SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3501101203920003
Nama : RUDIYANTO
NIM : M26180145
Tempat/Tanggal Lahir : PACITAN, 12 MARET 1992
Angkatan/Semester : 2017 /6
Jenjang/Prodi/Fakultas : Manajemen / Strata I
Perguruan Tinggi : STIE Atma Bhakti
Angkatan : 2017
Nama Orang Tua/Wali : TUKIRAH
Pekerjaan Orang Tua/Wali : SWASTA
Nomor HP Orang Tua/Wali : 082327189046

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

PACITAN, 27 September 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua Jurusan Manajemen
Materai
Rp6.000

RUDIYANTO
Wagiyem,S.E,M.M. NIM. M26180145
NIDN: 0610076701
 BIODATA MAHASISWA

Silahkan Diisi sesuai dengan keaslian data :

1. NIK/ NO KTP : 3501101203920003

2. NO KK : 3501100110180009

3. IPK Ganjil 2019/2020 :.......................................................................

4. Alamat sesuai KTP : RT. 01, RW. 03, DSN. KRAJAN DS. KALIKUNING,
KEC. TULAKAN, KAB. PACITAN
5. No Hp Aktif ( bisa di telp ) : 0813 3694 7868

6. Pekerjaan Ayah : SWASTA

7. Pekerjaan Ibu : SWASTA

8. Penghasilan Kotor Ayah /Bln : Rp. 600.000

9. Penghasilan Kotor Ibu /Bln : Rp. 500.000

10. Jumlah Anggota Keluarga : 2 Orang

Nb:
 Dokumen ini adalah pengusulan bantuan UKT/SPP oleh Kemdikbud.
 Jika berminat, silahkan mengisi TTD di lengkapi dengan Materai 6000
 Dikumpulkan melalui koordinator Ketua masing-masing.
 Semua Usulan akan kami kirim ke LLDIKTI jawa tengah, proses seleksi
dilakukan oleh pihak pemerintah.

SEGERA KUMPULKAN…!!!! Ke Bu Mini atau bagian PMB

Paling lambat Hari Senin 28 September 2020

CP: 081329460550 Ibu.Mini

089673192230 Ian
081227233971 Nicko