TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS

Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut :

Nama :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal..............................................

KETERANGAN
NO URAIAN TIDAK
ADA
ADA
1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang
dilegalisasi
4 Surat pernyataan
5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 3x4

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(.......................................) (..........................................)

.............................................................................................................................................. Potong disini

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS

Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut :
Nama :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal..............................................

KETERANGAN
NO URAIAN TIDAK
ADA
ADA
1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang
dilegalisasi
4 Surat pernyataan
5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 3x4

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(.......................................) (..........................................)