PENSIUNAN MENINGGAL HAK

UANG DUKA DIAJUKAN OLEH

ANAK KANDUNG_
UDW PUNAH
PT.TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG SURAKARTA
Jl.Veteran No.305 Telp.0271-714189
SURAKARTA
Surat Pernyataan
Tidak mengambil / Menanda tangani
Pembayaran Uang Pensiun
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Hub Keluarga : ……………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Uang Pembayaran Pensiun yang dibayarakan oleh
Kantor Juru Bayar :……………………………………………………………………………………………….
A.n Almarhum / Almarhumah
Nama : ……………………………………………………………………………………
Nopen : ……………………………………………………………………………………
No Rek : ……………………………………………………………………………………
Meninggal Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Uang pensiun bulan………………………..… ( setelah meninggal dunia) tidak kami ambil dan kepada
kantor bayar agar mengembalikannya kepada PT.TASPEN (PERSERO) Cabang Surakarta
Apabila pernyataan ini tidak benar serta mengakibatkan kerugian Negara, saya sanggup mengganti
secara tunai sekaligus .
Demikian penyataan ini untuk maklum

Surakarta,……………….…………….
Mengetahui Yang membuat
Kantor juru Bayar Pernyataan

(……………………............……………...) (…………….………………………)
 PT.TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG SURAKARTA
Jl.Veteran No.305 Telp.0271-714189
SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku pemohon :

Nama :……………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa orang tua kami almarhum/mah yang bernama…………………………………………
telah meninggal dunia pada tanggal……………….di……………...…………………dan
meninggalkan ……(……………………..) orang anak kandung sebagai ahli waris.
2. Bahwa diantara anak-anak kandung almarhum/mah tersebut ada yang bertempat tinggal berjauhan
di luar propinsi /luar pulau/di luar negeri yaitu atas nama :
a. ………………………………………………………… tempat tinggal …………………………………
b. ………………………………………………………… tempat tinggal …………………………………
c. ………………………………………………………… tempat tinggal …………………………………
d. ………………………………………………………… tempat tinggal …………………………………
e. ………………………………………………………… tempat tinggal …………………………………
Sehingga, tidak memungkinkan saya selaku pemohon untuk memintakan Surat Kuasa dari ada
ahli waris tersebut diatas sebagai syarat pendukung di dalam pengurusan dan pencairan atas
hak-hak yang masih harus kami terima dari PT. TASPEN (PERSERO) setelah meninggalnya
orang tua kami.
3. Apabila terjadi permasalahan berupa keberatan/tuntutan dari para ahli waris tersebut diatas,
atas apa yang sudah dibayarkan PT. TAPEN (PERSERO) kepada saya, maka
penyelesaiannya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tida menjadi kewajiban
PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani diatas materai serta diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah Setempat.

……………….,……………….……………
Mengetahui Yang Membuat
Kepala Desa/Lurah………………….. Pernyataan

Materai 10.000

(……………………............……………...) (…………….………………………)
 PT.DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

Jl.Veteran No.305 Telp.0271-14189 SURAKARTA -57155

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS NO DOK : TAS/PLY/FK/05/0
REVISI : 6
DAFTAR KELURGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
Nama Lengkap Istri Tgl.lahir Tgl.Nikah Hub Kelurga Bekerja / Tidak Keterangan
Nama Lengkap anak

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1.Nama : 4. Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub Keluarga : Hub Keluarga :
Alamat : Alamat :
2. Nama : 5. Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub Keluarga : Hub Keluarga :
Alamat : Alamat :
3. Nama : 6. Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub Keluarga : Hub Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa,
Kami semua adalah Ahli Waris yang syah dari Almarhum/Almarhumah…………………………………………………..
yang sudah meninggl dunia di ............................. pada
hari……………………tanggal………………………………………………..….
Yang semasa hidupnya Pensiun/ Penerima Tunjangan bersifat pensiun* sebesar
Rp…………………………………………..
(………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….)………………………………………..Nomor…………………………………………………….Tanggal…………………
.......……..
Dengan ini memberikan kuasa
kepada………………………………………………………………..…………
Penanda tangan
nomor…………………………………………………………..………………………………..
Untuk menerima dan menukar Surat perintah Bayar.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaimana mentinya

Tanda tanganAhli Waris ……………………….,………………

Yang diberi kuasa Tanda tangan Para Ahli Waris
Nama Tanda tngan
1. 1………………………
Nama ahli waris Disahkan oleh 2. 2………………
Lurah/Kepala Desa 3. 3………………………
4.
4………………………
Pas Photo 5. 5……………………….
6.
6………………………

(………..……………….………..…..)
Cap Lurah /Kepala Desa
Tanda tangan dan nama Jelas
 PERSYARATAN PEMBAYARAN UANG DUKA WAFAT ( PUNAH )

FORMULIR DIBERIKAN OLEH PT.TASPEN ( PERSERO ) DAN DIISI OLEH PEMOHON

1. FORMULIR FPP ( FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN )

2. FORMULIR SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAMBIL / MENANDATANGANI

PEMBAYARAN PENSIUN ( DITANDATANGANI & DISAHKAN OLEH KANTOR BAYAR)

3. FORMULIR SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS APABILA ADA AHLI WARIS LAIN

YANG TINGGAL DI LUAR PROPINSI/LUAR PULAU/DI LUAR NEGERI

4. FORMULIR SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

5. FORMULIR PERNYATAAN PEMOHON UDW

PERSYARATAN JUMLAH

ASLI DAN FOTOKOPI SK PENSIUN 1 LEMBAR

ASLI DAN FOTOKOPI KARIP 1 LEMBAR

FOTOKOPI IDENTITAS DIRI ( KTP / SIM ) PEMOHON

1 LEMBAR
(ASLI HARAP DIBAWA)

ASLI/FOTOKOPI SURAT KEMATIAN YANG DILEGALISIR OLEH KEPALA DESA ATAU

PAK LURAH / RUMAH SAKIT/ AKTA KEMATIAN YANG DITERBITKAN OLEH CAPIL
1 LEMBAR
ASLI HARAP DIBAWA ( CATATAN : TIDAK DIPERKENANKAN APABILA SURAT
KEMATIAN DILEGALISIR OLEH SEKRETARIAT DESA / SEKDES )

FOTOKOPI KARTU KELUARGA/AKTA KELAHIRAN PEMOHON & KARTU KELUARGA

1 LEMBAR
PENSIUNAN YANG MENINGGAL DUNIA
FOTOKOPI BUKU REKENING TABUNGAN PEMOHON
1 LEMBAR

CATATAN : PENGAJUAN KLAIM DIBUAT RANGKAP 1 (SATU)

APABILA TERDAPAT PERBEDAAN NAMA HARAP DIBUATKAN SURAT KETERANGAN DARI DESA DI
TTD CAP BASAH LURAH/KADES TIDAK BOLEH SEKDES
 PT.TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG SURAKARTA
Jl. Veteran No. 305
Telp. (271) 714189

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………........................…………....................
Tanggal lahir : ……………………………….............................................
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : ……………………………….............................................
...……………..……………….............................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah anak kandung / ahli waris ( …………………….………... )
dari almarhum / almarhumah :

Nama : ………………………………............................................
NIP / NOPEN : ………………………………............................................
Alamat : ………………………………............................................
……………………..…………..........................................
Meninggal Tgl : ………………………...…….............................................

Sesuai surat keterangan kematian dari :

Kelurahan / Desa : ……………………………......................................................................................
Kecamatan : ……………………………......................................................................................
Kabupaten / Kota : ……………………………......................................................................................
Nomor : ……………………………......................................................................................
Tgl : ……………………………......................................................................................

Apabila dalam pengurusan pembayaran …………………..............................ini ada tuntutan dari Pihak lain,
maka saya bersedia :

1. Dituntut sesuai hukum yang berlaku dan mengembalikan uang tersebut ke PT. TASPEN (Persero)
CABANG SURAKARTA

2. Dalam perkara tersebut maka yang berperkara adalah pihak yang Menerima pembayaran
………………………….dengan pihak penggugat

3. PT TASPEN (Persero) CABANG SURAKARTA dibebaskan dari perkara tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak Manapun.

………, .…………………... 20 …
Yang menyatakan

Materai 10.000

(…………………………………..)