MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMK MUHAMMADIYAH 6 ROGOJAMPI

STATUS : TERAKREDITASI
Jl. KH. Hasyim Asy’ari no.38 Rogojampi
Telp/fax. (0333) 631793
Email : webmaster@smkmuh6rgj.sch.id

SURAT PERSETUJUAN DAN IJIN SISWA

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KERJA INDUSTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali dari : ____________________________________________
Kelas / Kompetensi Keahlian : ____________________________________________
Nomor Induk Siswa : ____________________________________________
Nama orang tua / wali : ____________________________________________
Alamat rumah : Jl.__________________________________________
RT.______RW._____Dusun ____________________
Desa / Kelurahan : __________________________
Kecamatan : __________________________
Kabupaten : __________________________
Propinsi : __________________________
Telp./ HP : __________________________

Menyatakan dengan susungguhnya bahwa :

Memberikan ijin kepada anak kami yang namanya tersebut di atas untuk melaksanakan
Praktik Kerja Industri ( Prakerin ) yang diatur oleh sekolah dan sanggup membiayai
transportasi, pemondokan ( bila diluar kota ), perawatan pengobatan bila terjadi kecelakaan
serta kerusakan peralatan/mesin, dan lain-lain selama melaksanakan Praktik Kerja Industri
menjadi tanggung jawab saya sebagai orang tua / wali;

Dan saya mohon segera mungkin diberi tahu, jika anak kami tersebut di atas sakit atau
kecelakaan ditempat praktik, bersama ini saya serahkan sepenuhya segala hal yang
berkenaan dengan Program Praktik Kerja Industri kepada Pembimbing Sekolah dan
Perusahaan / Industri;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanggung jawab, tanpa paksaan
serta saya akan tetap bertanggung jawab terhadap keperluan dan biaya yang tidak termasuk
dalam kesepakatan dan ketentuan penyelenggaraan Praktik Kerja Industri di Perusahaan.

Rogojampi, ________________2023
Orang tua / Wali

( ____________________ )
Nama terang

D-WK3-03 Rev.00.19.10.2013