PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN CIANJUR

Sekretariat : GOR GGM Panembong Cianjur Telp. 0818439378

SURAT MANDAT
No.01/SM/Perbasi-CJR/I/2017

Pengurus Cabang/Pengurus Kabupaten Perbasi Cianjur sesuai kewenangan yang ada dan
berdasarkan Anggaran Rumah Tangga KONI serta sebagai Anggota KONI Kabupaten
Cianjur, dengan ini memberikan mandat kepada :

I. Nama : Drs. Ahmad Nur Rizal Paris

Alamat : Jl. Pasir Gede Raya Cianjur
Jabatan : Ketua Umum
Komisi : Komisi A - Bidang Organisasi, Rena dan Umum

II. Nama : Drs. Agus Slamet Riadi

Alamat : Jl. Pasir Gede Raya Cianjur
Jabatan : Sekretaris Umum
Komisi : Komisi B - Bidang Pembinaan Prestasi, Litbang, Kesehatan Olahraga
dan Renstra Pembinaan Olahraga Kabupaten Cianjur

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Cabor di dalam Musyawarah Olahraga Luar Biasa KONI Kabupaten Cianjur tahun
2017 yang di selenggarakan di Cianjur pada hari Selasa tanggal 17 Januari 2017.

Oleh karenanya nama-nama tersebut diatas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas
nama cabor termasuk mengajukan usul-usul, memilih dan dipilih serta tindakan-tindakan
sepanjang menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh peserta Musyawarah Olahraga
Kabupaten Luar Biasa KONI Kab. Cianjur 2017.

Demikian surat ini di keluarkan agar dapat di pergunakan dalam rangka memenuhi
persyaratan peserta Musyawarah Olahraga Kabupaten Luar Biasa KONI Kabupaten Cianjur
2017, dan berlaku hingga selesainya Musyawarah Olahraga Kabupaten Luar Biasa KONI
Kabupaten Cianjur 2017.

Dibuat diberlakukan di Cianjur

Pada Selasa Tanggal 17 Januari 2017

Pengcab/Pengkab : Perbasi Cianjur

Jabatan : Ketua Umum

Materai 6000

Nama : Drs. Ahmad Nur Rizal Paris