KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI

DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

PTU
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM DAN WANITA 160 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. IJAZAH SMP
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
6. IJAZAH D-III,D-IV/S1
7. AKREDITASI & NILAI IPK
8. AKTE KELAHIRAN LAHIR
9. KARTU TANDA PENDUDUK
10. KARTU KELUARGA
11. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
12. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
13. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
14. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
15. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
18. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
19. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
20. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
22. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
23. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
24. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pemeriksa LLDIKTI Pemeriksa Labfor Pemeriksa Internal Pemeriksa Eksternal :

Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : .................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Palembang, Juni 2023

Mengetahui,
KETUA PELAKSANA TINGKAT PANDA
KABAGDALPERS
SEKRETARIS

ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76051010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA : ……………………………………………. BINTARA
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1) BRIMOB
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. IJAZAH SMP
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
6. IJAZAH D-III,D-IV/S1
7. AKREDITASI & NILAI IPK
8. AKTE KELAHIRAN LAHIR
9. KARTU TANDA PENDUDUK
10. KARTU KELUARGA
11. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
12. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
13. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
14. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
15. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
18. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
19. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
20. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
22. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
23. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
24. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pemeriksa LLDIKTI Pemeriksa Labfor Pemeriksa Internal Pemeriksa Eksternal :

Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : .................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Palembang, Juni 2023

Mengetahui,
KETUA PELAKSANA TINGKAT PANDA
KABAGDALPERS
SEKRETARIS

ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76051010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA : ……………………………………………. BINTARA
PRODIK
UNIVERSITAS
:
:
……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
POLAIR
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. IJAZAH SMP
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
6. IJAZAH D-III,D-IV/S1
7. AKREDITASI & NILAI IPK
8. AKTE KELAHIRAN LAHIR
9. KARTU TANDA PENDUDUK
10. KARTU KELUARGA
11. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
12. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
13. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
14. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
15. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
18. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
19. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
20. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
22. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
23. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
24. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pemeriksa LLDIKTI Pemeriksa Labfor Pemeriksa Internal Pemeriksa Eksternal :

Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : .................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Palembang, Juni 2023

Mengetahui,
KETUA PELAKSANA TINGKAT PANDA
KABAGDALPERS
SEKRETARIS

ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76051010
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA : …………………………………………….
BAKOMSUS
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1) NAKES
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 163 CM DAN WANITA 160 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. IJAZAH SMP
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
6. IJAZAH D-III,D-IV/S1
7. AKREDITASI & NILAI IPK
8. AKTE KELAHIRAN LAHIR
9. KARTU TANDA PENDUDUK
10. KARTU KELUARGA
11. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
12. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
13. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
14. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
15. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
16. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
18. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
19. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
20. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
22. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
23. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
24. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pemeriksa LLDIKTI Pemeriksa Labfor Pemeriksa Internal Pemeriksa Eksternal :

Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : .................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Palembang, Juni 2023

Mengetahui,
KETUA PELAKSANA TINGKAT PANDA
KABAGDALPERS
SEKRETARIS

ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76051010