…….

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

Yth. Kepala Kantor Regional IV ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Badan Kepegawaian Negara NOMOR : 08/SE/1983
Makassar TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
k. No. Telp. :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan perempuan/laki-laki sebagai tersebut di bawah
ini :

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Tempat/tgl. Lahir :
d. Agama :
e. Alamat :

Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perkawinan yang di Legalisir

b. Foto Copy Kartu Keluarga yang di Legalisir
c. Foto Copy Kartu Pegawai yang di Legalisir
d. Foto Copy SK kenaikan Pangkat terakhir yang di Legalisir
e. Pas Foto Suami/Istri ukuran 2x3 sebanyak 2 (Dua) Lembar

Berhubung dengan itu agar saya mengharapkan agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya,
b. Di selesaikan pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor
u.b Hormat saya

................................. .............................................
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
KANTOR WILAYAH SULAWESI NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. Nip :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI/SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT TANDA TANGAN

B. ANAK

NO NAMA TGL LAHIR NAMA KET

IBU AYAH

Kepala Kantor
u.b Pegawai yang bersangkutan

................................. .............................................