Lampiran I-A/B Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/ JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Atas Nama : Vita D.Y Luhulima,S.Si., Apt
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP : 19841206 201903 2 008
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I /IIIb
d. Satuan Organisasi : Puskesmas Halong
e. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Ambon
f. Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 06 Desember 1984
g. Agama : Kristen Protestan
h. Alamat : Jln. PHB Halong Atas

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 4 Februari 2021
b. Bertempat : Gereja Yoseph Kam

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas Nama : Greg J Disera
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP :-
c. Pangkat/Golongan Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 9 Februari 1996
h. Agama : Kristen Protestan
i. Alamat : Jln PHB Halong Atas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah
b. Pas Foto Suami/Istri ukuran 2x3 cm hitam putih/warna 3 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi suami/istri saya
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
(an. Kepala Instansi tempat bekerja)
Kepala Puskesmas Halong Hormat Saya

( dr. Susy L Doloksaribu) (Vita D.Y Luhulima,S.Si., Apt)

NIP.19670812 200212 2 002 NIP.19841206 201903 2 008
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
Nip : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melangsungkan perkawinan, dengan kronologis sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tempat Tgl. Telah Tempat, Tgl. No. Keterangan

No. PNS No. Akte Melangsungkan Akte Cerai /
Perkawinan Perkawinan Meninggal dunia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ambon,………………………..

Menyetujui
Istri/Suami Pegawai Negeri Sipil, Yang membuat pernyataan,

(……………….………………………………..) (……………….…………………………………....)
NIP…………………………………………..

Mengetahui :
…….……………………………
(Nama jabatan atasan langsung)

(……………….…………………………………....)
NIP…………………………………………..
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol.Ruang
4. Jabatan/Pekerjaan
5. Instansi
6. Tempat dan Tgl Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat
:
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI/ISTRI

No Nama Tgl. Tgl. Alamat Tanda tangan Ket

Lahir Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
Jenis
No Nama Tgl. lahir Nama Ayah/Ibu Ket.
kelamin
1 2 3 4 5 6

Ambon, 20

Mengetahui, Hormat Saya,

(nama jabatan atasan langsung)

(………………………………...) (………………………………)
NIP. NIP.