Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Bandung,
Kepada Yth.:
Kepala BKN Regional III
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal ……………………….
b. Di ………………………………….
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria* sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :-
c. Pangkat/golongan ruang : -
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas foto berwarna isteri/suami* saya ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami* saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,

Atasan Langsung

( ) ( )
NIP. NIP.

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN XXVI Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan ruang :
4. Jabatan/pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :
II. SUSUNAN KELUARGA :*-1
A. ISTERI/SUAMI *
TANDA
N TGL
NAMA TGL LAHIR ALAMAT TANGAN KET
O PERKAWINAN
ISTERI/SUAMI*
1 2 3 4 5 6 7
1.

B. ANAK
N NAMA TGL LAHIR NAMA IBU /AYAH* KETERANGAN
O
1 2 3 4 5
1

Bandung, September 2021

Atasan Langsung Hormat Saya,

(…………………………) (…………………………….)
NIP. ……………………. NIP. ……………………………..

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
*-1 Cantumkan Semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji