SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT /SPP SEMESTER GASAL GENAP

TAHUN AKADEMIK. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali : Dadang Ajat Sudrajat
NIK : 3204108607740004
Alamat orang tua/wali : Kp.Cimahilir Rt 001/008 Lagadar, Margaasih, Kabupaten
Bandung
adalah orang tua/wali mahasiswa UPI:
Nama : Erlangga Aditya Sudrajat
NIM : 1702731
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1 / Pendidikan Geografi / FPIPS
Perguruan Tinggi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

mMenyatakan bahwa:
1. Semua data dan informasi yang kamisaya ssampaikan adalah benar
2. Apabila mendapatkan bantuan biaya pendidikan, kamisya bersedia membayar seliesih
kekurangannya UKT
3. Apabila data tidak benar atau mengandung unsur kebohongan anak saya bersedia
mendapatkan sanksi dikeluarkan dari Universitas Pendidikan Indonesia
saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang
menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan kami ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.n serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.
 …………..Bandung, …..…………............18
januari 2021
Hormat kami,

Meterai Rp.10.000,- Materai

___________________________ Rp10.000,-
Nama mahasiswaErlangga Aditya Sudrajat ___________________________
Nama orang tua/waliDadang Ajat Sudrajat

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp610.000,-

_______________________
___________________________
NIP. ………………………. NIM.