PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Nomor : Nanggerang, 13 Juni 2022

Lampapiran :
Perihal : Musyawarah Pembentukan Panitia
Pemilihan KSM Dan KPP

Kepada Yth:

………………………….

Dengan hormat,

Sehubung dengan akan dilaksanakan Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan KSM

dan KPP Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Air Limbah Domestik di Desa
Nanggerang Kecamatan Cigalontang tahun 2022, dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Juni 2022

Pukul : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gor Desa Nanggerang

Demikian Surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapakan
terimakasih.

Kepala Desa Nanggerang

AGUS SUWARLAN

Tembusan :

1. Bapak camat ( Sebagai Laporan )

2. Bapak /Ibu Kepala DPUTRPPLH
3. Arsip

BERITA ACARA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN PENGURUS

TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
(TPS – KSM) PEMILIHAN UTUSAN / CALON DAN PROSES SALING MEMILIH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Panitia Pemilihan Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ditingkat lokasi terpilih yang
diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa dan difasilitasi oleh
TFL pada hari ……… tanggal ……….. jam ……… s/d ………. Wib bertempat di ………..
yang dihadiri oleh peserta sebanyak ………… laki laki dan …….. perempuan daftar hadir
terlampir. Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepanitiaan pemilihan pengurus TPS-
KSM antara lain sebagai berikut :

No Nama Alamat Jabatan Tandatangan

Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Selanjutnya panitia akan melakukan proses kajian kepemimpinan untuk menghasilkan

kriteria seseorang pemimpin dan melakukan penyepakatan (lokakarya), mengkapanyekan
kriteria tersebut, Menyusun tatib pemilihan utusan/bakal calon dan tatib saling memilih,
serta melaksanakan proses pemilihan ustusan/bakal calon dan proses saling memilih dan
menetapkan hasil akhir dari proses pemilihan kedalam Berita Acara sesuai dengan arahan
dan bimbingan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL).

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam
penyepakatan penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.

Perwakilan masyarakat Desa ……… dari peserta rembuk :

1. ……………………………….. Tokoh Masyarakat

2. ……………………………….. Tokoh Agama laki laki
3. ……………………………….. Tokoh Agama Perempuan
4. ……………………………….. Tokoh pemuda
5. ……………………………….. Kader PKK
6. ……………………………….. Kader Posyandu
7. ……………………………….. Perwakilan Rt/Rw/Dusun

Mengetahui :
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Kepala Desa Tfl Teknik Tfl Pemberdayaan Notulen

........................
........................ ........................ ........................

........................

DAFTAR HADIR
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Provinsi : Jawabarat Desa :

Kabupaten : Tasikmalaya Lingkungan :
Kecamatan : Cigalontang RW/RT :

No Nama Alamat Jenis Kepemilikan Pekerjaan

Kelamin Tangki Septik

Rt R Lk Pr Puny Tdk
w a Punya

Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Rekapitulasi jumlah yang hadir Kepala Desa Nanggerang

LAKI-LAKI PEREMPUAN

(………………………….)

NOTULENSI

Provinsi : ………………………………………………………
Kota / Kab :……………………………………………………….
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Kecamatan :……………………………………………………….
Desa :……………………………………………………….

Hari / Tanggal :……………………………………………………….

Pukul :……………………………………………………….
Tempat :……………………………………………………….
Acara :……………………………………………………….

Pemimpin Rapat :……………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………….

Narasumber 1. …………………………………………………
Jabatan…………………………………………..

Agenda Acara 1. Pembukaan Pukul :……………………………….

Sambutan ke I. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke II. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke III. Oleh :……………………………….........Jabatan……………………

Materi oleh 1……………………………………….. jabatan

……………………………….

Ulasan Materi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Tanya jawab :
1………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Ulasan Jawaban
:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

2………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan

:……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………….

Ulasan Jawaban

:………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

……………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Kesimpulan dan kesepakatan

:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab peserta diskusi maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :

:……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Nanggerang, 14 Juni 2022

PIMPINAN REMBUK NOTULEN

(…………………………….) (…………………………….)

KEPALA DESA TENAGA FASILITATOR

LAPANGAN

(…………………………….) (…………………………….)

(…………………………….)

(…………………………….)