YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74716128

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________
Calon mahasiswa program studi : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Telepon : Rumah, _________________HP, _________________
Kantor, _________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai
mahasiswa akan:
1. Mematuhi / mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh STIKes Widya Dharma
Husada Tangerang.
2. Membayar/melunasi administrasi keuangan dengan cara:
a. Membayar / melunasi di awal semester*
b. Membayar dengan mengangsur*
*) Lingkari Salah Satu
3. Membayar Registrasi Awal Semester dan Iuran Kesehatan per semester selama menjadi
mahasiswa STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun, dan
apabila saya tidak mentaati peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan
oleh Widya Dharma Husada Tangerang.

Mengetahui / Menyetujui Pamulang, _________________

Orang tua / wali calon mahasiswa Yang menyatakan

Materai
Rp 6000
_________________________ _________________________