Form

FORMULIR KEANGGOTAAN MASTAN INSTITUSI

(harap ditulis dengan huruf balok)

Nama Perusahaan/Organisasi : _____________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________________
Kota : ___________________ Propinsi ___________________ Kode Pos : ________
No. Telp./Fax : ________________________(T); ________________________(F)
Alamat E-mail : ________________________________ Alamat Website :_______________________

BIDANG STANDAR YANG DIMINATI *)

Status dalam
Eballot RSNI
Bidang Minat/Keahlian **) Kode ICS **)
()
P O

Keterangan : P : Anggota peserta penuh (Participant member) sesuai klasifikasi ICS nya
O : Anggota peserta peninjau (Observer member) sesuai klasifikasi ICS nya

Wakil yang Ditunjuk : (Max 5 wakil)

1. Nama : ____________________________________________________________
Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________
HP/Email : __________________________ / ________________________________

2. Nama : ____________________________________________________________
Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________
HP/Email : __________________________ / ________________________________

3. Nama : ____________________________________________________________
Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________
HP/Email : __________________________ / ________________________________

4. Nama : ____________________________________________________________
Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________
HP/Email : __________________________ / ________________________________

5. Nama : ____________________________________________________________
Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________
HP/Email : __________________________ / ________________________________
(Penulisan Gelar dibelakang Nama)

Data ini diisi dengan sebenarnya dan harap dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ________20___
Pimpinan / Kuasa

(………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas
Catatan :
* ) Bila tabel isian tidak cukup dapat ditambahkan dengan lampiran
** ) Kode Klasifikasi International Classification for Standards (ICS) diisi pada tingkat 5 (lima) atau 7 (tujuh) digit (bila tersedia)

Iuran Anggota MASTAN : - Uang pangkal : Rp. 500.000,-

- Uang iuran : Rp. 1.000.000,- / per institusi / per tahun

Form harap dikembalikan ke Sekretariat MASTAN :

Gedung BPPT I, Lt.13, Jl. MH. Thamrin No. 8, Kebon Sirih, Jakarta Pusat 10340
Telp. 021-3927422/33 ext.150 Fax. Fax: 021-3927527
Website : http://www.mastan.or.id, E-mail : mastan@bsn.go.id / mastanpusat@gmail.com

Rekening MASTAN : a.n Masyarakat Standardisasi Indonesia

Bank MANDIRI Cab. Gedung Pusat Kehutanan - Jakarta
No. Rek : 1 0 2 . 0 0 0 4 2 7 . 9 7 7 1