LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas *-1 :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA: * - 2

A. ISTERI / SUAMI *-3

Tanggal Tanggal Tanda Tangan

NO. NAMA Alamat Keterangan
Lahir Perkawinan isteri / suami
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
Jenis Tanggal Nama
NO. NAMA Keterangan
Kelamin Lahir Ibu / Ayah
1 2 3 4 5 6

…………………………………………………. * - 4 ……………… tgl …………………………………….

( ……………………………………………….. ) ( ……………………………………………….. )
NIP. *-1 NIP. *-1

CATATAN
*-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang - Undang
Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain apabila ada.
*-2 Cantumkan semua isteri dan semua anak , bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji.
*-3 Coret yang tidak perlu.
*-4 Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah - rendahnya
eselon IV yang setingkat dengan itu.
 Lampiran : S.E. Kepala B.A.K.N
Nomor : 08 / SE / 1983
Tanggal : 26 April 1983

……...…...………..., tgl. ………...………………...

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI SAMBAS
di -
SAMBAS

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
j. A l a m a t :
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

2. a. Pada tanggal …………………………………………………..………………………………………

b. Di ……….………….………………………………………………..…………………………………
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
h. A l a m a t :

3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas foto Isteri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 ( empat )

4. Berhubung dengan ini saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami saya

5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ………………………………. )
NIP.