SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 1101022207960001
Nama : Juliadi
NIM : 1611090058
Tempat/Tanggal Lahir : Fajar Harapan, 22 Juli 1996
Angkatan/Semester : 2016/9
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/Penjaskesrek/FKIP
Perguruan Tinggi : Universitas Serambi Mekkah
Angkatan : 2016
Semester : IX (Sembilan)
Nama Orang Tua/Wali : Nur Murni
Pekerjaan Orang Tua/Wali : IRT
Alamat : Desa Gano Kec. Lamdingin Kota Band Aceh
NO. HP/ WA : 0822 7421 9467

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Banda Aceh, 29 Desember 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi Penjaskesrek
Materai
Rp6.000,

Drs. Mansur, M.Kes Juliadi

NIDN. 0026116901 NIM. 1611090058