Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila
keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua
kerugian lepada PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
(..........................................) (………………………………..)
Nip. Nama Jelas