SURAT PERNYATAAN

KEMBALI MENGABDI DI KAMPUS ASAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : AHMAD AFFANDY

Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 20 Maret 1980
Pekerjaan : Dosen Non-PNS
Alamat (sesuai KTP) : GEMPOL JOYO, RT/RW 002/013, Kel/Desa. GEMPOL, Kec.
GEMPOL, kab. Pasuruan
PTKI Tempat Tugas : STAI PANCAWAHANA BANGIL
Alamat PTKI : Jl. Untung Suropati 366 Bangil Pasuruan
Rektor / Ketua PTKI : .............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika sudah selesai menempuh program Beasiswa
5000 Doktor Dalam Negeri saya bersedia kembali mengabdi di kampus tempat saya bertugas
untuk jangka waktu paling sedikit dua kali masa studi (n) plus satu tahun (2n+1).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Rektor/Ketua Pembuat Pernyataan
STAI PANCAWAHANA

Matera
i
Rp6.00

DR. Hj. SITI ROMLAH, M.Pd.I AHMAD AFFANDY