PENGURUS CABANG

PERSATUAN PANAHAN INDONESIA

( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

Nomor : 033 / PERPANI-MLW/IV/2019 Nanga Pinoh, 18 April 2019

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pendaftaran Perserta Tes Tahap I Seleksi Prapon

Kepada Yth
Ketua Pengprov PERPANI KALBAR
Di-
Pontianak

Salam Olahraga
Sehubungan dengan surat dari Ketua Pengprov Perpani Kalbar Nomor
224/PERPANI/KB/IV/2019 Perihal Tes Tahap I Seleksi Prapon tertanggal 5
April 2019, bersama ini kami mengirimkan daftar atlet panahan Perpani
Kabupaten Melawi yang akan mengikuti tes seleksi tersebut, Adapun daftar
nama atlet terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Pengcab PERPANI

Kabupaten Melawi

WIDYA RIMA, S.Sos.,M.Sos

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

DAFTAR REKAP PESERTA

ASAL KABUPATEN MELAWI

TEMPAT TANGGAL
NO NAMA JK JENIS ALAT
LAHIR
1 SYAHRUL FEBRIANSYAH L ROUNDE NASIONAL Wajok Hilir, 13-9-2000

2 MUHAMMAD JAMIN L COMPOUND Nanga Pinoh, 12-08-1993

3 EVA ERNITIA P ROUNDE NASIONAL Nanga Pinoh, 10-8-2000

Ketua Pengcab PERPANI

Kabupaten Melawi

WIDYA RIMA, S.Sos.,M.Sos

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TES TAHAP I PERSIAPAN PRAPON JAKARTA 2019

1. NAMA : MUHAMMAD JAMIN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : NANGA PINOH, 12-08-1993

3. ASAL PENGCAB : KABUPATEN MELAWI

4. ALAT YANG DI PAKAI : COMPOUND

5. ALAMAT : DUSUN RONDAH PERMAI, RT.012/RW.002

DESA SIDOMULYO, KEC. NANGA PINOH

KABUPATEN MELAWI, KALIMANTAN BARAT

6. NOMOR HP : 0896 6773 4388

7. KEJUARAN YANG DIIKUTI : 1. KEJURDA TAHUN 2017

2. PORPROV TAHUN 2018

3. KEJURNAS TAHUN 2018

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TES TAHAP I PERSIAPAN PRAPON JAKARTA 2019

1. NAMA : EVA ERNITIA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : NANGA PINOH, 10-08-2000

3. ASAL PENGCAB : KABUPATEN MELAWI

4. ALAT YANG DI PAKAI : RECURVE

5. ALAMAT : DUSUN RONDAH PERMAI, RT.012/RW.002

DESA SIDOMULYO, KEC. NANGA PINOH

KABUPATEN MELAWI, KALIMANTAN BARAT

6. NOMOR HP : 0896 9981 6096

7. KEJUARAN YANG DIIKUTI : PORPROV TAHUN 2018

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN PANAHAN INDONESIA
( PENGCAB PERPANI )
KABUPATEN MELAWI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TES TAHAP I PERSIAPAN PRAPON JAKARTA 2019

1. NAMA : SYAHRUL FEBRIANSYAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : WAJOK HILIR, 13-09-2000

3. ASAL PENGCAB : KABUPATEN MELAWI

4. ALAT YANG DI PAKAI : NASIONAL

5. ALAMAT : JL. RAYA, RT.003/ RW.001

DESA WAJOK HILIR, KEC. SIANTAN

KABUPATEN PONTIANAK, KALIMANTAN BARAT

6. NOMOR HP : 0858 4529 2083

7. KEJUARAN YANG DIIKUTI : 1. KEJURDA TAHUN 2017

2. PORPROV TAHUN 2018

Sekretariat : Komplek BTN Mala Indah, Ds. Sidomulyo, Kec. Nanga Pinoh,
Kab. Melawi, Kalbar. CP. 0857-5396-6651