Anda di halaman 1dari 1

Forum Bina Talenta Bangsa

Jl. Tubagus Ismail 17 No. 12 Kota Bandung


Pos 40134.
Tlp (022) 250 6919, HP 085 223 668 829.
Mail: forum_batasa@yahoo.com, http://forumbatasa.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BINAAN

Nama lengkap : _______________________________________________


Tempat/Tgl. Lahir : _______________________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________________
Alamat lengkap :
RT/RW : _______________________________
Desa : _______________________________
Pas Foto
Kecamatan : _______________________________
Kabupaten : _______________________________ 2x3 :
Kode Pos : _______________________________
No. Telp/HP : _______________________________

Pendidikan Formal :
SD :
SMP :
SMA :

Pendidikan Non-Formal :
Sebutkan:
 …………………..
 …………………..
 ………………......
Alasan Anda Bergabung di Forum Batasa
Sebutkan:
 …………………..
 …………………..
 ………………......
Pestasi Akademik/Non Akademik
Sebutkan:
 …………………..
 …………………..
 ………………......
 …………………..
 …………………..
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya. Terimakasih

Calon Peserta

_______________
*)
Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail ke nomor/alamat tersebut di atas.

Formulir Pendaftaran Peserta Binaan

Anda mungkin juga menyukai