INSTRUMEN SUPERVISI

PEMBINAAN PENILAIAN DAN PEMANTAUAN

PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH

Disusun Oleh:
Buhari Muslim, S.Ag.MA
NIP: 19720525 200003 1 003
Pengawas RA/MI Kab. Aceh Timur

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMUR
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk
Tahun 2017
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER(UTS) I/II

TAHUN AJARAN .2016 / 2017

1. Nama RA/MI Madrasah : ......................................................................................................................................

2. Status RA/MI Madrasah : ......................................................................................................................................
3. Alamat RA/MI Madrasah : ......................................................................................................................................
4. Hari, Tanggal : ......................................................................................................................................
5. Mata Pelajaran : ......................................................................................................................................
6. Pelaksanaan Jam Ke : ......................................................................................................................................
Pukul : ......................................................................................................................................
7. Jumlah Peserta Ulangan Umum :
JUMLAH
KELAS HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN
PESERTA
I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH

8. Jumlah Naskah UTS I/II : Cukup / Lebih / Kurang

9. Naskah UTS I/II : Dicetak / Distensil / Diketik / Ditulis Tangan
10. Naskah UTS I/II : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas
11. Besar Anggaran UTS I/II : Rp ........................... / Siswa
12. Sumber Dana UTS I/II :
a. Dari APBD II : Rp ........................... / Siswa
b. Dari Dana BOS : Rp ........................... / Siswa
c. Dari Komite RA/Madrasah : Rp ........................... / Siswa
13. Kejadian-kejadian Penting : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
14. Kesan-kesan : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

............................., ............................................

Kepala RA/MI Pengawas RA/MI

Kecamatan ......

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UAS/UKK

TAHUN AJARAN .2016/2017

Nama RA/MI Madrasah : ........................................................................... Wilayah Binaan : .........................................................

Alamat RA/MI Madrasah : ........................................................................... Kecamatan : ..................
Hari, Tanggal Supervisi : ........................................................................... Kabupaten : Aceh Timur
Mata Pelajaran : ........................................................................... Propinsi : Aceh

KELAS PESERTA YANG

NO. PESERTA JML
I II III IV V VI TIDAK HADIR
1 Peserta yang Terdaftar
2 Peserta yang Hadir
3 Peserta yang Tidak Hadir

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. SK Panitia Skor
2. Jadwal Pelaksanaan A = 5
3. Tata Tertib Pelaksanaan B = 4
4. Kesiapan Naskah C = 3
5. Kerahasiaan Naskah D = 2
B. PELAKSANAAN E = 1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 – 100
5. Naskah Soal B = 71 – 85
a. Jumlah Naskah Soal C = 56 – 70
b. Jumlah Lembar Jawab D = 41 – 55
c. Naskah Dicetak dengan jelas E = 1 – 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWAB
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi Sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH
Jumlah Seluruh Soal
1. Nilai rata-rata :  100  .........................................................................
15  5
2. Besar Anggaran UAS/UKK : Rp ....................................................................................................................................
3. Sumber Dana : a. ......................................... Rp ....................................................................
b. ......................................... Rp ....................................................................
4. Temuan-temuan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Idi, ............
Kepala RA/MI Pengawas RA/MI
Kecamatan ....................

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH (UM)

Nama RA/MI Madrasah : ........................................................................... Wilayah Binaan : .........................................................

Alamat RA/MI Madrasah : ........................................................................... Kecamatan : .........................................
Mata Pelajaran : ........................................................................... Kabupaten :Aceh Timur .................................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ........................................................................... Propinsi : Aceh
MI Penyelenggara MIMenggabung JUMLAH NO. PESERTA
NO. SISWA
L P Jml L P Jml L P Jml TIDAK HADIR
1 Siswa yang Terdaftar
2 Siswa yang Hadir
3 Siswa yang Tidak Hadir

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KETERANGAN
ADA TIDAK A B C D E
A. ADMINISTRASI
1. SK Penunjukkan sebagai RA/Madrasah Skor
penyelenggaran Ujian RA/Madrasah A = 5
2. SK Panitia Penyelenggara Ujian RA/Madrasah B = 4
3. Juklak/Juknis Ujian RA/ Madrasah C = 3
4. Pembakuan Nama Calon Peserta Ujian D = 2
5. Daftar Peserta Ujian RA/ Madrasah E = 1
6. Kartu Tanda Peserta
7. Jadwal Ujian Praktek dan Tertulis
8. RKA Ujian RA/ Madrasah
9. Surat Pernyataan Pantiia Ujian RA/Madrasah Nilai
10. Denah Ruan Ujian RA/Madrasah A = 86 – 100
11. Denah Tempat Duduk Peserta B = 71 – 85
12. Nomor Peserta C = 56 – 70
13. Tata Tertib Pengawas Ujian RA/Madrasah D = 41 – 55
14. Tata Tertib Peserta Ujian RA/Madrasah E = 1 – 40
15. Buku Daftar Hadir Pengawas Ujian RA/
Madrasah
16. Buku Serah Terima Naskah dari Kepala
RA/Madrasah...... ke Pengawas Ujian
RA/Madrasah
17. Buku Nilai Akhir (Sidang Kelulusan)
18. Daftar Korektor
19. Daftar Hasil Ujian
20. Daftaf Penyerahan Ijazah
21. Buku Register Ijazah
22. Kelengkapan Naskah
a. Jumlah Lembar Soal
b. Jumlah Lembar Jawab
c. Berita Acara
d. Daftar hadir
e. Daftar Nilai

B. PELAKSANAAN
1. Ruang Ujian diatur sesuai ketentuan
2. Tempat duduk diatur sesuai ketentuan
3. Tidak terdapat alat bantu/peraga
4. Pengawas dua orang secara silang
5. Keamanan soal ujian terjamin
6. Ada kode bel pelaksanaan
7. Ketertiban Pengawas Ujian
8. Ketertiban Peserta Ujian
9. Kebersihan Lingkungan
10. Keamanan Lingkungan

JUMLAH
 Jumlah Seluruh Nilai
1. Nilai rata-rata :  100  ......................................................................
32  5

2. Besar Anggaran US/M : Rp ................................................................................................................................

3. Sumber Dana : a. ......................................... Rp ................................................................

b. ......................................... Rp ................................................................
c. ......................................... Rp ................................................................
–––––––––––––––––––––––––
–––
Jumlah Rp ................................................................

4. Temuan-temuan di lapangan :

5. Saran-saran :

Idi, ............................................
Kepala RA/MI..... Pengawas RA/MI
Kecamatan ............

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN UN S/M
TAHUN AJARAN 2016 / 2017

Nama RA/MI Madrasah : ...................................................................................................................................................

Alamat RA/MI Madrasah : ...................................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................................................................................
Waktu : Pukul ......................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang pelaksanaan
UNS/M.
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan
UNS/M di masa yang akan datang.
3. Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

A. Panitia Penyelenggara/Pengawas
1. Jumlah Panitia Penyelenggara/Pengawas setiap hari yang bertugas di RA/ Madrasah:
a. Panitiia Penyelenggara :
orang
b. Pengawas :
orang
2. Pengawas Cadangan di madrasah. Apabila ada, jumlahnya
.................................................................................................................................................................................... ora
ng
3. Madrasah yang menggabung pada UNS/M : ....................... Ada / Tidak
Bila ada sebutkan SD/Madrasah ......................................................................................................................................

B. Peserta
1. Jumlah Peserta UNS/M yang terdaftar (DNT = ....................... orang, terdiri dari:
a. Laki-laki : ............................................. orang
b. perempuan : ............................................. orang
2. Peserta yang tidak hadir pada UNS/M : ..................... orang, untuk Mata Pelajaran:
a. Mata Pelajaran ................................................................................. L = ........ orang; P : ........ orang
b. Mata Pelajaran ................................................................................. L = ........ orang; P : ........ orang
c. Mata Pelajaran ................................................................................. L = ........ orang; P : ........ orang
3. Apakah Panitia Penyelenggara UNS/M menyediakan:
a. Tata Tertib Peserta UNS/M ................................................................................................................. Ya / Tidak
b. Tata Tertib Pengawas Ruang ............................................................................................................. Ya / Tidak
c. Berita Acara Serah Terima Naskah dari Penyelenggara ke Pengawas Ruang ........................... Ya / Tidak
d. Daftar Hadir Peserta .............................................................................................................................. Ya / Tidak
e. Daftar Pengawas Ruang ....................................................................................................................... Ya / Tidak

C. Jumlah Ruang yang digunakan UNS/M : ................. ruang, terdiri dari

1. Jumlah peserta 20 orang/ruang : ...................... ruang
2. Kurang dari 20 orang/ruang : ...................... ruang

D. Apakah naskah diambil setiap hari di Rayon/Sub Rayon?

1. Ya
2. Tidak, karena .............................................................................................................................................................................
E. Apakah madrasahmenerima SK dari Rayon/Sub Rayon tentang pembagian tugas Pengawas
UNS/MTahun Ajaran ........... / .......... ?
1. Ya / Tidak
2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal ..........................................................................................

F. Petugas Pengambil Naskah .................................. orang

G. Jumlah naskah dari Rayon/Sub Rayon yang diterima setiap hari:

1. .............................. Amplop Utama.
2. .............................. Amplop Cadangan.

H. Jarak
1. Madrasah Penyelenggara ke Sub Rayon : ...................................................... km
2. Madrasah Penyelenggara ke Rayon : ...................................................... km

I. Pelaksanaan
Naskah UNS/M disimpan di: Rayon / Sub Rayon / Madrasah

J. Lembar Jawab UNS/M

1. Sebelum dimasukkan amplop diurutkan oleh Pengawas Ruang : Ya / Tidak
2. Amplop dilem/pak/segel di ruang : Ya / Tidak

K. Apakah madrasah menerima SK Penyelenggaraan/Menggabung pada UNS/M dari Rayon/Sub

Rayon:
1. Ya / Tidak
2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal ..........................................................................................

L. Catatan lain
1. ..........................................................................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI.... Pengawas RA/MI Madrasah ..........
Kecamatan ....................

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA / MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIAN MADRASAH DALAM KEWENANGAN PENYELENGGARAN

UJIAN MADRASAH
TAHUN AJARAN 2016 /2017

1. Nama Madrasah : ............................................................................................................................................

2. Jumlah Guru : ............................................................................................................................................

3. Jumlah Siswa Kelas I – VI : L = ..................... P = ..................... Jml = = ...........................................................

4. Jumlah Siswa Kelas VI : L = ..................... P = ..................... Jml = = ...........................................................

NILAI
A. SEGI TEKNIS (Maksimal Nilai 100)
1. Pelaksanaan Kurikulum .......
a. Program Tahunan : Ada / Tidak Ada
b. Program Semester : Ada / Tidak Ada
c. RPP : Ada / Tidak Ada
d. Silabus : Ada / Tidak Ada
e. Buku Nilai : Ada / Tidak Ada
f. Buku Analisis Ulangan : Ada / Tidak Ada
g. Visi, Misi dan Tujuan Madrasah : Ada / Tidak Ada
h. Dilaksanakan sesuan Tujuan/Target : Sesuai / Tidak
Sesuai

2. Jumlah Siswa rata-rata kelas (maks. 40 siswa) : .................... .......

3. Jumlah Tingkat Pendidikan: SLA/SPG/KPG : ....................

D-2 : ....................
D-3 : ....................
S-1 : ....................

4. Kondisi Sarana Prasarana Madrasah .......

a. Meja Kursi Siswa : Lengkap / Tidak
b. Almari : Lengkap / Tidak
c. Buku Mapel/Panduan : Lengkap / Tidak
d. Alat Peraga Pend. Agama (Al Qur'an, Hadist, Fiqih, Aqidah
Akhlaq, SKI) : Lengkap / Tidak
PPKn : Lengkap / Tidak
Bahasa Indonesia : Lengkap / Tidak
Bahasa Arab : Lengkap / Tidak
Matematika : Lengkap / Tidak
IPA : Lengkap / Tidak
IPS : Lengkap / Tidak
ORKES : Lengkap / Tidak
e. Alat-alat lain (pertukangan, pertanian dll) : Lengkap / Tidak

5. Disiplin Madrasah, Wibawa Kepala Madrasah dan Guru .......

a. Masuk Madrasah Pukul : ....................
b. Pulang Madrasah Pukul : ....................
c. Absensi Kepala madrasah/Guru : Lengkap / Tidak
d. Absensi Siswa : Lengkap / Tidak
e. Tata Tertib madrasah/Kelas : Lengkap / Tidak

Jumlah Nilai Segi Teknis (1 s.d. 5) .......

 B. SEGI ADMINISTRASI (Maksimal Nilai 60)
1. Jumlah dan Kualitas Tenaga Administrasi .......
a. Jumlah Tenaga Tata Usaha : ....................
b. Administrasi dikerjakan oleh : ....................
c. Pelaporan 1. SPJ Keuangan (BOS dll) : Lancar / Tidak
2. Daya serap/Penc. Target : Lancar / Tidak
3. UTS, UAS, UKK : Lancar / Tidak
4. Bulanan : Lancar / Tidak
5. Laporan lainnya : Lancar / Tidak

2. Kemampuan Pelayanan Administrasi madrasah : .................... .......

3. Kelengkapan Administrasi Ujian .......

a. SK Panitia dan Surat Pernyataan : Ada / Tidak Ada
b. Juklak/Juknis : Ada / Tidak Ada
c. Daftar Calon Peserta : Ada / Tidak Ada
d. Kartu dan Nomor Peserta : Ada / Tidak Ada
e. Jadwal dan Soal Praktek : Ada / Tidak Ada
f. RKA Ujian : Ada / Tidak Ada
g. Denah Ruang dan Tempat Duduk : Ada / Tidak Ada
h. Tata Tertib Pengawas dan Peserta : Ada / Tidak Ada
i. Buku Register Ijazah : Ada / Tidak Ada
j. Buku Nilai Kelulusan dan Peringkat : Ada / Tidak Ada
k. Administrasi Ujian lainnya : Ada / Tidak Ada

Jumlah Nilai Segi Administrasi (1 s.d. 3) .......

C. SEGI LINGKUNGAN MADRASAH

1. Keadaa Gedung .......
a. Ruang Kepala madrasah/Guru : Ada / Tidak Ada
b. Ruang Kelas : Ada / Tidak Ada
c. Ruang Perpustakaan : Ada / Tidak Ada
d. Ruang UKS : Ada / Tidak Ada
e. Mushola : Ada / Tidak Ada
f. Gudang : Ada / Tidak Ada
g. Ruang Kesenian/Serba Guna : Ada / Tidak Ada

2. Keadaan Kebersihan dan Keindahan .......

a. Kebersihan halaman : ....................
b. Taman/Penghijauan : ....................
c. Tempat sampah : ....................
d. MCK/WC/kamar mandi : ....................
e. Air bersih : ....................
f. Saluran air : ....................
g. Perawatan gedung : ....................

Jumlah Nilai Segi Lingkungan Madrasah (1 s.d. 2) .......

Kesimpulan:
1. Jumlah Nilai Keseluruhan (A + B + C) : ....................
2. Diusulkan sebagai Penyelenggara Ujian Madrasah : Ya / Tidak

Idi, ............................................
Kepala RA/MI..... Pengawas RA/MI
Kecamatan ....................

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B.Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

SUPERVISI BAGI GURU RA YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"

Nama Guru : .................................................................... Nama RA/MI : ......................................................

NIP : .................................................................... Alamat RA/MI : ......................................................
Jenis Guru : .................................................................... Kecamatan : ..................
Gol. Ruang/TMT : .................................................................... Kabupaten : Aceh Timur
Periode Penilaian : .................................................................... Propinsi : Aceh
Masa Penilaian : .................................................................... Hari, Tgl. Supervisi : ......................................................

ADA/ DIKERJAKAN
NO. MATERI TIDAK SEMES- KET.
CAWU
ADA TER
I. WAJIB
1. Penyajian Materi
2. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
3. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
4. Program Evaluasi
5. Rangkuman Penilaian
6. Buku Analisa Bimbingan
7. Daftar Kelas
8. Presentase Kehadiran Siswa
9. Program Semester

II. PENUNJANG
1. Buu Supervisi Kelas
2. Buku Induk dan Klaper
3. Laporan Penilaian Perkembangan Siswa
4. Buku Penyerahan/Pengembalian Laporan
Penilaian
5. Buku Hasil KKG/Notula
6. Buku Pindah Kelompok/Kenaikan

Kesimpulan dan Saran-saran:

............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk
mengajukan "PAK" pada periode tersebut di atas.

Idi, ............................................
Guru yang disupervisi Pengawas RA/MI
Kecamatan ............

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003

Mengetahui
Kepala RA/MI.........................................

______________________________
NIP: .............................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

SUPERVISI BAGI GURU MI/MTs/MA YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"

Nama Guru : ............................................................................. Nama MI : ..............................................................
NIP : ............................................................................. Alamat MI : ..............................................................
Jenis Guru : ............................................................................. Kecamatan : ..............................................................
Gol. Ruang/TMT : ............................................................................. Kabupaten : Aceh Timur
Periode Penilaian : ............................................................................. Propinsi : Aceh
Masa Penilaian : ............................................................................. Hari, Tgl. Supervisi : ..............................................................
ADA/ DIKERJAKAN
NO. MATERI TIDAK KET.
SEMESTER SEMESTER
ADA
A. PENYUSUNAN PROGRAM PENGAJARAN
1. Program Semester
2. Rencana Pembelajaran
B. PENYAJIAN PROGRAM
1. Melaksanakan KBM (SK Kepala Madrasah)
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Daftar Hadir Siswa
C. EVALUASI BELAJAR
1. Program Evaluasi
2. Bank Soal
3. Buku Daftar Nilai
4. Buku Keliling A dan B
5. Buku Ulangan Siswa
6. Buku Penyerahan/Pengembalian Rapor
7. Program Supervisi *)
D. ANALISA HASIL EVALUASI BELAJAR
1. Buku Analisa Hasil Evaluasi Belajar
E. PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
1. Pelaksanaan Program Perbaikan Pengayaan
F. BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
1. Buku Bimbingan dan Penyuluhan
G. EKSTRAKURIKULER
1. Buku Ekstrakurikuler
H. KEGIATAN UJIAN MADRASAH
1. Panitia Ujian, Penyusunan Soal, Pengawasan, Koreksi
(SK Kepala Madrasah)

Kesimpulan dan Saran-saran:

..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk
mengajukan "PAK" pada periode tersebut di atas.
Idi, ............................................
Guru yang disupervisi Pengawas RA/MI
Kecamatan ............

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003

Mengetahui
Kepala RA/MI.........................................

______________________________
NIP: .............................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU RA

Nama RA/MI : .......................................................................... Wilayah Binaan : .........................................................

Nama Kepala RA/MI : .......................................................................... Kecamatan : .........................................................
Alamat RA/MI : .......................................................................... Kabupaten : Aceh Timur ................................
Hari, Tanggal Supervisi : .......................................................................... Propinsi : Aceh

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E

A. PENERIMAAN SISWA BARU

1. SK Panitia Nilai
2. Pengumuman PPDB A = 86 – 100
3. PenerimaanPDB/Formulir Ad-1 B = 71 – 85
4. Daftar Calon PDB/Buku Ad-2 C = 56 – 70
5. Seleksi Calon PDB D = 41 – 55
6. Pengumuman Hasil SeleksiPDB E = 1 – 40
7. Daftar Andik Baru/Buku Ad-3
8. Laporan PDB yang diterima Skor
A = 5
B. ORIENTASI SISWA BARU B = 4
1. Perkenalan dengan teman-teman C = 3
2. Perkenalan dengan guru-guru D = 2
3. Pengenalan Jadwal Pelajaran E = 1
4. Observasi Lingkungan Madrasah
5. Pengenalan Tata Tertib Kelas/Madrasah
6. Pengenalan Upacara Bendera

JUMLAH

Jumlah Nilai A  B
Nilai rata-rata :  100
14  5

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI......................... Pengawas RA/MI............
Kecamatan ...............

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 Jml Semua PG Non PG
NO. KOMPONEN
L P L P L P
1 Calon Siswa Baru yang Mendaftar
2 Calon Siswa Baru yang Diterima
3 Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH .............................

Nama Madrasah : .......................................................................... Wilayah Binaan : .........................................................

Nama Kepala Madrasah : .......................................................................... Kecamatan : .........................................................
Alamat Madrasah : .......................................................................... Kabupaten : Aceh Timur
Hari, Tanggal Supervisi : .......................................................................... Propinsi : Aceh

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E

A. PENERIMAAN SISWA BARU

1. SK Panitia Nilai
2. Pengumuman PPDB A = 86 – 100
3. PenerimaanPDB/Formulir S-1 B = 71 – 85
4. Daftar Calon PDB/Buku S-2 C = 56 – 70
5. Seleksi PDB D = 41 – 55
6. Pengumuman Hasil Seleksi PDB E = 1 – 40
7. Daftar PDB Kelas I / Buku S-3
8. Laporan PDB yang diterima Skor
A = 5
B. ORIENTASI SISWA BARU B = 4
1. Perkenalan dengan teman-teman C = 3
2. Perkenalan dengan guru-guru D = 2
3. Pengenalan Jadwal Pelajaran E = 1
4. Observasi Lingkungan Madrasah
5. Pengenalan Tata Tertib Madrasah
6. Pengenalan Upacara Bendera

JUMLAH

Jumlah Nilai A  B
Nilai rata-rata :  100
14  5

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI ................ Pengawas RA/MI............
Kecamatan ...............

______________________________ Buhari Muslim,SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 Jml Semua TK Non TK
NO. KOMPONEN
L P L P L P
1 Calon Siswa Baru yang Mendaftar
2 Calon Siswa Baru yang Diterima
3 Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIAN ADMINISTRASI GURU RA/MI

Nama RA/MI : ................................................................................................................................................................
Alamat RA/MI : ................................................................................................................................................................
Nama Guru / NIP : ................................................................................................................................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ................................................................................................................................................................

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK 5 4 3 2 1
1. Kalender Pendidikan dan Penjabarannya
2. Dokumen Kurikulum
3. Program Pengajaran Semester
4. Satuan Kegiatan Mingguan A = 86 – 100
5. Satuan Kegiatan Harian B = 71 – 85
6. Analisis Hasil Evaluasi
7. Program Bimbingan dan Konseling C = 56 – 70
8. Pelaksanaan Program BK D = 41 – 55
9. Anecdota Record
10. Buku Rangkuman Penilaian E = 1 – 40
11. Daftar Pindah Kelompok
12. Buku Pemeriksaan/Supervisi
13. Buku Tamu
14. Daftar Penerimaan/Pengembalian Rapor
15. Daftar Hadir
16. Rekapitulasi Daftar Hadir
17. Daftar Kelompok
18. Daftar Inventaris Buku
19. Daftar Inventaris Sarana
20. Buku Keuangan
21. Denah Kelas
22. Daftar Regu Piket
23. Buku Notulen Rapat
24. Struktur Organisasi Kelas
25. Papan Absensi
26. Buku Pribadi Anak Didik
27. Buku Penghubung
JUMLAH

Jumlah Nilai
Nilai Akhir :  100 
27  5

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI........................ Pengawas RA/MI............
Kecamatan ...............

______________________________ Buhari Muslim, SAg.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

INSTRUMEN SUPERVISI GURU RA/MI

Nama RA/MI : …………………………….. Kecamatan : ..............................................

Alamat : …………………………….. Kab/Kota : Aceh Timur
SKOR PEROLEHAN
NO ASPEK YANG DIMONITORING
1 2 3 4 5
ADMINISTRASI RA/BA
1 Kurikulum
2 Program Semester
3 Rencana Kegiatan Mingguan (RKM)
4 Rencana Kegiatan Harian (RKH)
5 Buku Penilaian Anak
6 Absensi Anak didik
7 Buku Bimbingan konseling
8 Inventaris Kelas
9 Buku Kesehatan Anak
10 Notula Rapat
11 Kalender Pendidikan
12 Buku Supervisi
13 Buku Prestasi Anak
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
14 Pengorganisaian kelas
15 Penggunaan Metode
16 Penataan alat peraga
17 Kreatifitas anak
18 Penguasaan Kelas
MEDIA PEMBELAJARAN
19 Alat Peraga yang dimiliki
20 Sarana bermain di dalam kelas
21 Sarana bermain diluar kelas
23 Penataan ruang kelas
23 Pengaturan sudut area
24 Pengunaan IT dalam Pembelajaran
KEGIATAN/PRESTASI
25 Hasil Karya Anak
26 Portofolio
27 Kegiatan Keagamaan/Hari Besar Nasional
28 Prestasi yang pernah diperoleh
29 Keikutsertaan dalam forum ilmiah
30 Keikutsertaan dalam lomba karya akademik

Jumlah Skor Perolehan

Nilai

KESIMPULAN :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Idi, ……………………
Kepala RA/MI........... Petugas Monitoring

_________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP. ……………….. NIP. 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Ray

PENILAIAN ADMINISTRASI GURU MADRASAH

Hari, Tanggal : ................................................................................................................................................................

Nama Madrasah : ................................................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................................................
Nama Guru : ................................................................................................................................................................
Kelas/Mapel : ................................................................................................................................................................

HASIL
NO. MATERI Ada/ Dikerjakan/ Rutin/ NILAI KET.
Tidak Tidak Tidak 5 4 3 2 1
A. ADMINISTRASI KP
1. Program Semester
2. Silabus A = 86 – 100
3. RPP B = 71 – 85
4. Jurnal C = 56 – 70
5. Kumpulan/Bank Soal D = 41 – 55
6. Daftar Nilai E = 1 – 40
7. Analisis Hasil Evaluasi
8. Program Perbaikan-Pengayaan
9. Buku Ulangan siswa A-B
10. Portopolio siswa

B. ADMINISTRASI KELAS
1. Program BK
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Absensi siswa
4. Buku Invetaris Kelas
5. Buku Penyerahan Lap. Pend.
6. Buku Notulen
7. Buku Ko Kurikuler
8. Buku Esktrakurikuler
9. Buku Kenaikan Kelas
10. Buku Supervisi
JUMLAH

Jumlah Nilai
Nilai Akhir =  100  ––––––––––––––– =
20  5

C. KESIMPULAN/SARAN-SARAN
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI .......... Pengawas RA/MI............
Kecamatan ...............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

INSTRUMEN PENILAIAN GURU MADRASAH .RA/MI

Nama Guru : …………………………….. Kecamatan : ..............................................

Nama Madrasah : …………………………….. Kab/Kota : Aceh timur
SKOR PEROLEHAN
NO ASPEK YANG DIMONITORING
1 2 3 4 5
PENYUSUNAN PROGRAM PENGAJARAN
1 Program Tahunan
2 Program semester
3 Silabus
4 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
5 Jadwal Mengajar
PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
6 Ketrampilan Membuka pelajaran (apersepsi)
7 Penguasaan Materi Pelajaran
8 Pendekatan/strategi pembelajaran
9 Pemanfaatan sumber belajar
10 Pemanfaatan media penbelajaran
11 Pembelajaran yang melibatkan siswa
EVALUASI BELAJAR
12 Program Evaluasi
13 Buku kumpulan soal
14 Daftar Nilai
15 Buku Analisis Hasil Evaluasi
16 Buku Perbaikan pengayaan
17 Dokumen Tugas Terstruktur
18 Dokumen Tugas Tidak terstruktur
ADMINISTRASI KELAS
19 Buku penghubung
20 Buku BK
21 Natula rapat
22 Buku penerimaan raport
23 Buku Taraf serap
24 Buku supervisi
25 Buku catatan pembelajaran diluar kelas
26 Absensi siswa
27 File guru

Jumlah Skor Perolehan

Nilai

KESIMPULAN :

a. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................
..................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI Pengawas RA/MI
Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003

Keterangan :
A = 86 – 100
B = 71 – 85
C = 56 – 70
D = 41 – 55
E = 1 – 40

Rumus Nilai Akhir :

Jumlah Nilai Semua
 100 
Nilai Akhir = 27  5 .........................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIANKEGIATAN PEMBELAJARAN GURU RA/MI

Nama RA/MI : ................................................................................................................................................................

Alamat RA/MI : ................................................................................................................................................................
Nama Guru / NIP : ................................................................................................................................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ................................................................................................................................................................
NILAI
NO. INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI KET.
5 4 3 2 1
1. Menyusun Satuan Kegiatan Harian
1.1. Kegiatan Awal
1.2. Kegiatan Inti A = 86 – 100
1.3. Kegiatan Akhir B = 71 – 85
1.4. Menentukan Bahan Pembelajaran
1.5. Menentukan Media/Alat Peraga C = 56 – 70
1.6. Menentukan Metode Pembelajaran D = 41 – 55
2. Pelaksanaan Pembelajaran E = 1 – 40
A. Kegiatan Awal
B. Kegiatan Inti
2.1. Keterampilan Membuka Kegiatan
2.2. Keterampilan Menjelaskan
2.3. Keterampilan Bertanya Dasar
2.4. Keterampilan Mengadakan Variasi
2.5. Keterampilan Memberi Penguatan
2.6. Keterampilan Membimbing Diskusi Kecil
2.7. Keterampilan Mengelola Kelas
2.8. Keterampilan Menggunakan Metode
2.9. Keterampilan Menutup Kegiatan
2.10. Memberi Pelayanan Kegiatan
2.11. Memberikan Penilaian Proses
2.12. Pembentukan Kelompok Kegiatan
2.13. Menggunakan Media
2.14. Keterkaitan Materi dengan Tema
2.15. Kesesuaian SKH dan KBM
C. Kegiatan Akhir

3. Pengelolaan Penilaian
3.1. Penilaian Proses
3.2. Rangkuman Penilaian
3.3. Portofolio
JUMLAH

Jumlah Nilai Semua

Nilai Akhir =  100 
26  5
Kesimpulan/Saran:
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................

Idi, ............................................
Kepala RA/MI Pengawas RA/MI
Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B.Aceh – Medan Km.368 Tanaoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIAN KEGIATAN PEMBELAJARAN GURU MADRASAH

Nama Madrasah : ................................................................................................................................................................

Kelas : ................................................................................................................................................................
Nama Guru / NIP : ................................................................................................................................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ................................................................................................................................................................

NILAI
NO. INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI KET.
5 4 3 2 1
I. Kegiatan Pendahuluan
1. Menyiapkan PD scr.psikis dan fisik utk keg.pembelajaran
2. Mengajukan pertanyaan2 kaitannya dg peng.sebelumnya A = 86 – 100
3. Menjelaskan tujuan pembelajaran dan cakupan materi
B = 71 – 85
II. Kegiatan inti(eksplorasi,elaborasi,dan konfirmasi) C = 56 – 70
A. EKSPLORASI D = 41 – 55
1. Melibatkan siswa mencari informasi ttg topik/materi
2. Menggunakan beragam pendekatan,media,dan sumber E = 1 – 40
3. Melibatkan siswa aktif,dan melakukan percobaan di lab.
B. ELABORASI
1. Membiasakan PD membaca,berfikir,menganalisis,dll
2. Memfasilitasi memberi tugas,diskusi,kooperatif dan kolabo.dll
3. Memfasilitasi PD berkompetisi ,buat lap.eksplorasi indiv/klp.
4. Memfasilitasi PD menyajikan hasil kerja sec.indv/klompok
5. Memfas.PD ada pameran ,turnamen,festival,dan keg.lain
C. KONFIRMASI
1. Memberi umpan balik,komfirmasi terhadap hasil kerja PD
2. Memfasilitasi PD melaku. refleksi dan pengalaman bermakna
III. KEGIATAN PENUTUP
1. Bersam PD membuat rangkuman/kesimpulan
2. Melakukan penilaian sec.konsisten dan terprogaram
3. Memberi umpan balik,RKTL,dan rencana pemblj,yg akan dtng.
JUMLAH

Jumlah Nilai Semua

Nilai Akhir =  100 
17  5

Kesimpulan/Saran:
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................

Idi, ............................................
Pengawas RA/MI
Kepala RA/MI Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B.Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIAN ADMINISTRASI KEPALA RA/MI

Nama RA/MI : .................................................................................. Wilayah Binaan : .........................................................
Nama Kepala RA/MI : .................................................................................. Kecamatan : .........................................................
Alamat RA/MI : .................................................................................. Kabupaten :Aceh Timur
Hari, Tanggal Supervisi : .................................................................................. Propinsi : Aceh
JAWABAN NILAI
NO. JENIS ADMINISTRASI KET.
ADA TIDAK A B C D E
A. ADMINISTRASI PROGRAM PENGAJARAN
1. Pk-1 = Jadwal Pelajaran Madrasah
2. Pk-2 = Daftar Pembagian Tugas Mengajar
3. Pk-3 = Daftar Pemeriksaan SKM/SKH
4. Pk-4 = Daftar Penyelesaian Kasus di Madrasah
5. Pk-6 = Rekapitulasi Pindah Kelompok/Kelulusan
6. Pk-7 = Daftar Penyerahan STL/Ijazah
7. Pk-8 = Rekapitulasi Pelaksanaan Supervisi
8. Pk-9 = Hubungan Kemasyarakatan
Pk-11 = Program Tahunan, Jangka Menengah dan
9.
Jangka Panjang
10. Pk-12 = Foto Copy Ijazah
11. Visi, Misi, dan Tujuan Madrasah
12. Tata Tertib Andik dan Tata Tertib Guru
13. Program Supervisi Kelas
14. Perangkat Kurikulum (KBK, KTSP)

B. ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Ad-1 = Formulir PADB
2. Ad-2 = Daftar Calon Anak Didik Baru
3. Ad-3 = Daftar Anak Didik Baru
4. Ad-4 = Buku Induk Anak Didik
5. Ad-5 = Buku Klaper
6. Ad-8 = Papan Absen Harian Siswa
7. Ad-9 = Buku Rekapitulasi Absen Harian Siswa
8. Ad-10 = Buku Absen Bulanan Siswa
9. Ad-11 = Buku Rekapitulasi Absen Bulanan Siswa
10. Ad-12 = Surat Permohonan Pindah Madrasah
11. Ad-13 = Surat Keterangan Pindah Madrasah
12. Ad-14 = Mutasi Siswa Selama Semester
13. Buku Logistik Ijazah

C. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1. PEG-1 = Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru
2. PEG-2 = Usul Pengadaan Pegawai/Guru
3. PEG-3b = Daftar Riwayat Hidup
4. PEG-5 = Daftar Usul Penetapan Angka Kredit
5. PEG-6 = Buku Catatan Penilaian PNS
6. PEG-7 = DP-3 PNS
7. PEG-8 = Daftar Urut Kepangkatan PNS
8. PEG-9 = Buku Cuti Pegawai/Guru
9. PEG-17a = Daftar Hadir/Tidak Hadir Pegawai
10. PEG-17b = Daftar Rangkuman Tidak Hadir
11. PEG-18 = Data Kepegawaian
12. PEG-19 = Kartu Pribadi Pegawai/Guru
13. Kumpulan SK dan SPTKG Guru dan Pegawai
14. Kumpulan SK Kepala TK tentang KBM, keuangan dll
15. Struktur Organisasi TK, Komite, dll.
16. File Guru dan Penjaga
 JAWABAN NILAI
NO. JENIS ADMINISTRASI KET.
ADA TIDAK A B C D E
D. ADMINISTRASI KEUANGAN
1. RK TK/RA, RKT TK/RA dan RKA TK/RA
2. Buku Kas Umum (Rangkuman seluruh keuangan)
3. Buku Kas Khusus
4. Arsip SPJ Keuangan

E. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/BARANG
1. PERL-1 = Buku Pemeriksaan Barang
2. PERL-2 = Kartu Inventaris Ruangan
3. PERL-3.1 = Buku Inventaris Tanah
4. PERL-3.2 = Buku Inventaris Gedung
5. PERL-3.4 = Buku Inventaris Lainnya

F. ADMINISTRASI KETATAUSAHAAN
1. Laporan Bulan TK/RA
2. Notulen Rapat Kepala TK/RA
3. Notulen Rapat Guru
4. Notulen Rapat Komite Madrasah
5. Buku Tamu Umum dan Khusus
6. Buku Ekspedisi
7. Buku Agenda Surat
8. Arsip Surat Masuk dan Keluar

Jumlah Nilai A  B  C  D  E  F
Nilai Akhir :  100 
Jumlah Komponen  5

Kesimpulan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Idi, ............................................
Pengawas RA/MI
Kepala RA/MI Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. Banda Aceh – Medan Km 368 Tanaoh Anoe Idi Rayeuk

PENILAIAN ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH

Nama Madrasah : .......................................................................... Wilayah Binaan : .........................................................
Nama Kepala Madrasah : .......................................................................... Kecamatan : .........................................................
Alamat Madrasah : .......................................................................... Kabupaten :Aceh Timur
Hari, Tanggal Supervisi : .......................................................................... Propinsi : Aceh
JAWABAN NILAI
NO. JENIS ADMINISTRASI KET.
ADA TIDAK A B C D E
A. ADMINISTRASI PROGRAM PENGAJARAN
1. Pk-1 = Jadwal Pelajaranmadrasah
2. Pk-2 = Daftar Pembagian Tugas Mengajar
3. Pk-3 = Daftar Pemeriksaan RPP
4. Pk-4 = Daftar Penyelesaian Kasus di madrasah
5. Pk-5 = Daftar Hasil Ujian
6. Pk-6 = Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Kelulusan
7. Pk-7 = Daftar Penyerahan STL/Ijazah
8. Pk-8 = Rekapitulasi Pelaksanaan Supervisi
9. Pk-9 = Hubungan Kemasyarakatan
10. Pk-10 = Laporan Penilaian Hasil Belajar
Pk-11 = Program Tahunan, Jangka Menengah dan
11.
Jangka Panjang
12. Pk-12 = Foto Copy STL/Ijazah
13. Pk-13 = Program Ekstrakurikuler
14. Visi, Misi, dan Tujuan madrasah
15. Tata Tertib Andik dan Tata Tertib Guru
16. Program Supervisi Kelas
17. Program Perpustakaan, UKS, Koperasi, Pramuka
18. Perangkat Kurikulum (KBK, KTSP)

B. ADMINISTRASI KESISWAAN
1. S-1 = Formulir PPDB
2. S-2 = Daftar Calon Peserta Didik Baru Kelas I
3. S-3 = Daftar Peserta Didik Baru Kelas I
4. S-4 = Buku Induk Peserta Didik
5. S-5 = Buku Klaper
S-6 = Jumlah Siswa Menurut Kelas, Asal, dan
6.
Jenis Kelamin
S-7 = Jumlah Siswa Menurut Usia, Asal, dan
7.
Jenis Kelamin
8. S-8 = Papan Absen Harian Siswa
9. S-9 = Buku Rekapitulasi Absen Harian Peserta Didik
10. S-10 = Buku Absen Bulanan Peserta Didik
11. S-11 = Buku Rekapitulasi Absen Bulanan Peserta Didik
12. S-12 = Surat Permohonan Pindah madrasah
13. S-13 = Surat Keterangan Pindah madrasah
14. S-14 = Mutasi Siswa Selama Semester
15. S-15 = Daftar Calon Peserta Ujian
16. S-16 = Tanda Peserta Ujian
17. S-17 = Daftar Peserta Ujian dan Prestasinya
18. S-18 = Pendaftaran Masuk SMP/MTs
19. S-19 = Daftar Kenaikan Kelas
20. S-20 = Daftar Rekapitulasi Kenaikan Kelas & Kelulusan
21. Buku Logistik STL/Ijazah
22. Buku Upacara

C. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1. PEG-1 = Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru
2. PEG-2 = Usul Pengadaan Pegawai/Guru
3. PEG-3b = Daftar Riwayat Hidup
4. PEG-4 = Usul Kenaikan Gaji
5. PEG-5 = Daftar Usul Penetapan Angka Kredit
 JAWABAN NILAI
NO. JENIS ADMINISTRASI KET.
ADA TIDAK A B C D E
6. PEG-6 = Buku Catatan Penilaian PNS
7. PEG-7 = DP-3 PNS
8. PEG-8 = Daftar Unit Kepangkatan PNS
9. PEG-9 = Buku Cuti Pegawai/Guru
10. PEG-17a = Daftar Hadir/Tidak Hadir Pegawai
11. PEG-17b = Daftar Rangkuman Tidak Hadir
12. PEG-18 = Data Kepegawaian
13. PEG-19 = Kartu Pribadi Pegawai/Guru
14. Kumpulan SK dan SPTKG Guru dan Penjaga
Kumpulan SK Kepala SD/MI tentang KBM, Keuangan, UAS,
15.
UKK, Ujian, Komite madrasah, Pesantren Kilat dll
Struktur Organisasi SD/MI, Komite, Perpustakaan, UKS,
16.
Kepramukaan, Koperasi, dll.
17. Kumpulan SKUM
18. File Guru dan Penjaga

D. ADMINISTRASI KEUANGAN
1. RKS/M,RKT dan RKAS/M
2. Buku Kas Umum (rangkuman seluruh keuangan)
3. Buku Kas Dana Pendidikan
4. Buku Kas Dana BOS
5. Buku Kas Dana UAS, UKK dan Ujian
6. Rangkuman Penerimaan dan Pengeluaran Keuangan
7. Laporan Peneriaman dan Pengeluaran Keuangan
8. Arsip SPJ Keuangan (Dapen, BOS, UUS, Ujian)

E. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/BARANG
1. PERL-1 = Buku Pemeriksaan Barang
2. PERL-2 = Kartu Inventaris Ruangan
3. PERL-3.1 = Buku Inventaris Tanah
4. PERL-3.2 = Buku Inventaris Gedung
5. PERL-3.4 = Buku Inventaris Lainnya
6. PERL-4 = Buku Inventaris Barang
7. PERL-5 = Daftar Usulan Pengadaan Barang

F. ADMINISTRASI KETATAUSAHAAN
1. Laporan Bulan MI
2. Laporan Tahunan
3. Notulen Rapat Kepala MI
4. Notulen Rapat Guru
5. Notulen Rapat Komite Madrasah
6. Buku Tamu Umum dan Khusus
7. Buku Pengumuman
8. Buku Ekspedisi
9. Buku Agenda Surat
10. Arsip Surat Masuk dan Keluar

Jumlah Nilai A  B  C  D  E  F
Nilai Akhir :  100 
Jumlah Komponen  5
Kesimpulan : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Saran-saran : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Idi, ............................................
Pengawas RA/MI
Kepala RA/MI Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TIMUR
PENGAWAS RA/MI PADA MADRASAH
Jl. B. Aceh – Medan Km.368 Tanoh Anoe Idi Rayeuk

DATA SUMBER DAYA PENDIDIKAN RA/MI MADRASAH

Nama RA/MI Madrasah : ................................................................................................................................................................
Kelas : ................................................................................................................................................................
A. KEADAAN PERSONALIA
KA. SD/MI GR. KELAS GR. AGAMA GR. OR GR. LAIN PENJAGA JUMLAH
PNS NON PNS BAN WB PNS BAN WB PNS BAN WB PNS NON

B. KEADAAN SISWA
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P Jml

C. KEADAAN BUKU PELAJARAN

JUMLAH BUKU
NO. JUDUL BUKU JML
I II III IV V VI
1. Pendidikan Agama
a. Al Qur'an Hadist
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. SKI
2. PPKn/PKPS
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab
5. Matematika
6. IPA/PA
7. IPS
8. Olahraga

D. KEADAAN ALAT PERAGA

JUMLAH ALAT PERAGA
NO. JUDUL BUKU JML
I II III IV V VI
1. Pendidikan Agama
a. Al Qur'an Hadist
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. SKI
2. PPKn/PKPS
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab
5. Matematika
6. IPA/PA
7. IPS
8. Olahraga

E. PRESTASI ULANGAN AKHIR SEMESTER

RATA-RATA NILAI SUMATIF
Pendidikan Agama
PPKn/ Mate- Rata-rata
Al Qur'an Aqidah Bhs. Ind. Bhs. Arab IPA/PA IPS Olahraga
Fiqih SKI PKPS matika
Hadist Akhlaq
Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II

F. PRESTASI UJIAN MADRASAH

RATA-RATA NILAI UJIAN MADRASAH
Pendidikan Agama
PPKn/ Mate-
Al Qur'an Aqidah Bhs. Ind. Bhs. Arab IPA/PA IPS Olahraga Rata-rata
Fiqih SKI PKPS matika
Hadist Akhlaq
NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT NR NT RT
G. PRESTASI TES KEMAMPUAN DASAR
NILAI RATA-RATA
MEMBACA MENULIS BERHITUNG JUMLAH RATA-RATA

H. SARANA PRASARANA

NO. JENIS RUANG JUMLAH

A. RUANG/FISIK
1. Ruang Kepala Madrasah
2. Ruang Guru
3. Ruang Kelas
4. Ruang UKS
5. Ruang Perpustakaan
6. Ruang Serba Guna/Keterampilan
7. Ruang Gudang
8. Ruang Ibadah
9. Ruang Urinoir/WC
10. Ruang Olahraga/Bermain
11. Taman
B. MEUBELAIR
1. Meja Kursi Guru
2. Meja Kursi Siswa
3. Almari
4. Papan Tulis
5. Komputer

I. KURIKULUM
TIDAK
NO. JENIS ADA
ADA
1. Visi, Misi dan Tujuan Madrasah
2. RKS/M
3. RKT
4. RKAS
5. Program Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri
6. Program Perpustakaan
7. Dokumen Kurikukulum 2004
8. Dokumen Kurikukulum KTSP
9. Struktur Organsiasi SD/MI
10. Struktur Organisasi Perpustakaan, UKS, Kepramukaan
11. Administrasi Kepala Madrasah
12. Administrasi Guru Kelas

J. SITUASI UMUM
NO. KEADAAN A B C D E
1. Keamanan
2. Kebersihan
3. Ketertiban
4. Keindahan
5. Kekeluargaan
sss
K. KETERANGAN TAMBAHAN
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

............................., ............................................
Pengawas RA/MI
Kepala RA/MI Kecamatan ..............

______________________________ Buhari Muslim, S.Ag.MA

NIP: ............................................. NIP: 19720525 200003 1 003