SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK : 3603302512000001

Nama : Muhamad Hendri

NIM : 081811533028

Tahun Angkatan : 2018

Jenjang/Prodi/fakultas : S1/Kimia/Sains dan Teknologi

Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Semester : 5 (Lima)

Nama Orang Tua/Wali : Masnan

Pekerjaan Orang Tua/Wali : Buruh (Tukang Kebun)

Penghasilan Orang Tua : Rp. 1.500.000.-

Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan : 3 Orang

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari Keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid 19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP
semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara
penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari
APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang
tidak benar.

7 Agustus 2020

Mengetahui Yang menyatakan

Orang tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

…………………………………. ………………………………………..