FORMULIR PENDAFTARAN
_______________________________________
Telepon/Handphone : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Email : _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
Persyaratan:
1. Isi Formulir Pendaftaran
2. Contact Person: HP/WA:
- Fathuloh Hp. 085753966651 ( WA )
- Ade Dinato Hp. 082155651279 ( WA )
- Eka Chandra Hp. 085820944124 ( WA )
3. Fotocopy KTP, Kartu Pelajar, SIM
4. Khusus Pelajar, wajib menyertai keterangan atau bukti dari Sekolah yang diwakilinya.
5. Khusus Klub, wajib menyertai surat keterangan pengiriman peserta & Official.
6. Umum cukup KTP / SIM saja.
Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI
DATA KONTINGEN
CLUB/SEKOLAH/DAERAH : _____________________________
BEREGU
OFFICIAL
Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI
FORMULIR PENDAFTARAN
BEREGU
ATLIT 1 : _______________________________________
ATLIT 2 : _______________________________________
ATLIT 3 : _______________________________________
_______________________________________
Telepon/Handphone : _______________________________________
Email : _______________________________________
Persyaratan:
1. Isi Formulir Pendaftaran
2. Contact Person: HP/WA:
- Fathuloh Hp. 085753966651 ( WA )
- Ade Dinato Hp. 082155651279 ( WA )
- Eka Chandra Hp. 085820944124 ( WA )
3. Fotocopy KTP, Kartu Pelajar, SIM
4. Khusus Pelajar, wajib menyertai keterangan atau bukti dari Sekolah yang diwakilinya.
5. Khusus Klub, wajib menyertai surat keterangan pengiriman peserta & Official.
6. Umum cukup KTP / SIM saja.
Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651