Jalur : Afirmasi / Prestasi Lomba / Prestasi Raport / Perpindahan Orang Tua (coret yang tidak perlu)

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMPN 1 GEMPOL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap peserta didik (sesuai Kartu Keluarga) : .........................................................................
…………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................................
4. Agama : ................................................................................................
5. Asal SD/MI : ……………………………………………………………………
6. Nama Orang tua / Wali : ................................................................................................
7. Alamat rumah lengkap : RT................ RW ................ Dusun ....................................
Desa ............................. ..... Kecamatan ..............................
Kabupaten .............................................
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMPN 1 GEMPOL, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, orang tua dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, pelaksanaan wiyata mandala, pakaian seragam
sekolah dan seluruh kegiatan yang di adakan sekolah
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua / wali .

Gempol, ........................2021
Mengetahui Yang membuat pernyataan (siswa)
Orang tua/wali

Materai Rp. 1000

...................................... ................................................
(nama terang) (nama terang)