( ) ( )
Mengetahui
Dewan Pengurus Daerah
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Provinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
Provinsi :
DEWAN PENGURUS NASIONAL
NATIONAL BOARD OF MANAGEMENT
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN
NON-GOVERNMENTAL EDUCATIONAL INSTITUTIONS
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
Jl. Raya Ciomas – Babakan No. 07, Sukaharja, Kec. Ciomas Kab. Bogor Provinsi Jawa Barat. Indonesia. 16610
Website. https://lsmnoorwangsanegarawebnode.com – https://www.noorwangsanegara1sm.wordpress.com.- E-
Mail.lsm_noorwangsanegara@yahoo.com.
Akta notaris Aris Rismansyah, SH., M.Kn. N
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN SUSUNAN PENGURUS
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN NOORWANGSANEGARA
KABUPATEN / KOTA : ....................... PROPINSI : ........................
Pada Hari : Tanggal : Bulan : Tahun:
Bertempat: Jl. Rt : Rw
Desa : Kecamatan : Kab / Kota :
Propinsi :
Telah di adakan Musyawarah Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan
Noorwangsanegara Kabupaten / Kota : dihadiri dari tiap ,-
Kecamatan sebanyak : Orang, Se-kabupaten / Kota ( daftar Hadir Terlampir)
Dari hasil musyawarah tersebut telah mencapai hasil ke mufakatan untuk membentuk
Dewan Pengurus Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Kabupaten / Kota : Provinsi : Maka terpilih
Saudara : dan Saudara : Masing – masing
sebagai Ketua dan Sekretaris (Struktur Pengurus terlampir )
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk diketahui oleh Dewan Pengurus Daerah
Propinsi : Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara.
Tim Formatur Musyawarah
Dewan Pengurus Kabupaten / Kota : ...........................
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara.
Propinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
Mengetahui
Dewan Pengurus Kabupaten / Kota : ...........................
Lembaga Swadaya Masyarakat Pendidikan Noorwangsanegara
Propinsi :
Ketua Sekretaris
( ) ( )
*)Coret yang tidak perlu
DEWAN PENGURUS NASIONAL
NATIONAL BOARD OF MANAGEMENT
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT PENDIDIKAN
NON-GOVERNMENTAL EDUCATIONAL INSTITUTIONS
NOORWANGSANEGARA
Sekretariat
Jl. Raya Ciomas – Babakan No. 07, Sukaharja, Kec. Ciomas Kab. Bogor Provinsi Jawa Barat. Indonesia. 16610
Website. https://lsmnoorwangsanegarawebnode.com – https://www.noorwangsanegara1sm.wordpress.com.- E-
Mail.lsm_noorwangsanegara@yahoo.com.
Akta notaris Aris Rismansyah, SH., M.Kn. N
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
JABATAN DIORGANISASI :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
JABATAN DIORGANISASI :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
JABATAN DIORGANISASI :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
JABATAN DI ORGANISASI :
Dengan ini saya siap menjadi pengurus, menjalankan fungsi dan tugas saya sebagai pengurus, menjaga
Marwah/atau nama baik organisasi sebagaimana menjaga nama baik keluarga, mengutamakan kepentingan
masyarakat diatas segalanya, mentaati peraturan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam AD/ART organisasi.
Demikian Formulir biodata ini saya buat dan ditandatangani
Ditandatangani di : ……………………..
Tertanggal : ……………………..
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
JABATAN DI ORGANISASI :
Dengan ini saya siap menjadi pengurus, menjalankan fungsi dan tugas saya sebagai pengurus, menjaga
Marwah/atau nama baik organisasi sebagaimana menjaga nama baik keluarga, mengutamakan kepentingan
masyarakat diatas segalanya, mentaati peraturan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam AD/ART organisasi.
Demikian Formulir biodata ini saya buat dan ditandatangani
Ditandatangani di : ……………………..
Tertanggal : ……………………..
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………
*) sesuai KTP
NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
KEWARGANEGARAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT SEKRETARIAT :
TELEPON / HANDPHONE :
JABATAN DI ORGANISASI :
Dengan ini saya siap menjadi pengurus, menjalankan fungsi dan tugas saya sebagai pengurus, menjaga
Marwah/atau nama baik organisasi sebagaimana menjaga nama baik keluarga, mengutamakan kepentingan
masyarakat diatas segalanya, mentaati peraturan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam AD/ART organisasi.
Demikian Formulir biodata ini saya buat dan ditandatangani
Ditandatangani di : ……………………..
Tertanggal : ……………………..
Hormat Saya
KTP Foto
3x4
……………………………………………………