KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI

DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

RESOR MUARA ENIM

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA
PRODIK
:
:
…………………………………………….
……………………………………………. (D-III, D-IV/S1) PTU
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM DAN WANITA 160 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. SKHUN SD
5. IJAZAH SMP
6. SKHUN SMP
7. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
8. SKHUN SMA/SEDERAJAT
9. IJAZAH D-III,D-IV/S1
10. TRANSKRIP NILAI
11. AKREDITASI & NILAI IPK
12. AKTE KELAHIRAN LAHIR
13. KARTU TANDA PENDUDUK
14. KARTU KELUARGA
15. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
16. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
17. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
18. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
19. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
20. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
21. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
22. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
23. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
24. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
26.
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM;
27. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
28. BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON APABILA DINYATAKAN LULUS TERPILIH
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama :
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf :
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal :
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan :

Pengawas Internal: Pengawas Eksternal

Nama : ................... Nama : ...................

Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ...................
Muara Enim, April 2023
Mengetahui,
KABAG SDM POLRES MUARA ENIM
SELAKU
KETUA PELAKSANA

ASWIN SIANIPAR
KOMPOL NRP 67090111
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023
RESOR MUARA ENIM

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA : …………………………………………….
BINTARA
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1) BRIMOB
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. SKHUN SD
5. IJAZAH SMP
6. SKHUN SMP
7. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
8. SKHUN SMA/SEDERAJAT
9. IJAZAH D-III,D-IV/S1
10. TRANSKRIP NILAI
11. AKREDITASI & NILAI IPK
12. AKTE KELAHIRAN LAHIR
13. KARTU TANDA PENDUDUK
14. KARTU KELUARGA
15. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
16. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
17. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
18. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
19. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
20. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
21. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
22. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
23. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
24. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
26.
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM;
27. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
28. BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON APABILA DINYATAKAN LULUS TERPILIH
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pengawas Internal: Pengawas Eksternal

Nama : ................... Nama : ...................

Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ...................
Muara Enim April 2023
Mengetahui,
KABAG SDM POLRES MUARA ENIM
SELAKU
KETUA PELAKSANA

ASWIN SIANIPAR
KOMPOL NRP 67090111
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023
RESOR MUARA ENIM

NOMOR PESERTA : ……………………………………………. BINTARA

NAMA : ……………………………………………. POLAIR
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. SKHUN SD
5. IJAZAH SMP
6. SKHUN SMP
7. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
8. SKHUN SMA/SEDERAJAT
9. IJAZAH D-III,D-IV/S1
10. TRANSKRIP NILAI
11. AKREDITASI & NILAI IPK
12. AKTE KELAHIRAN LAHIR
13. KARTU TANDA PENDUDUK
14. KARTU KELUARGA
15. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
16. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
17. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
18. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
19. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
20. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
21. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
22. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
23. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
24. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
26.
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM;
27. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
28. BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON APABILA DINYATAKAN LULUS TERPILIH
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pengawas Internal: Pengawas Eksternal

Nama : ................... Nama : ...................

Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ...................
Muara Enim, April 2023
Mengetahui,
KABAG SDM POLRES MUARA ENIM
SELAKU
KETUA PELAKSANA

ASWIN SIANIPAR
KOMPOL NRP 67090111
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR MUARA ENIM SELEKSI BINTARA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

NOMOR PESERTA : ……………………………………………. BAKOMSUS

NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
NAKES
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, D-IV/S1)
TIDAK
ADA /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1. TINGGI BADAN PRIA 163 CM DAN WANITA 160 CM
2. FOTO LATAR KUNING 4X6 (20 LEMBAR)
3. IJAZAH SD
4. SKHUN SD
5. IJAZAH SMP
6. SKHUN SMP
7. IJAZAH SMA/SEDERAJAT
8. SKHUN SMA/SEDERAJAT
9. IJAZAH D-III,D-IV/S1
10. TRANSKRIP NILAI
11. AKREDITASI & NILAI IPK
12. AKTE KELAHIRAN LAHIR
13. KARTU TANDA PENDUDUK
14. KARTU KELUARGA
15. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
16. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
17. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
18. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
19. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
20. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
21. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
22. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
23. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
24. SURAT PENYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
26.
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM;
27. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.
28. BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON APABILA DINYATAKAN LULUS TERPILIH
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Pengukur tinggi badan Pemeriksa Polri Pemeriksa Disdukcapil : Pemeriksa Diknas :
Nama : ................... Nama : ................... Nama : ................... Nama : ...................
Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ................... Catatan : ...................

Pengawas Internal: Pengawas Eksternal

Nama : ................... Nama : ...................

Paraf : ................... Paraf : ...................
Tanggal : ................... Tanggal : ...................
Catatan : ................... Catatan : ...................
Muara Enim, April 2023
Mengetahui,
KABAG SDM POLRES MUARA ENIM
SELAKU
KETUA PELAKSANA

ASWIN SIANIPAR
KOMPOL NRP 67090111