SP/ADM/DMAD/UKM/2020

S URAT P E RN YATAAN

Pada hari ini, ________, Tanggal _____ Bulan _________ Tahun _________ , yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama :_____________________________
Nomor KTP :_____________________________
Alamat :_____________________________

Dalam hal ini bertindak sebagai orang tua/wali dari anak yang disebut dibawah ini:
Nama : BENEDICTUS RANGGA ARYO SAPUTRO
Nomor Peserta : 2021081157

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali dari anak/wali saya yang mengambil Program Studi:
Pilihan 1 : PROGRAM STUDI S-1 PENDIDIKAN DOKTER GIGI
Pilihan 2 : PROGRAM STUDI S-1 PSIKOLOGI

1. Telah mengetahui biaya pendidikan mahasiswa yang berlaku di Universitas Kristen Maranatha,
yaitu: Biaya Pembangunan (Wajib dan Sukarela), Biaya Pengembangan, Biaya SKS/Blok, Biaya
Praktikum/Studio, Biaya Asuransi (Pelayanan Kesehatan Mahasiswa), dan Biaya Pengenalan
Kampus;
2. Tidak akan dan tidak dapat menarik kembali ataupun mengalihkan ke pihak lain, biaya pendidikan
yang sudah dibayarkan ke pihak Universitas Kristen Maranatha, k ec u ali jika yang bersangkutan
diterima di perguruan tinggi negeri melalui jalur Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SNMPTN) / SBMPTN Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMPTN), yaitu
U n i v er s i t as In d on es i a (U I), In s t i t u t Tek n olog i B an d u n g (IT B ), U n i v er s i t as Gaj ah
Mad a (U GM), In s t i t u t Per t an i an B og or (IPB ) , dan U n i v er s i t as Ai r lan g g a (U NAIR )
dengan syarat dan ketentuan pengembalian diserahkan kepada pihak Universitas Kristen Maranatha
Bandung.
3. Apabila di semester pertama anak/wali saya tidak hadir dan tanpa kabar sebanyak 3 (t i g a) kali
berturut-turut dalam pertemuan tatap muka pada awal perkuliahan pada seluruh mata kuliah yang
seharusnya ditempuh, maka anak/wali saya b er s ed i a m en g u n d u r k an d i r i dari Universitas
Kristen Maranatha dan b i ay a y an g s u d ah d i b ay ar k an t i d ak ak an d i t ar i k k em b ali .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani
maupun rohani dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga.

_____________, _____________20____
Mengetahui, Yang menyatakan,

Meterai
Rp 10.000*

________________________ ___________________________
Calon Mahasiswa/i Orang tua/wali calon mahasiswa/i
*) materai bernilai Rp. 10.000, 3 x Rp. 3.000,
Rp 3.000 + Rp. 6.000, atau 2 x Rp. 6.000