SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

(1) Nama Siswa : .............................................................................
Jenis Kelamin : L/P
NISN : .............................................................................
Tempat Tanggal Lahir: .............................................................................
Asal Sekolah : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
(2) Nama Orang Tua :
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
Alamat Orang Tua : ............................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia melanjutkan pendidikan di SMA Negeri 1 Golewa Selatan
2. Mengizinkan serta bersedia untuk mewakili SMA Negeri 1 Golewa Selatan
dalam pertandingan liga pelajar tahun 2023 yang akan diselengarakan pada
tanggal 16 Mei 2023 sampai selesai
3. Mengizinkan siswa tersebut diatas untuk mengikuti latihan persiapan liga
pelajar.
Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
................., 05 Mei 2023
Yang Membuat pernyataan
Orang Tua Siswa/I Siswa

Meterai 10000

................................. .....................................
Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Golewa Selatan

REGINA WAKE, S.Pd

NIP. 197111252006042021