KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Jln. Jend. A. Yani No. 05 Telp 0370 -654057,654422.Fax.0370-654422 Kabupaten Lombok
Tengan

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH( AM)

JENJANG MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I.IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah Penyelenggara
2. Alamat Madrasah Penyelenggara
3. Nama Madrasah Menggabung
4. Alamat Madrasah Menggabung
5. Assessment Madrasah Berbasis
6. Jumlah Ruangan Ujian
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: (1). UMKP (2). UMBK
: 1.Madrasah Sendiri:..... Ruang
2. Madrasah menggabung:.....Ruang

II.DATA PESERTA
1.Jumlah Peserta Terdaftar
2. Jumlah Peserta yang ikut
3. Jumlah Peserta tidak ikut
Alasan tidak ikut
: ............Siswa . (1). Laki-laki ......Siswa. (2).Perempuan ........Siswa
: ............Siswa . (1). Laki-laki ......Siswa. (2).Perempuan ........Siswa
: ............Siswa . (1). Laki-laki ......Siswa. (2).Perempuan ........Siswa
: ..................................................................................................…

III.KELENGKAPAN ASESMEN MADRASAH

1. Program Kerja Kegiatan Assesmen Madrasah ( AM) .......................................................Ada /Tidak
2. SK Kepanitiaan Assesmen Madrasah ( A M ) NO ......................................................…….Ada /Tidak
3. Tata Tertib Pengawas Assesmen................................................................................…… Ada /Tidak
4. Denah Ruangan Assesmen ....................................................................................... …….Ada /Tidak
5. Apakah Soal Assesmen Madrasah dibuat oleh Guru Bidang Studi madrasah sendiri .... Ya /Tidak
6 .Apakah Soal Assesmen Madrasah dibuat oleh Kelompok MGMP/KKM ........................... Ya /Tidak
7 .Apakah Soal Assesmen Semua Mata Pelajaran sudah diamplopkan dengan rapi ............. Ya /Tidak
8 Apakah dalam amplop soal dilengkapi daftar hadir siswa ............................................ …..Ya /Tidak
9. Apakah dalam amplop soal dilengkapi lembar Jawaban Siswa ......................................... Ya /Tidak
10. Apakah dalam amplop soal dilengkapi berita Acara pelaksanaan Assesmen ................. Ya /Tidak
11. Apakah dalam amplop soal dilengkapi tata tertib peserta Assesmen ..............................Ya /Tidak
12. Apakah Soal Assesmen Madrasah sudah di simpan pada tempat yang aman .................Ya /Tidak

IV. BIAYA PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN ASESMEN MADARASAH

1. Dari Pemerintah/Dana BOS : Rp. ...........................
2. Dari Madrasah : Rp. ............................
3. Lain- lain : Rp. ............................
Jumlah : Rp. .........................…
V.KESIMPULAN/SARAN
1.Kesimpulan : .................................................................................................
..............................................................................................…

2.Saran/Rekomendasi : .............................................................................................….
.............................................................................................….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

…………….,........., Mei 2023

Kepala Madrasah Petugas Monitoring

______________________ ______________________
NIP. NIP.