Anda di halaman 1dari 3

PENGURUS CABANG

PERSATUAN PANAHAN INDONESIA


( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Peserta : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________

_______________________________________

Telepon/Handphone : _______________________________________

Agama : _______________________________________

Email : _______________________________________

Asal Club/Sekolah : _______________________________________

Motivasi Ikut Kejuaraan : _______________________________________

Kategori yang diikuti : _______________________________________

: _______________________________________

: _______________________________________

Pengalaman Bertanding dan Prestasi (olahraga panahan)


1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________

Persyaratan:
1. Isi Formulir Pendaftaran
2. Contact Person: HP/WA:
- Fathuloh Hp. 085753966651 ( WA )
- Ade Dinato Hp. 082155651279 ( WA )
- Eka Chandra Hp. 085820944124 ( WA )
3. Fotocopy KTP, Kartu Pelajar, SIM
4. Khusus Pelajar, wajib menyertai keterangan atau bukti dari Sekolah yang diwakilinya.
5. Khusus Klub, wajib menyertai surat keterangan pengiriman peserta & Official.
6. Umum cukup KTP / SIM saja.

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

DATA KONTINGEN
CLUB/SEKOLAH/DAERAH : _____________________________

NO NAMA ATLET L/P USIA KATEGORI JARAK

BEREGU

NO NOMOR PERTANDINGAN JUMLAH

OFFICIAL

NO NAMA OFFICIAL L/P USIA HANDPHONE

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

FORMULIR PENDAFTARAN
BEREGU

Nama REGU : _______________________________________

ATLIT 1 : _______________________________________

ATLIT 2 : _______________________________________

ATLIT 3 : _______________________________________

_______________________________________

Telepon/Handphone : _______________________________________

Email : _______________________________________

Asal Club/Sekolah : _______________________________________

Motivasi Ikut Kejuaraan : _______________________________________

Pengalaman Bertanding dan Prestasi (olahraga panahan)


1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________

Persyaratan:
1. Isi Formulir Pendaftaran
2. Contact Person: HP/WA:
- Fathuloh Hp. 085753966651 ( WA )
- Ade Dinato Hp. 082155651279 ( WA )
- Eka Chandra Hp. 085820944124 ( WA )
3. Fotocopy KTP, Kartu Pelajar, SIM
4. Khusus Pelajar, wajib menyertai keterangan atau bukti dari Sekolah yang diwakilinya.
5. Khusus Klub, wajib menyertai surat keterangan pengiriman peserta & Official.
6. Umum cukup KTP / SIM saja.

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651

Anda mungkin juga menyukai