
dikirimkan secara berkala 1 (satu) tahun
sekali;
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota dalam
dengan kriteria:
a. Tim Pengawas terdiri atas pejabat fungsional
tenaga sanitasi lingkungan, tenaga
pengawas dan/atau tenaga kesehatan lain.
b. Pejabat fungsional tenaga sanitasi
mendapatkan pelatihan di bidang kesehatan
lingkungan dan tersertifikasi.
perizinan usaha tempat hiburan dilaksanakan
oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dan
instansi kekarantinaan kesehatan di pintu
masuk sesuai kewenangannya melaui hotline,
nomor telepon, media sosial, surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat Tidak
Berlaku apabila Terjadi pergantian pemilik atau
Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat Hiburan
Tempat Rekreasi melalui asistensi bimbingan
teknis, uji petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan masing-masing. Dalam
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha Tempat
Rekreasi.
jdih.kemkes.go.id
- 139 -
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN USAHA

TEMPAT REKREASI (IKL)
(KEMENTERIAN KESEHATAN/DINAS KESEHATAN
PROVINSI/DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA)
1. Nama USAHA :…………………………

2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :…………………………
3. Alamat USAHA :…………………………
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : …………………………
beroperasi
5. Luas bangunan.............................................................. m2
Objek Tanda Nila URAIAN
(V) i
I. Tempat (nilai : 10)
1 2
Tempat usaha tidak terletak pada daerah
rawan longsor
tempat kerja, ruang tempat rekreasi, ruang
usaha tempat rekreasi (furnitur, meja, dll)
yang memadai
rekreasi
5 2 Memiliki sistem pelayanan usaha tempat
rekreasi yang terstandar
II.1 Peralatan (tempat rekreasi selain usaha SPA) (nilai : 10)
6 2
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
untuk pengaturan udara
8 2 Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik yang
memadai
yang terstandar
tandu)
II.2 Peralatan dan Perlengkapan Untuk Usaha SPA (nilai 10)
11 10
Peralatan dan perlengkapan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pelayanan Kesehatan SPA
15)
service)
jdih.kemkes.go.id
- 140 -
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan

rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam
setahun
IV.1 Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung selain
usaha SPA (nilai :19)
16 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan,
17 2 Lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
kemiringan cukup landai untuk memudahkan
pembersihan dan tidak terjadi genangan air
18 2 Dinding bangunan kedap air, permukaan rata,
debu, dan mudah dibersihkan, serta warna
yang terang dan cerah
19 2 atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat rekreasi dan
(jika ada), dan ruangan pendukung lain dalam
keadaan bersih
Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
23 3 ruangan dan tempat sampah sementara
sampah
memadai sebelum air limbah tersebut dibuang
ke saluran pembuangan kota
IV.2 Ketersediaan sarana dan bangunan untuk usaha SPA (nilai :19)
25 19 Sarana dan bangunan mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Pelayanan Kesehatan SPA

Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib dilakukan
oleh pihak tempat rekreasi di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk oleh
Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi
cukup
jdih.kemkes.go.id
- 141 -

29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan
bersih dan nyaman
minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang
ditetapkan dalam peraturan menteri
Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh
pihak usaha tempat rekreasi di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas udara yang ditunjuk
oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi
secara berkala
33 12 a. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah
makan
b. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya
vektor dan binatang pembawa penyakit sesuai
peraturan menteri kesehatan
binatang pembawa penyakit dan kegiatannya
melakukan pengawasan terhadap pemenuhan
standar baku mutu kesehatan lingkungan
dan persyaratan kesehatan tempat rekreasi
secara terus menerus dan dilaporkan satu
kali dalam setahun dalam bentuk penilaian
sendiri/mandiri (self assesment)
100
I. CARA PENGISIAN :
jdih.kemkes.go.id
- 142 -
STANDAR SERTIFIKAT LAIK SEHAT TEMPAT OLAHRAGA

93113 FASILITAS GELANGGANG /ARENA (RENANG, BOWLING DLL);
No FASILITAS LAPANGAN (GOLF, BULU TANGKIS DAN TENNIS
DLL)
93221 PERMANDIAN ALAM
1 Ruang Lingkup Standar ini memuat pengaturan penerbitan SLS
Tempat Olahraga dalam menunjang usaha
industri jasa Tempat Olahraga, dengan tujuan
untuk memenuhi Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan.
2 Istilah dan Definisi a. Sertifikat/surat keterangan laik sehat tempat
olahraga adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan,
dinas kesehatan kabupaten/kota atau Kantor
Kesehatan Pelabuhan yang menerangkan
bahwa tempat olahraga tersebut telah
memenuhi standar baku mutu kesehatan
lingkungan dan peryaratan kesehatan melalui
inspeksi kesehatan lingkungan.
b. Inspeksi Kesehatan lingkungan adalah
kegiatan pengamatan dan pemeriksaan
secara langsung terhadap kondisi dan
kualitas media lingkungan air,
makanan/minuman, udara, tanah, sarana
dan bangunan, pengelolaan sampah dan
limbah serta vektor dan binatang pembawa
penyakit dalam rangka pengawasan sesuai
dengan norma, standar baku mutu yang
diperyaratkan.
c. Tim inspeksi kesehatan lingkungan adalah
tim yang dibentuk oleh Kementerian
Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan
kabupaten/kota atau Kantor Kesehatan
Pelabuhan.
d. Otoritas kesehatan di pelabuhan, bandar
udara dan pos lintas batas darat negara
adalah unit pelaksana teknis Kementerian
Kesehatan di wilayah pelabuhan, bandar
jdih.kemkes.go.id
- 143 -
udara dan pos lintas batas darat negara.

e. Penjamah pangan adalah setiap orang yang
menangani atau kontak secara langsung
dengan pangan, peralatan memasak,
peralatan makan, dan/atau permukaan yang
kontak dengan pangan.
f. Sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan Siap
Saji yang selanjutnya disebut sertifikat
pelatihan adalah bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
kepada pengelola/pemilik/penanggung jawab
TPP dan penjamah pangan yang telah
mengikuti pelatihan keamanan pangan siap
saji.
g. Surat keterangan mengikuti penyuluhan atau
pelatihan / peningkatan kapasitas petugas
kebersihan tempat olahraga (cleaning service)
adalah bukti tertulis yang dikeluarkan oleh
oleh Menteri Kesehatan/Kepala dinas
Kesehatan kabupaten/kota/ otoritas bandar
udara, pelabuhan, atau lintas batas darat
negara atau Lembaga lainnya terhadap
petugas kebersihan di usaha tempat olahraga
yang telah memenuhi persyaratan kelulusan
pembelajaran petugas kebersihan.
3 Persyaratan Umum a. Persyaratan Umum
1) Dokumen perizinan berusaha dari
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif.
2) Pemenuhan persyaratan SLHS 1 (satu)
tahun sejak NIB diterbitkan OSS.
2) SLS Laik sehat diperpanjang paling lama
3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku
berakhir.
jdih.kemkes.go.id
- 144 -
3) Persyaratan perpanjangan SLS sesuai

dengan pemenuhan persyaratan standar
laik sehat Tempat Olahraga.
4 Persyaratan khusus a. Setiap pelaku usaha tempat rekreasi harus
atau Persyaratan memenuhi persyaratan khusus, yakni
Teknis Produk, pemenuhan Standar Baku Mutu Kesehatan
Proses, dan/atau Lingkungan dan persyaratan kesehatan.
Jasa b. Bukti pemenuhan SBMKL dengan dengan
menyertakan hasil pemeriksaan laboratorium
terakreditasi, untuk media:
1) Kualitas air (parameter fisik, biologi dan
kimia yang berhubungan langsung
dengan kesehatan) mengacu para
Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Kualitas Air. Namun untuk kualitas air
kolam renang maka paremeter sisa
chlor, atau residu bahan desinfektan
lainnya.
2) Kualitas pangan mengacu kepada
Jasa Boga dan Restoran/rumah
makan/pangan jajanan.
3) Kualitas Udara mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Standar
Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan
Persyaratan Kesehatan Media Udara.
Parameter kualitas udara wajib
memenuhi persyaratan kualitas udara
minimal parameter debu PM2.5.
4) Bukti pemenuhan persyaratan
kesehatan (pada media air, pangan,
udara, vektor dan binatang pembawa
penyakit), dinilai melalui Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (menggunakan
form IKL) yang dilakukan oleh dinas
kesehatan atau otoritas kesehatan
jdih.kemkes.go.id
- 145 -
bandar udara, pelabuhan, atau lintas

batas darat negara, sebagaimana
terlampir.
c. Ketenagaan:
1) Membuktikan pemeriksaan kesehatan
secara berkala dan tidak sedang
mengidap penyakit menular.
kebersihan
a) Persyaratan sertifikat Penjamah
Pangan:
(d) Organisasi
dengan Kementerian
b) Pengelola/pemilik/penanggung
Jawab TPP dan penjamah pangan,
jika telah memiliki sertifikat
kompetensi yang masih berlaku
terkait dengan pengelolaan pangan
siap saji, yang dikeluarkan oleh
lembaga terlisensi Badan Nasional
Sertifikasi Profesi (BNSP) dan dibina
oleh Kementerian Kesehatan.
c) Sertifikat pelatihan petugas
kebersihan usaha tempat rekreasi
(cleaning service) bagi Petugas
kebersihan, yang dikeluarkan oleh
lembaga pelatihan yang terakreditasi.
jdih.kemkes.go.id
- 146 -
d) Khusus untuk usaha gelanggang

renang dan tempat permandian alam
maka diperlukan sertifikat pelatihan
petugas terkait pertolongan pertama
kedaruratan kecelakaan dalam air.
5 Sarana a. Sarana dan bangunan harus memenuhi
persyaratan:
1) bangunan kuat, aman, mudah
dibersihkan, dan mudah
pemeliharaannya
2) lantai bangunan kedap air, permukaan
menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta kemiringan cukup
landai untuk memudahkan pembersihan
dan tidak terjadi genangan air
3) dinding bangunan kedap air, permukaan
menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta warna yang terang
dan cerah
4) atap dan langit-langit bangunan harus
kuat, mudah dibersihkan, tidak
menyerap debu, permukaan rata, dan
mempunyai ketinggian yang
memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup
5) Kondisi ruangan lobby, tangga (jika ada),
dan ruangan pendukung lain dalam
keadaan nyaman dan bersih
6) Tersedia ruangan tempat olahraga dan
7) Toilet dalam keadaan bersih
8) Tersedia tempat sampah yang cukup di
setiap ruangan dan tempat sampah
sementara
jdih.kemkes.go.id
- 147 -

10) Khusus untuk usaha KBLI 93113 arena
renang dan KBLI 93221 – Permandian
alam ditambahkan kriteria :
a) maka kriteria sarana dan bangunan
mengikuti standar ketentuan
perundang-undangan terkait arena
renang
b) Kondisi tempat wahana olah raga
(seperti kolam renang, dan tempat
permandian alam) dalam keadaan
bersih
c) Dilakukan pembersihan secara
rutin terhadap wahana olah raga
(seperti kolam renang, tempat
permandian alam) dan sekitarnya
1) Tersedia Peralatan dan perlengkapan
yang digunakan pengaturan tata kelola
udara (jika area tertutup)
2) Tersedia Perlengkapan instalasi
pengolahan dan penyediaan air
3) Tersedia wahana olahraga dan
perlengkapan peralatan olah raga yang
sesuai
4) Tersedia perlengkapan pengolahan dan
pembersihan air dari kekeruhan dan
bakteri (wahana kolam renang dan
permandian alam)
5) Tersedia Perlengkapan pertolongan pada
kecelakaan dan kedaruratan (minimal
penanganan luka dan oksigen set dan
tandu
jdih.kemkes.go.id
- 148 -

kesesuaian dan 1) Tingkat risiko menengah tinggi.
pengawasan 2) Penilaian kesesuaian dilakukan
terhadap pemenuhan standar sesuai
ketentuan Peraturan Menteri ini untuk
mendapatkan SLS.
3) Pemenuhan terhadap standar dilakukan
melalui :
a) Penilaian mandiri (self assessment)
oleh pelaku usaha dengan
menggunakan formular Kesehatan
lingkungan;
b) Melakukan verifikasi dokumen
persyaratan; atau
c) Hasil pemeriksaan kualitas air,
makanan dan udara dari
laboratorium terakreditasi
d) Inspeksi melalui verifikasi secara
langsung
4) Usaha tempat olahraga dinyatakan
memenuhi persyaratan teknis oleh Tim
Pengawas, apabila hasil penilaian
Inspeksi kesehatan lingkungan
menunjukan:
a) Nilai persyaratan inspeksi
kesehatan lingkungan paling kecil
70 (tujuh puluh)
b) Hasil pemeriksaan pengujian contoh
air, makanan/minuman, dan udara
memenuhi standar baku mutu atau
persyaratan administrasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
5) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh
Pemerintah daerah.
6) Penilaian kesesuaian oleh Pemerintah
jdih.kemkes.go.id
- 149 -
Daerah dengan Tim dapat melibatkan

Dinas terkait.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Daerah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangannya;
2) Pengawasan dilaksanakan berkoordinasi
dengan sektor dan Dinas dibidang
Kepariwisataan dan Ekonomi Kreatif;
a) pemeriksaan laporan pelaku usaha
terkait dengan hasil pelaksanaan
usaha yang dikirimkan secara
berkala 1 (satu) tahun sekali;
4) Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota
dalam melakukan pengawasan dapat
menugaskan tenaga pengawas
kesehatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan mengenai
5) Pelaksana pengawas dapat berbentuk
Tim dengan kriteria:
a) Tim Pengawas terdiri atas pejabat
fungsional tenaga sanitasi
lingkungan, tenaga pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain.
lingkungan, pejabat pengawas
dan/atau tenaga kesehatan lain
harus telah mendapatkan pelatihan
di bidang kesehatan lingkungan dan
tersertifikasi.
jdih.kemkes.go.id
- 150 -

Saluran pengaduan pengawasan
pelaksanaan perizinan usaha tempat
hiburan dilaksanakan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota dan instansi
kekarantinaan kesehatan di pintu
masuk sesuai kewenangannya melaui
hotline, nomor telepon, media sosial,
surat elektronik.
7) Sertifikat/surat keterangan Laik sehat
Tidak Berlaku apabila Terjadi pergantian
pemilik atau Pindah lokasi/alamat.
8) Pembinaan untuk pelaku usaha Tempat
Olahraga dalam penerapan standar
Sertifikat Laik Sehat Tempat Olahraga
melalui asistensi bimbingan teknis, uji
petik, Pendidikan dan pelatihan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan masing-masing. Dalam
dan/atau perhimpunan/asosiasi usaha
Tempat Olahraga.
jdih.kemkes.go.id
- 151 -
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)/SELF

ASSESSMENT USAHA TEMPAT OLAHRAGA
1. Nama USAHA :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai :...……………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan.............................................................. m2

(V)

rawan longsor
tempat kerja, ruang tempat olahraga, ruang
usaha tempat olahraga (sesuai jenis usaha)
yang memadai
olahraga
5 2 memiliki sistem pelayanan usaha tempat
olahraga yang terstandar
7 2 Peralatan dan perlengkapan yang digunakan
9 2
Peralatan /Perlengkapan instalasi listrik yang
memadai
yang terstandar
tandu)
III.Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan (nilai: 15)
12 5 Penjamah makanan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan atau
13 5 Petugas kebersihan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan/sertifikat
service)
14 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan
Rapi
15 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
jdih.kemkes.go.id
- 152 -

17 2 lantai bangunan kedap air, permukaan rata,
kemiringan cukup landai untuk
genangan air
19 2 atap dan langit-langit bangunan harus kuat,
udara yang cukup
20 2 Tersedia ruang tempat olahraga dan
22 2 Kondisi ruangan loby, tangga (jika ada), lift

Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap
23 3 ruangan dan tempat sampah sementara
sampah

Menteri Kesehatan
26 2 Pengujian contoh air minum wajib dilakukan
oleh pihak usaha tempat olahraga di
Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang
ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota
atau yang terakreditasi
cukup
29 5 Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan
bersih dan nyaman
jdih.kemkes.go.id
- 153 -
Kesehatan
31 2 Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh
pihak usaha tempat olahraga di
kabupaten/kota atau yang terakreditasi
secara berkala
33 12 a. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah
makan
b. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya)
binatang pembawa penyakit dan kegiatannya

Tempat Olahraga secara terus menerus dan
dilaporkan satu kali dalam setahun dalam
bentuk penilaian sendiri/mandiri (self
assesment)
100
I. CARA PENGISIAN :
jdih.kemkes.go.id
- 154 -
INSPEKSI KESEHATAN UNGAN USAHA

GELANGGANGLINGK NG /TEMPAT
PERM /ARENA (IKL)
(PRENA ANDIAN)
ALAM ELAKU
1. Nama USAHA USAHA :……………………………
3. Alamat USAHA :…………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai : ………………………….….
beroperasi
5. Luas bangunan :………………..m2
(V)
rawan longsor
tempat kerja, ruang tempat olahraga, ruang
usaha tempat olahraga (sesuai jenis usaha)
yang memadai
olahraga
memiliki sistem pelayanan usaha tempat
5 1 olahraga yang terstandar
7 2 Peralatan dan perlengkapan yang
digunakan untuk pengaturan udara (jika
arena tertutup)
9 2Peralatan/Perlengkapan instalasi listrik

yang memadai
yang terstandar
tandu)
III. Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan
(nilai: 12)
12 2 Penjamah makanan memiliki surat
keterangan mengikuti penyuluhan atau
13 3 Petugas kebersihan memiliki surat
keterangan mengikuti
penyuluhan/sertifikat pelatihan petugas
kebersihan (cleaning service)
dan rapi
jdih.kemkes.go.id
- 155 -
15 2 Melakuka pemeriksaan kesehatan secara

16 3 Petugas pemandu/guide renang memiliki
surat keterangan mengikuti pelatihan
pemandu renang termasuk pertolongan
pertama kedaruratan dalam air
18 2 lantai bangunan kedap air, permukaan
memudahkan pembersihan dan tidak
terjadi genangan air
21 1 atap dan langit-langit bangunan harus

kuat, mudah dibersihkan, tidak menyerap
debu, permukaan rata, dan mempunyai
ketinggian yang memungkinkan adanya
pertukaran udara yang cukup
22 2 Tersedia ruang tempat olahraga dan
sementara
26 2 Standar sarana dan bangunan mengikuti
standar ketentuan perundang-undangan
terkait arena renang
27 2 Kondisi tempat wahana olah raga (seperti
kolam renang, tempat permandian alam)
28 2 Dilakukan pembersihan secara rutin
terhadap wahana olah raga (seperti kolam
renang, tempat permandian alam) dan
sekitarnya
Menteri Kesehatan
jdih.kemkes.go.id
- 156 -

dilakukan oleh pihak usaha
gelanggang/arena renang di Laboratorium
Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk
oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang
terakreditasi sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sekali.
cukup
32 4 Wajib memenuhi peryaratan kualitas air
kolam renang/air permandian alam minimal
parameter fisik e.coli (khusus permandian
alam) dan sisa chlor, atau residu bahan
desinfektan lainnya yang disampaikan
kepada pengunjung setiap hari.
33 2 Pengujian contoh air kolam renang/tempat
permandian alam wajib dilakukan oleh
pihak tempat olahraga setiap hari
34 3 Dilakukan penggantian air kolam renang
secara berkala sesuai kondisi kualitas air.
35 3 Dilakukan pembersihan air dan atau
melakukan desinfeksi air dengan bahan
desinfektan air yang sesuai takaran secara
rutin setiap hari
Kesehatan
oleh pihak usaha tempat gelanggang
renang/tempat permandian alam di
secara berkala
41 12 1. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah
makan
2. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra
jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya)

jdih.kemkes.go.id
- 157 -

kegiatannya
Gelanggang Renang dan Tempat Pemandian
Alam secara terus menerus dan dilaporkan
satu kali dalam setahun dalam bentuk
100
I. CARA PENGISIAN :
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
jdih.kemkes.go.id

PMK No. 14 TH 2021 TTG Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan-Sign

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No. 14 TH 2021 TTG Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan-Sign

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-2-

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (7)

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2021 NOMOR 316

STANDAR PENUNJANG KEGIATAN USAHA KESEHATAN LINGKUNGAN

75. STANDAR SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI

KBLI 56101 Restoran

KBLI 10392 Industri Tahu Kedelai

1. Ruang Lingkup Standar ini memuat pengaturan yang terkait dengan

boga golongan A (jasa boga yang melayani

merugikan, dan membahayakan kesehatan manusia

berhubungan dan berdampak langsung terhadap

3 Persyaratan a. Bukti permohonan perizinan berusaha ke

4) Hasil Uji Laboratorium paling lama berlaku 1

c) Produk akhir air minum yang dihasilkan oleh

dan bekerja sama dengan Kementerian

kuat tidak mudah rusak, terpelihara, mudah

b. Sarana dan Prasarana

4) Peralatan pada Depot Air Minum harus memenuhi

6 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian

wilayah kerja otoritas kesehatan bandar udara,

a) IKL dilakukan oleh sanitarian/petugas

Sosialisasi dan Bimbingan Teknis.

2) Pembinaan dilakukan secara berkala, baik secara

e. Saluran pengaduan masyarakat

Form IKL JASA BOGA/KATERING:

Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………….

Lingkari pada nilai

a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1

(perempuan dan laki-laki)

Dinding ruang penyimpanan:

Metode pengendalian vektor dan binatang

1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan

Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan

Setelah digunakan kondisi bersih dan

panas dan atau dingin

Rumus Skor Total Inspeksi:

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Lingkari pada nilai jika

c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3 3

1 Area penerimaan bersih 1 1

Semua bahan pangan disimpan pada rak-

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan

Personel yang bekerja pada area ini:

Bahan kimia non pangan yang digunakan

tidak dipakai ulang dan food grade

Tersedia dokumentasi penerimaan bahan

Rumus Skor Total Inspeksi:

Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..

Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

penyakit atau binatang peliharaan