Persyaratan Pengajuan Kartu Istri / Suami (KARIS/KARSU) :

1. Surat Pengantar dari OPD

2. Formulir Laporan Perkawinan Pertama

3. Fotocopy Surat Nikah Legalisir KUA

4. Fotocopy SK CPNS *)

5. Fotocopy SK PNS 100%  *)

6. Fotocopy SK Terakhir  *)

7. Fotocopy SK Konversi NIP *)

8. Foto Suami / Istri berwarna (2×3 cm) sebanyak 4 lembar

*) jumlah 2 lembar dilegalisir

Lampiran dibawah
 Sarolangun, .....................................
Kepada YTH.
Kepala Badan Kepegawana dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di
SAROLANGUN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda-tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
f. Instansi :
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. A g a m a :
j. A l a m a t :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal .................................
di ....................................
telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai
tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat / Tanggal Lahir :
g. A g a m a :
h. A l a m a t :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan
2. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sarolangun, ...............................

Kepala OPD Hormat saya,

................................................... ............................................ _
NIP. .......................................... NIP. .....................................
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Agama :
8. Jenis Kelamin :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

SUAMI/ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR TGL. ALAMAT TANDA KET

PERKAW TANGAN
INAN ISTRI/ SUAMI

ANAK – ANAK

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU KET

KELAMIN

Mengetahui Sarolangun, ..............................

Kepala OPD Hormat saya,

................................................... ............................................ _
NIP. .......................................... NIP. .....................................